臌胀中医诊疗方案

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1、肝病科臌胀（肝硬化腹水）中医诊疗方案鼓胀系指肝病日久，肝脾肾功能失调，气滞、血瘀、水停于腹中所导致的以腹胀大如鼓，皮 色苍黄，脉络暴露为主要临床表现的一种病证。本病多因酒食不节、情志所伤、虫毒感染或 黄疸、积聚病后续发所致。鼓胀的病变部位在肝、脾、肾，基本病机是肝脾肾三脏功能失调， 气、血、水、瘀积腹中而致。初起损在肝脾，迁延日久，可由气及血，且瘀血亦可化水，使 水湿更盛；晚期及肾，正气亏虚，气、血、水相互交结，则神昏、痉厥、出血等变症丛生。 根据本病表现，现代医学所指的肝硬化腹水属本病范畴，包括血吸虫性、胆汁性、营养不良 性等多种原因导致的。肝硬化腹水是肝硬化失代偿期的最突出的临床表现之一。

2、正常人腹腔内有少量游离液体，当 腹腔内积聚的游离液体超过200mL时称为腹水。肝硬化腹水发病机制复杂，包括门脉高压、 血浆胶体渗透压降低、肝淋巴液形成增多、肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性增强等。腹水 的形成是多种因素综合作用的结果，是慢性肝病自然进程中的重要标志，提示肝硬化失代偿、 预后不良。初次出现的腹水经治疗较易恢复，但反复发作的顽固性腹水治疗困难。一疾病诊断：（一）中医诊断标准：参照中华中医药学会发布中医内科常见病指南（ZYYXH/133-2008）（1）主症：腹部胀满如鼓，皮肤绷紧，叩之如鼓，有移动性浊音。可伴有腹部积块，或鼻 衄齿衄，重者腹壁青筋显露，脐孔突起。常伴乏力、纳差、尿少

3、及、鼻衄、皮肤紫斑等出血 现象，可见面色萎黄、黄疸、手掌殷红、面颈胸部红丝赤缕、血痣及蟹爪纹。（3）常见体征有慢性肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、脾肿大、下肢凹陷性水肿 等。腹部移动性浊音阳性。（二）西医诊断标准（1）病史 明确的肝硬化病史及引起肝硬化的病因，常见病因有慢性乙型或丙型病毒性肝 炎、酒精性肝病与血吸虫肝病等，其他病因有酒精与非酒精性脂肪肝、下腔静脉阻塞综合征、 毒物或药物性损肝伤、胆汁淤积、代谢性以及自身免疫性疾病等（2）症状乏力、食欲不振、腹胀、腹水、大便溏薄或便秘、性功能减退、月经不调等肝 硬化失代偿期症状；少量腹水可无明显症状，或仅有餐后腹胀。中、大量腹水表现为明显腹

4、 胀，餐后尤甚，可伴尿少、双下肢水肿。（3）体征少量腹水体格检查常不能发现；中等量腹水可见全腹饱满或微隆，腹水量1 000mL时，腹部移动性浊音阳性；大量腹水可见全腹隆起或呈蛙状腹，出现液波震颤，可并 发脐疝。并可伴见慢性肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、脾肿大、下肢凹陷性水肿 等。严重患者可出现黄疸、消化道出血、意识障碍、扑翼样震颤，并发自发性细菌性腹膜炎 者可出现腹部肌紧张、压痛与反跳痛等。（4）辅助检查血常规检查可有贫血，脾功能亢进时血小板、白细胞降低明显；肝功能试 验转氨酶可升高，胆红素常升高，白蛋白、前白蛋白、白/球比例下降，凝血酶原时间延长 及其国际标准化比值（INR）增高。腹

