肺孤立性结节诊断和处理的实用算法

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1、最新资料推荐肺孤立性结节诊断和处理的实用算法肺孤立性结节诊断和处理的实用算法第一部分：放射特点和影像处置方式Patel V.K, Naik.S. K,Naidich.D.P, ect.摘要：肺孤立性结节在胸部影像中常见，对临床医生诊断是一个重要 的挑战。鉴别诊断广泛，从良性肉芽肿、感染到恶性疾病，评价肺孤 立性结节的重要观点有定义、形态学特点、适宜的影像检查方法和 对恶性病变的评价。形态学上鉴别实质性、亚实质性肺孤立性结节在进行随访和选 择进一步处理是重要的。本文报道两个部分，第一部分，以认识肺孤立性结节特点、形 态学表现和各种影像检查方法；在第二部分阐述判断恶性病变的可 能性和肺孤立性结节推

2、算法。缩写：ATS:美国胸腔协会；ERS:欧洲呼吸协会；FDG:18氟脱氧葡萄 糖；GGN:磨玻璃结节；IASLC:国际肺癌研究协会；NPV:阴性预测 值；NSCLC:非小细胞肺癌；PPV:阳性预测值；SPN:肺孤立性结节; SUV：标准摄取值；肺孤立性结节定义是直径3CM的阴影，其边缘 至少2/3被肺实质围绕。意味着除外淋巴结、肺不张和阻塞性肺炎后遗症。然而，有时候单凭放射学表现，很难将肺实质内的淋巴结排除。胸片的肺孤立性结节发现率为0.09%7%。8个大样本CT筛查肺癌的回顾性研究，肺孤立性结节发现率 为8%到51%，其中恶性疾病发生率1.1%到12%。肺孤立性结节病因学是一个很大的疾病谱

3、；良性疾病如错构瘤， 到致命性疾病如原位癌（表1）。因而，及时、适宜的检查方法确定肺孤立性结节的病因是十 分重要的，因为，早期肺癌外科切除是最大的治愈手段。同样，避免了对良性肺孤立性结节进行胸部手术，避免了对 病人的损害。肺孤立性结节诊断的步骤在第二部分描述。表1：肺孤立性结节鉴别诊断感染结核瘤球形肺炎、机化性肺炎 肺脓肿真菌：曲菌病、酵母菌病、隐球菌病、组织包浆菌病、球孢子菌 病寄生虫：阿米巴病、包虫病、犬恶丝虫病 麻疹 诺卡氏菌病 非典型分 支杆菌肺病耶氏肺孢子菌肺炎脓毒性栓塞肿瘤 良性 错构瘤 软骨瘤 纤维瘤 脂肪瘤 神经瘤（神经鞘瘤、神经纤维瘤） 硬皮性血管瘤 浆细胞肉芽肿 子宫内膜异

4、位症 恶性肿瘤 肺癌 原发性肺类癌 孤立转移瘤 畸胎瘤 平滑肌瘤血 管性疾病动静脉畸形肺梗塞肺动脉瘤肺静脉曲张血肿先 天性疾病 支气管囊肿 肺隔离症 支气管闭锁伴粘液嵌塞炎症性 疾病 类风湿性关节炎 肉芽肿性血管炎（韦格纳肉芽肿） 显微 镜下多血管炎 结节病 淋巴性疾病 肺或胸膜 淋巴瘤 肺外疾病 皮下结节 乳头影 肋骨骨折 胸膜增厚、肿块或液体（假瘤，如 包裹性积液）其他 圆形肺不张 脂质性肺炎 淀粉样变性 粘液 嵌塞（粘液囊肿） 感染性肺大疱 肺瘢痕 临床评估：肺孤立性结节不能由自身的临床症状提示存在，也不像黑色 素瘤和乳腺肿块那样提示存在。尽管肺孤立性结节可能是潜在性的，但许多临床危险因

