肺炎的抗菌药物治疗

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1、临床抗生素的合理应用肺炎的抗菌药物治疗解放军总医院刘又宁下呼吸道感染通常是指肺炎和支气管炎，与上呼吸道感染相比其病情重、危害性大，同时致病原分布与上呼吸道感染也有很大的区别， 病毒感染相对较少，基于以上特点抗菌药物在下呼吸道感染的应用就显得更加重要。一、社区获得性肺炎 （一）致病菌 社区获得性肺炎是指在医院所获得的肺炎。社区获得性肺炎最重要的致病细菌是肺炎链球菌和流感嗜血杆菌，两者合计大约占到40 %80 %。随着国家与地区的不同，这两种致病菌的分布也有差异。这两种细菌的生长条件要求苛刻，不易培养，如在采取标本前 曾应用过抗菌药物，阳性率会明显下降，我国各医院对它们的分离率都很低。并且，对于这

2、两种细菌，确切流行情况、地区差异、耐 药性等至今仍不清楚，是临床工作者和微生物工作者共同面临的问题之一。最近，耐青霉素肺炎链球菌（PRSP）的增多引起了世界范围的重视，在我国周边的国家和地区，韩国、日本、台湾、香港，耐青霉素 肺炎链球菌的流行非常严重。如韩国在1995年，对青霉素不敏感的肺炎链球菌（PRSP+PISP）就已经达到了73 %。在欧洲，南欧的一些国家，也是相对少见的。我国青霉素用量非常大，但细菌的耐药率却比较低。目前对这一现象还没有找到确切原因，据估计，这可能与我国医生习惯应用高剂 量的青霉素有关。因为青霉素低剂量应用或肌注，细菌很容易产生耐药性。国内皿&告曲DM,行情况作者IS#

3、郸李神云耍.唾I嘛）ixayetsS CN)B3.177.5301，京）13.112ii.e32256400100阿莫西林6464646400100替卡西林128-12812812802.5697.43哌拉西林32-12312312307.6992.31美洛西林020.5079.50阿莫西林J克拉能酸g/464/32灿96422.5633.2864.16替卡西林傥拉维酸32必128/264Q12S/22.5653.7643.63氨卞西林府巴坦4/2-64/321郎64215.3635.8443 .SO美洛西林尚巴坦2464/432/464417.9279.522.56头施哌能府田坦4/A64/

4、6416/1632/3256.3241.122.56派拉西林他哇巴坦8/4=128/416/464/453.7643.682.56头胞哌酮32-64646402.5697.43头泡他院41667.677.7325.6头泡地嗪64-64646402.5697.43头泡毗胯1-64166441.0338.4620.51头莅美21692.3225.13头胞西丁642894.82.5(52.56拉氧头两640.06197.4402.56伊米培能0.50.50.510000美罗培南0.50.50.510000复方磕胺甲恶哇32/60832/6032/6030.77069.23环丙沙星88841.032.

5、5656.41左旋氧氧沙星84843.5910.2646.15阿米卡星646484.622.5612.2从上表可以看出，一些晚近开始应用的复合制剂如派拉西林/他唑巴坦、头抱哌酮/舒巴坦等对产ESBL s的大肠杆菌和肺炎克雷伯杆菌 的抗菌活性（MIC）还比较满意，而应用时间较久的药物存在着不同程度的耐药情况。产ESBL细菌之所以对酶抑制剂耐药，主要有两 个原因，其原因之一可能与ESBLs产量大而酶抑制剂剂量相对不足有关，此时，如增大药量仍可能是有效的。另一个原因是酶抑制剂 也属3 -内酰胺类抗生素，有些细菌可以产生专门破坏酶抑制剂的酶，而导致酶抑制剂失效。（二）产AmpC酶细菌引起的肺炎AmpC

6、酶也叫头抱菌素酶，因其可以水解头抱菌素而得名。如果是产AmpC酶细菌引起的肺炎，治疗起来可能比产ESBLs细菌引起的肺炎 更困难。阴沟肠杆菌中产AmpC酶或ESBLs菌株的分离情况（n=106）产酶情况诱导性AmpC酶菌株数%6056.6ESBLs32.8诱导性Amp(J酶+ESRL&K7.6高产AnpC醇1716.0高产AnpC醇任SB*1413.2心酶()ESBLs()43.8合计106100上表是106株的阴沟肠杆菌分离情况。所有的革兰氏阴性杆菌，都有产AmpC酶的能力，只是量的不同，用PCI检测，结果可能都为阳性。 但临床上只把高产AmpC酶的细菌称为产AmpC酶细菌，上表中诱导性Am