5、水检查对初发的腹水、腹水治疗效果不佳或怀疑自发性 细菌性腹膜炎时原则上应腹腔穿刺，行腹水检查。观察腹水外观，进行腹水常规和生化检查， 包括比重、细胞分类及计数、腹水蛋白测定等，以区分腹水为漏出液、渗出液或癌性腹水。 可疑感染时，应进行腹水细菌培养及药物敏感试验；怀疑肿瘤时应行腹水肿瘤标志物和细胞 学检查。影像学检查B型超声检查或计算机断层扫描（CT）。（三）证候诊断1. 气虚血瘀证：腹大胀满，撑胀不甚，神疲乏力，少气懒言，不思饮食，头颈胸臂或有紫 斑，或红痣赤缕。次症：食后腹胀，面色晦暗，小便不利。舌脉象：舌质暗淡，脉细无力。2. 气滞湿阻证：腹胀按之不坚；胁下胀满或疼痛；纳呆食少，食后胀甚，

6、得暧气、矢气稍 减；舌苔薄白腻。次症：下肢水肿；小便短少；脉弦。诊断：具备主症2项加次症2项，或主症第1项加次症3项。3. 湿热蕴结证：腹大坚满；脘腹胀急；烦热口苦；渴不欲饮；大便秘结或溏垢；舌边尖红、苔黄腻或兼灰黑。次症：面目皮肤发黄；小便赤涩；脉弦数。诊断：具备主症2项加次症2项，或主症第1项加次症3项。4. 脾肾阳虚证：腹大胀满，形如蛙腹，朝宽暮急面色苍黄，或呈白；便溏；畏寒肢冷；舌 体胖，质紫，苔淡白。次症：脘闷纳呆；浮肿；小便不利；脉沉细无力。诊断:具备主症2项加次症2项，或主症第1项加次症3项。5. 肝肾阴虚证：腹大胀满，或见青筋暴露面色晦滞；唇紫；口干而燥；心烦失眠；舌红绛少津，

7、苔少或光剥。次症：时或鼻衄，牙龈出血；小便短少;脉弦细数。诊断：具备主症2项加次症2项，或主症第1项加次症3项。6. 肝脾血瘀证：脘腹坚满，按之不陷而硬，青筋怒张，胁腹刺痛据按，面色晦暗，头颈胸 臂等处可见红点赤缕，唇色紫褐，或见大便色黑，舌质紫暗，或见瘀斑，脉细涩。二治疗方案（一）辨证选择口服中药汤剂1. 气虚血瘀证治法:补中益气，活血祛瘀。方药：四君子汤合桃核承气汤，或补阳还五汤加减（人参、白术、茯苓、甘草、桃仁、制大黄、桂枝、芒硝等）。2. 气滞湿阻证治则：疏肝理气，行湿散满。方药：柴胡疏肝散合胃苓汤（柴胡、香附、郁金、青皮、川芎、白芍、苍术、白术、厚朴、茯苓、猪苓、陈皮等）。3. 湿热

8、蕴结证治则：清热利湿，攻下逐水。方药:中满分消丸合茵陈蒿汤（厚朴、枳实、姜黄、黄苓、黄连、干姜、半夏、知母、泽泻、 茯苓、猪苓、白术、陈皮、砂仁等）。4. 脾肾阳虚证治则：温补脾肾，行气利水。方药：附子理中丸合五苓散（制附子、干姜、人参、白术、猪苓、茯苓、泽泻、炙桂枝笥.5. 肝肾阴虚证治则：滋养肝肾，凉血化瘀。方药：一贯煎合膈下逐瘀汤（北沙参、麦冬、生地、当归、枸杞子、川芎、牡丹皮、赤芍、乌药、五灵脂、桃仁、红花、香附等）。6. 肝脾血瘀证治法：活血祛瘀，行气利水方药;调营饮加减。柴胡、赤芍、当归、川芎、玄胡、大腹皮、陈皮、莪术、桑白皮、槟榔、 茯苓皮、益母草、泽兰。（二）中药保留灌肠生大黄