5、素如高 龄、吸烟与恶性肺孤立性结节高发生率相关，了解既往有关恶性肿 瘤病史很关键，有关于恶性肿瘤病史的，大部分肺孤立性结节被诊 断为恶性肿瘤。有意义的是，肺恶性孤立性结节可能为或多为原发性肺癌，而 不是肺外恶性病变转移。显然可排除肉瘤、黑色素瘤、睾丸癌（表2）。CT显示纵隔淋巴结肿大提示为新的原发性肺癌，而不是转移 癌。间质性肺病，如特发性肺间质纤维化、石棉肺、硬皮症相关 性肺癌发病率增加。例如，特发性肺间质纤维化肺癌发病率为9% -38%，老年男性吸烟者好发于下肺叶外围。最后，依据相应的临床背景，居住或旅行在真菌流行性地区， 提示良性感染性肺孤立性结节。例如，在美国西南和墨西哥流行球孢子菌病

6、，CT显示常为肺 孤立性结节；隐球菌感染和组织胞浆菌病也可表现有肺孤立性结节。表2：肺外恶性肿瘤和单发与多发对转移肺孤立性结节比值 肺外恶 性病变单发与多发恶性结节转移瘤比值头颈部肿瘤25:3膀胱、乳腺、宫颈、胆管、食管、卵巢 26:8前列腺或胃癌唾液腺、肾 上腺、 结肠、 腮腺、 肾、 甲状腺、 胸腺或子宫癌 13:16黑色素瘤、肉瘤、生殖细胞瘤9:23放射学特点：CT扫描肺孤立性结节典型CT形态学特点有助于鉴别诊断 良、恶性肺孤立性结节，建议CT薄层扫描，以连续扫描以10mm 为宜，应有肺窗及纵隔窗，前者显示结节边缘，后者显示结节的 实质性成分。应用低剂量（mAsV80）扫描。生长速度：恶

7、性实性肺孤立性结节容积倍增时间为20400天，大部分容 积倍增时间V100天。倍增时间400天，为生长缓慢，常为良性肺孤立性结节；容积倍增时间V20天提示生长非常快速，常为感染过程。认识到球体的容积为4r3/3非常重要，因为结节直径只有 26%其容积增加一倍。换句话说，4mm结节容积倍增，其直径只增加至5mm,这种 变化常太小以致CT扫描不能诊断。评价肺孤立性结节生长速度胸部CT三维容积测量比测量直径 更准确，尤其V1CM的结节。然而必须指出，即使是最精准方法追踪结节生长速度也是显然 有争议的。尽管提倡多种容积分析方法，但一般只适用于8-10mm实质 性病变，对于较小病变的资料极少获得。对于磨

8、玻璃影和亚实质性结节生长速度评价尚不明确。这些病变应追踪评价肿块的容积和密度。时至今日，追踪病变最好方法仍没有取得共识。总之，一个实质性孤立结节的容积2年内稳定（倍增实时间 大于730天）应考虑为良性；这个规律有对于生长缓慢的肺腺癌 例外，特别是纯磨玻璃结节，这将分别讨论。图3：肺孤立性结节边缘光滑。边缘光滑的肺孤立性结节提示良性病变，不过其中1/3病变 为恶性。见图1结节增大插图简述。图4：肺孤立性结节边缘分叶提示不均匀生长，可能为恶性病变，PPV 为80%，约25%良性病变，如错构瘤可有分叶边缘。见图1结节增大插图简述。图5：肺孤立性结节有棘突（放射冠征），高度提示恶性病变，PPV值 88