7、pC酶往往是低产的。从这106株阴沟肠杆菌可以看出，单产ESBLs 的有3株，占2.8%；如果将产诱导性AmpC酶加上产ESBLs的细菌也看成单产ESBLs的细菌，产ESBLs的细菌加在一起就有11株，占10.4%； 单纯高产AmpC酶的细菌有17株，占16 %；既高产AmpC酶，又产ESBL s的细菌有14株，占到13.2 %。两种酶都不产的包括低产和不产的， 有4株。对第三代头孢菌素或氨曲南耐药的42株阴沟肠杆菌的产酶情况产酶情况菌株数%ESBLs37.1诱导性AwC牌lESBLs819.1高产AmpC醵1710.5高产 AmpC 酶+ESBLs1433.342100在上图42株细菌中，产

8、ESBLs和产ESBLs加产AmpC酶的合计11株，占26.2 %；高产AmpC酶的17株，占到40.5 %；两种酶都高产的14株， 占 33.3 %。从以上结果可以看出，第三代头抱菌素对产AmpC酶的细菌不敏感，应避免使用；第四代头抱菌素与第三代最重要的区别是它对产AmpC 酶的细菌有效，提倡使用；另外，碳青霉烯类抗生素和非8-内酰胺类抗生素均对产AmpC酶的细菌有效。16种抗生素对阴沟肠杆菌（n=106 ）的体外抗菌活性抗生素MICrC ug/ml )MIC50IjLg/ml)MIC90:氨节西林/舒巴坦2/1-256/128128/64256/12891.513.774.T2派拉西林/他

9、喽巴坦0.5/4- 256/41/4128/415.0916.0468.87头推西丁2- 25625625&93.391.894.T2头很他定0.06- 2560.512831.132.8366.04头施嚏脂0.06- 2560.2525633.026.6060.38头施曲松2560.2525&30.195.6664. 15头匏哌酮0.06- 256225&31.132.8366.04头胞哌酮/舒巴坦0.06/0.06-128/1280.56425.474.7269.81竟曲南2560.12512830.194.7265.09头酬旅0.03-1280.1256415.092.8382.08伊米

10、配能0.06-80.250.500.9499.06美洛培南2560.525&31.133.7765.09阿米卡星0.25- 256125&15.092.8382.08环丙沙星256/128128/64256/12810000源拉西林,，他哇巴坦8/4- 256/4128/4256/452.9441. 185. 88头泡西丁128- 25625625610000头，他定8- 2566425676.4717.655. 88头茁嗟胯16- 25612825688.2411.760头，曲松8- 25612825670.5923.535. 88头抱哌酮8-25612825676.4711.7611.T6

11、头抱哌酮伟予巴坦4-1286412870.5911.7617.65氨曲南4- 2563212858.8223.5317.65头抱毗腭0.125-82800100伊米配能0.06-80.250.505.889-4. 12美溶培南2560.2525629.41070. 59阿米卡星1-2561165.88094. 12环丙沙星256/128128/64256/12810000派拉西林,他哩巴坦32/4- 256/464/4256/450. 0050.000头抱西丁256- 25625625610000头抱他定64- 2566425&10000头两廛腭128- 25625625&10000头而曲松6

12、4- 25625625&10000头跑哌酮64- 25625625&10000头抱哌酮/舒巴坦32-1286412885. T114.290氨曲南64- 25612825&10000头抱毗腭16-64646485. T114.290伊米配能0. 125-0.50.250.500100美洛培南25625625692.8607. 14阿米卡星1-25625625678.57021.43环丙沙星0.25-3281685. T1014.29(三) 产ESBLs或AmpC酶细菌的判定将三组阴沟肠杆菌分别与不同抗生素进行体外抗菌活性实验，结果显示，第一组阴沟肠杆菌，对头抱哌酮耐药，对头抱他啶中度耐药， 对头抱美唑和头抱哌酮/舒巴坦均敏感；第二组阴沟肠杆菌，对头抱哌酮、头抱他啶、头抱美唑和替卡西林克拉维酸耐药，对头抱哌 酮/舒巴坦中度耐药，对头抱毗肟和美洛培南敏感；第三组阴沟肠杆菌，对头抱他啶、头抱曲松、头抱西丁、头抱哌酮舒巴坦和头抱 毗肟耐药，对伊米配能敏感。