9、20 g，虎杖15 g，败酱草30 g，银花15 g，大腹皮30 g，丹参2 0g，赤芍2 0go腹胀明显者加木香15g，砂仁15g；伴消化道出血者加三七粉15g,白及2 0g；伴肝 性脑病者加栀子15g,石菖蒲15g ；伴胸水者加葶苈子2 0g ；病久，形体消瘦，五心烦热, 伴齿衄、鼻衄者，加龟板2 0g,生龙骨2 0。（三）穴位贴敷疗法 黄芪、当归、生地、熟地、柴胡、桃仁、三棱等研末于肝区、脾区、 神阙穴，每日1次，15次为1疗程。（四）针灸治疗 主穴：肝俞、足三里、肾俞、水分、三阴交。配穴：心悸失眠加内关、神 门，尿少加阴陵泉、关元，纳差加胃俞。若腹部胀剧，用艾条灸腹部，以脐为中心，从左

10、至 右，从上至下，进行十字灸，可理气消胀。（五）护理与调摄1. 心理：理解和同情患者，接触紧张恐惧心理，使患者心情愉快，积极配合治疗，避免不 良情绪刺激，嘱家属要多关心病人，照顾好病人，配合医护人员的治疗和护理。2. 饮食：清淡、易消化、高蛋白、高维生素、低盐低脂饮食。有腹水的患者每天钠盐摄入 量约80-120mmol/L，应用利尿剂的患者，血钠、钾低时可适当补充含钠、钾高的食物。3. 起居：鼓胀病患者，需要卧床休息。要给患者创造安静舒适的环境，保证患者有足够的 睡眠，使患者心情愉快，避免不良情绪刺激。4. 腹水护理（1）轻度腹水患者应尽量取卧位。对腹水量大者，采取舒适体位（如平卧位）以保证呼

11、吸 功能的稳定。，减轻患者呼吸困难和心悸症状。（2）抽腹水后应缚紧腹带，避免意外情况出现。（3）定期测体重、腹围、记录出入量。（4）加强基础护理，保持环境通风、温暖、舒适，保持床单平整、干燥、清洁，注意皮肤 的清洁护理。三难点分析肝硬化患者常有黄疸，且部分患者黄疸难以消退，临床常用茵陈蒿汤，重用赤芍等活血 化瘀药物，有时不但胆红素未能消退，转氨酶反迅速上升，治疗颇为棘手。应对策略与思路：中药清利肝胆湿热药加凉血化瘀药有良好的退黄作用。吴又可“退黄 以大黄为专攻”，大黄有清热利胆通腑作用，能减少胆红素肠道再吸收，芒硝有利胆通腑退 黄作用，保持稀软大便13次/日，减少胆红素肠肝循环，有利于退黄；无

12、便秘者可用小剂 量硝黄（如各35g）。四疗效评价（）评价标准疗效标准：参照中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会制定的肝硬化中西医结合诊 疗方案（中国中西医结合杂志，2004.24 （10）： 869-871）。显效：症状完全消失，一般情况良好。肝脾肿大稳定不变，无叩痛及压痛。有腹水者腹水消失。肝功能（ALT、胆红素、A/G或蛋白电泳）恢复正常。以上3项三项指标保持稳定1/21年。好转：主要症状消失或明显好转。肝脾肿大稳定不变，无明显叩痛及压痛。有腹水者腹水减轻50%以上而未完全消失。肝功能指标下降幅度在50%以上而未完全正常。无效：未达好转指标或恶化者。注：单项肝功能指标的疗效判定，同显效、好转、无效中有关规定。其它：观察应用彩色超声或CT测定腹水变化。（二）评价方法1. 主要症状及体征的评价方法（1）通过四诊对主要症状的改善或加重程度进行评价；（2）通过体重和腹围的测量对腹水的改善或加重程度进行评价；（3）通过B超测量腹水深度对腹水的改善或加重程度进行评价；2. 主要疗效指标的评价方法（1）通过B超和./或上腹部影像学价差（CT、MRI平扫或加强）对肝脾形态学及腹水改 变情况进行疗效评价；（2）通过生化检查（肝功、凝血功能等）对肝脏功能进行疗效评价。