9、%94%。类脂性肺炎局限性肺不张、结核瘤、进行性块状纤维化可有 棘突。见图1中扩大简易描述。图6：肺孤立性结节边缘参差不齐提示沿癌肿肺泡壁生长，见于鳞状 屑状生长腺癌。见图1结节增大插图简述。图7：多角边缘肺孤立性结节，常提示良性机理，见于纤维化、局 灶性肺不张和肺泡浸润。见图1中扩大简易描述。图8：肺孤立性结节周围有晕征和磨玻璃影，见于曲霉菌病、卡波 氏肉瘤、肉芽肿性血管韦格纳肉芽肿、转移性血管肉瘤，腺癌鳞 屑样生长产生晕征。见图1结节增大插图简述。表3：肺孤立性结节边缘特点 边缘 病因光滑提示良性病变，然而，恶性病变达1/3分叶不均衡生长，如错构瘤可能有分叶，恶性病变PPV为80%， 良性

10、病变达25%棘突棘突边缘（放射冠征）高度怀疑恶性病变，PPV为 88%94%。少数良性病变例外，如脂质性肺炎，局灶性肺不张、结核瘤、 进行性块状纤维化锯齿提示沿肺泡壁生长方式，鳞屑样腺癌。毛刺或多角 纤维化、肺泡侵润、肺泡塌陷。晕征肺孤立性结节被磨玻璃样晕环环绕，CT晕征。因肿瘤细胞呈鳞屑样生长，如曲霉菌病、卡波氏肉瘤、肉芽 肿性多血管炎、 转移性血管瘤、原位腺癌（既往称支气管肺泡癌） 可产生晕征。切迹肺孤立性结节边缘切迹或陷凹表现可见于一些肿瘤性肺孤立性结节。 切迹常见于明显侵袭的腺癌，预后不良。PPV：阳性预测值；见表2中简述。图1：肺孤立性结节，4mm小结节体积倍增经过一段时间，其直径

11、仅增加15mm，CT扫描不能确切识别。但是，较大肿块的增大其直径CT扫描能很满意地观察到。大小：肺孤立性结节直径增加与恶性病变的可能性见图2。3CM病变可能为恶性；然而，较小结节也不能完全除外恶性 肿瘤。图2：肺孤立性结节恶性与大小相关。见图1结节增大插图简述。部位：观察到肺上叶孤立性结节大部分为恶性，这可能因为吸烟，肺 上叶吸入的致癌物浓度较高。边缘/边界/界面特点：Furuya等将肺孤立性结节边缘分成七类：光滑、分叶、棘突、参差不齐、毛刺、多角，和晕征、切 迹或凹陷。边缘类型和可能病因见表3和图3-8。钙化和密度减低：肺孤立性结节内特异性钙化征（弥漫性、中心性（牛眼征）、 分层状、同心圆状

12、、爆米花样）可提示为良性病变（图9-12）。然而，恶性病变没有钙化征被认为具有特异性（表4）。胸片识别肺孤立性结节中钙化征不大敏感，敏感性为50%，特 异性87%。因而，推荐13mm层厚非增强的CT扫描评价肺孤立性结节和 其内钙化。结节密度值大于200Hu提示结节中存在钙化。表4：肺孤立性结节钙化钙化类型病因分层和中心性常为良性密集中心核常为良性 弥漫和实性常为良性 爆米花错构瘤点状恶性病变：瘢痕癌、典型和非典型类癌、大细胞神经内分泌癌、转移性 结肠癌、卵巢癌、 乳腺癌、甲状腺癌、 骨肿瘤 偏心性 因恶性结节坏死或被临近肉芽肿包裹见表2简述。图9：肺窗和纵隔窗显示肺孤立性结节弥漫性钙化常提示良

13、性病变。见图1结节增大插图简述。图10：肺孤立性结节中央性钙化常提示良性病变。应该指出，真正中央性钙化结节并不常见。见图1结节增大插图简述。图11层状钙化结节常提示良性病变。见图1结节增大插图简述。图12：肺孤立性结节爆米花钙化；常提示良性病变，如错构瘤。见图1结节增大插图简述。脂肪：肺孤立性结节密度值在-400-120Hu显示为脂肪，在错构瘤中 达 60% （图 13）。罕见脂肪密度疾病有脂质性肺炎和脂肪肉瘤肺转移（几乎总为 实质性病灶），和肾细胞癌。图13：肺孤立性结节的有密度值-40-120Hu之间提示位脂肪，错构瘤 中脂肪占60%以上，见图3插图简述。空洞：空洞可见于坏死性恶性肿瘤，如

14、鳞状细胞癌，也可见于良性 肺孤立性结节，如脓肿，感染性肉芽肿、血管炎、早期朗格汉斯 组织细胞增生症和肺梗塞。空洞壁V5mm提示良性疾病；空洞壁不规则和厚15mm见于 恶性病变（图14）。孤立性结节中小透亮区见于原位腺癌或鳞屑性腺癌（既往称为 支气管肺泡癌）（图15、16）。这种影像被称为空泡状透光区也见于肺淋巴瘤、结节病、球形 肺炎、机化性肺炎，有时因粘液填塞病变而呈现为肺孤立性结节空 洞。图14：空洞见于恶性坏死性肺孤立性结节，如鳞状细胞癌也可见于良 性肺孤立性结节如脓肿、感染性肉芽肿、血管炎、淋巴性间质性 肺炎、早期朗格汉斯细胞组织增生症、肺梗塞。见图1结节增大插图简述。图15：肺泡征的肺

15、孤立性结节见于原位腺癌（以前称为肺泡癌），肺 淋巴瘤、结节病、球形肺炎、机化性肺炎中看见。见图1结节增大插图简述。图16 :A、鳞屑样和腺泡成分的鳞屑样腺癌。B、鳞屑样腺癌，大部分鳞屑样腺癌影像有腺泡侵润性的小癌 灶。C、侵袭性腺泡性腺癌呈间质增生反应。磨玻璃结节：肺结节为在CT表现为既非实质性，或非亚实质性的。实质性结节完全掩盖肺实质。亚实质性结节包含纯磨玻璃结节（图17 ）和部分实质性磨玻 璃结节（图18）,磨玻璃结节为局限性的肺密度增加结节可见到正 常的肺结构气道、血管、和小叶间隔。磨玻璃结节是多发的，其与实质性磨玻璃结节是不同的，这不 在本文讨论的范围。表5：国际肺癌研究协会、欧洲呼吸

16、协会、美国胸科协会腺癌亚型 CT表现主要组织亚型CT 表现非粘液性大多是纯磨玻璃结节和部分实性的结节实质性成分V 5mm原位癌 微 侵袭性腺癌 鳞屑样（非粘液性）大多是实性5mm部分实性结节或实性结节， 磨玻璃结节少见乳头状 实性结节腺泡状实性结节微乳头状不详实性实性结节侵袭性粘液腺癌实变、支气管气像；磨玻璃结节少见 图17：肺孤立性结节内的磨玻璃影。磨玻璃影为肺密度增高的局灶结节中可见到正常肺实质性结构 如气道、血管、和小叶间隔。见图1结节增大插图简述。图18：部分实质性肺孤立性结节。见图1结节增大插图简述。近来，国际肺癌研究协会、欧洲呼吸协会、美国胸科协会 定义的亚实质性结节的组织学表现常

17、为腺癌范围，包括非典型腺样 增生、原位腺癌、微浸润性腺癌和鳞屑性腺癌（图16AC,17）。国际肺癌研究协会、欧洲呼吸协会、美国胸科协会的新肺腺 癌CT分型见表5。CT显示较多实质性成分的磨玻璃结节与较强侵袭性病理学表 现相关。尽管有此相关性，但单凭放射学表现区分亚实质性结节的良恶 性仍存在困难，因其生长缓慢及代谢活性低。临床上，即便是肺孤立性结节2年以上未增长或FDG-PET未 显示活动性，其转变为恶性病变仍然可能性大。在一个CT筛查肺癌研究中，腺癌的容积倍增时间（非典型腺 癌增生988470天、支气管肺泡癌567168天）比鳞状细胞癌 （12268天）更长。Tsuneuka等在FDG-PET

18、影像发现，原位腺癌、微浸润性腺癌 和鳞屑腺癌（国际肺癌研究协会、欧洲呼吸协会、美国胸腔协会的 新分类），假阴性率分别为100%、80%、47%。侵袭性明显的腺癌，真阳性率为81.8%。Yap等也报道了类似的结果。因而，亚实质性结节常为恶性，倍增时间2年，或PET扫 描结果为阴性。现在，对磨玻璃结节的处理是有争议的。基于现在的文献和考虑的上述问题，本文在诊断步骤中提供一 个可选择的方法诊断亚实质性结节。如按照Fleischer标准，这种方法对于低风险或高风险人群 没有区别，因为腺癌常罹患于年青人和不吸烟人群。影像学特点：PET-CT影像PET与CT的联合影像学是一个相对新的多种 联合技术，两种方

19、式有同步和互补作用。CT影像阐述解剖细节，不能提供功能的信息，而FDG-PET影 像显示肿瘤的变化和代谢功能。PET-CT与CT比较，肺孤立性结节的影像学特异性表现有助于 鉴别良、恶性病变。恶性细胞代谢活跃比其他组织摄入葡萄糖多。此机理是PET的影像学基础。注射同源性氟脱氧葡萄糖被正电子发射同位素氟激发后产生氟 脱氧葡萄糖（FDG）。CT仅显示肺孤立性结节解剖形态，FDG-PET本质上揭示其病 理生理。结节的代谢活性由标准摄取量（SUV）量化，高SUV显示因 为代谢活性高，摄取较多FDG，提示为恶性病变（图19）。图19：PET-CT扫描显示摄取了 FDG的肺孤立性结节。恶性细胞代谢活性高比其

20、他组织摄入的葡萄糖多。见图1中扩大简易描述。增长率：目前，在CT上，结节的CT三维容积测量可精确的评价直 径8mm肺孤立性结节的增长情况，此法适宜于分析肿瘤活动变化， 肿瘤活动性也可通过PET摄取量来评价，不过PET-CT受到当时时 间的限制。仅有几个研究应用PET-CT评价肿瘤放疗的疗效，尚无资料支 持以系列PET扫描来评价结节大小。大小：PET扫描仅被推荐用于直径810mm结节，因为更小结节的 敏感性低，V1cm结节和磨玻璃结节有假阴性率高。SUV特征：结节代谢活性可用SUV量化，SUV高提示恶性疾病。因肿瘤代谢活性高增加了 FDG摄入。SUV扫描中位值的临界值2.5有很好的敏感性和特异性

21、。PET扫描PET-CT扫描研究评价了许多不同的方法。一种方法是检测SUV水平，另一种方法是用视觉分析进行肿瘤 恶性分级。这应由核医学医生应用评级系统对胸部SUV和正常FDG摄入 进行比较。这两种方法都可以接受，但对于大部分病例，测量SUV值不能提高确诊，未能超过简单视觉分析。对于困难病例的结节，延时观察其代谢状态有助于鉴别诊断。资料提示两个时间点FDG-PET扫描可提高评价肺结节诊断的 敏感性和特异性，尤其是小到中等大结节，2小时后结节仍保持着 高比值活性。然而，目前这还不被推荐应用，因为资料缺乏，不同的研究 意见不一。值得注意的是，个体差异、摄入FDG的时间、血清葡萄糖 水平、部分容积效应

22、可明显影响SUV水平，鉴于这些情况，PET-CT 可能为假阳性和阴性，诊断需要综合考虑。影像学方法的诊断准确性胸片：胸片不推荐用于肺癌筛查， 因诊断肺孤立性结节的敏感性很 低，即使是经验丰富放射学家，以胸片诊断也有大量肺孤立性结节 被漏诊，尤其是被骨遮盖的上肺野和肺周围部分。胸片显示肺孤立性结节形态学特征的分辨率差，如果胸片可见 看到肺孤立性结节；如果胸片不能确定2年以上的结节的稳定性， 结节通过薄层CT扫描可以更好显示其形态。CT扫描：诊断肺孤立性结节，CT比胸片敏感，因前者消除了肺组织 结构重叠。在本文前提到一旦在CT上见到肺孤立性结节可作为线索来判 断其性质，即根据形态学表现研究为良性及

23、恶性。早期，热衷于CT动态增强扫描影像，随着PET扫描出现， 它成为次要的诊断方法。在CT扫描评价可能为恶性疾病的病例中，实质性肺孤立性 结节（临床分期T1N0M0或I期肺癌）仍有5%21%病例外科手术 标本发现淋巴结受累，肺门及纵隔受累的淋巴结这提示肺孤立性结 节良恶性的一个重要线索；但在CT上常被漏掉。实际上，荟萃分析，CT影像对肺癌有纵隔病变病人进行分期 的准确性，敏感性仅51%64%，特异性为74%86%。特别是多个专门观察T1期肺癌的研究发现有敏感性低， 27%41%。胸部CT影像并不能判断肺恶性孤立性结节远处转移可能性， 这尽管很少见，但仍不应被忽视。有些中心的研究，应用CT对比增

24、强。结节显示不增强则提示良性疾病。然而，正如本文下一部分将提到，PET-CT扫描可阐明结节的 解剖和功能，已取代了用对比增强CT扫描来确定良恶性。应该指出，2010年11月全国肺癌筛选试验报道，仅20%少 数死于肺癌以低剂量螺旋CT扫描与胸片的筛选进行了比较，因而， 很有可能将来有更多的肺孤立性结节被诊断出，对其诊断处理重要 的是不断增强对临床和放射学的指导。FDG-PET/PET-CT扫描FDG-PET扫描鉴别V 1cm的良、恶性结节的确诊率高。12个研究的624例荟萃分析显示敏感性为96%,特异性为 79%, 确诊率为91%。Could等评价了 13个研究，结节810mm的450例敏感性

25、为94.2%, 特异性为83.3%。又一 17个研究的综述， 对于810mm结节的敏感性为 80100%,特异性为40100%,总敏感性和特异性分别为87%和 83%。随后，在344例的前瞻性研究中，发现PET和CT影像诊断 恶性结节的敏感性近似(91.7%VS 95.6%,特异性，PET优于CT (82.7%VS 40.6%)。此研究显示，PET扫描的可信度优于CT,此研究的结节平均 大小为16mm。回顾性观察100例，其中40例为恶性肺孤立性结节，CT、 PET、PET-CT扫描的敏感性分别为82%、88%、82%；特异性分别 为 66%、 71%、 77%。PET-CT影像比单用CT和单

26、用PET扫描有显著好的特异性， 其阳性预期值(PPV)为72%,阴性预期值(NPV)为90%。PET-CT影像高的特异性归因于PET扫描避免了摄取假阳性， CT扫描病理基础的形态学显示良性钙化。回顾性分析119例，其中79例为恶性肺孤立性结节，PET-CT 扫描的敏感性、特异性、确诊率分别为96%、88%、93%,其确 诊率高于CT增强扫描。PET-CT扫描的NPV为92%,以致作者结论PET-CT扫描阴 性，肺孤立性结节可以安全的长时间随访。其他的几个观察PET-CT扫描也显示了相似高敏感性和确诊率。值得注意，这些研究发现SUV视觉分析比半定量分析有更好 确诊率，换句话说，PET摄取扫描考虑

27、为恶性病变的敏感性好于特 定SUV临界值外。除了 FDG-PET可准确的诊断肺孤立性结节，还可提供纵隔淋 巴结转移的线索。44个研究肺癌2865例的荟萃分析，PET扫描诊断纵隔转移 的敏感性和特异性分别为74%和85%，比CT扫描的准确性高。184例回顾性分析了临床分期为T1非小细胞癌，23例（12%） 病理分期为N2，PET-CT扫描诊断肺癌N2敏感性为48%、特异性 为95%、准确性89%。另外临床分期为T1期非小细胞癌150例的前瞻性研究， PET-CT扫描诊断纵隔淋巴结累及的敏感性、特异性、PPV、NPV、 准确性分别为47%、100%、100%、87%、88%，敏感性低归因于不 能早

28、期识别转移或显微镜下转移。尽管需要更多研究来评价PET-CT扫描对T1期非小细胞癌的 作用。但是，对于恶性肺孤立性结节，特异性和准确性高的有助于评价肺孤立性结节。纵隔病变未有摄入FDG并不能除外恶性的可能，若发现有摄 取应作为恶性病变的线索。了解PET扫描缺点是重要的。诊断直径V810mm的肺孤立性结节敏感性低，这可能因为肿 瘤的代谢活跃细胞太小以致PET扫描不能识别，所以应避免应用于 这样的结节；如前所述，代谢活性低的肿瘤（如原位癌、类癌）可 以产生假阴性。在筛查时，发现的肺孤立性结节的恶性疾病的高危人群，有 许多假阴性结果。尽管V 1cm肺孤立性结节和磨玻璃结节有一定比例假阴性，但 是FD

29、G-PET扫描仍是最适宜评价及预测恶性疾病的方法，高度预示 肺癌可能的肺孤立性结节病人，如果FDG-PET扫描阴性应行外科活 检。有意义的是，即使外科根治性手术延迟238天，恶性肺孤立 性结节且FDG-PET扫描假阴性病人预后较好。因而，FDG-PET扫描阴性病人，行系列影像复查随访至少2 年，甚至诊断的良性结节。不仅肺孤立性结节，而且是纵隔病变，也有假阳性结果；感 染和炎症病变，如结核瘤、地区流行性真菌病、结节病等假阳性。组织活性标本仍是确诊肺孤立性结节的金标准。PET扫描的优缺点见表6。Chun等研究发现亚实质性结节，FDG-PET扫描的SUV炎性 结节较恶性结节高。Tsushima等发现

30、FDG-PET扫描SUV大于1.5提示亚实质性 结节为良性疾病。以上征象提示，FDG-PET扫描不大适宜用于肺孤立性亚实质性 结节的良恶性鉴别。另外，亚实质性结节的结节发现率和远处转移发生率低，降 低了 FDG-PET扫描的敏感性。表6：FDG-PET优缺点 优点缺点准确的非侵袭性检查V 8mm病变全身影像诊断敏感性低肺外肿瘤炎症呈假阳性已知肺癌分期能力代谢率低肿瘤呈假阴性MRI：动态MRI检查鉴别肺孤立性结节良恶性有了新的文献报道。动态MRI可发现肺孤立性结节的微血管的数量和形态学表现。与动态CT的观察相同。肺孤立性结节的202例研究，用T1WT-SE扫描，以110%最 大强化率作为临界值，

31、静脉注射Gd-PTDG前或注射后8分钟获得 动态MRI影像，恶性病变的PPV为92%，敏感性63%、特异性 74%，以13.5%/min爬升时间作为临界值，恶性病变敏感性、特异 性、PPV、NPV 值分别为 94%、96%、99%、74%。近来的175例病202个肺孤立性结节的前瞻性研究，比较了 动态MRI、动态CT影像、PET-CT扫描在鉴别诊断肺孤立性结节 的良恶性的作用。动态MRI强化率的爬升时间临界值为0.04/s，其敏感性、特 异性、PPV、NPV 和准确性分别为 96.3%、82.1%、95.7%、84.2%、 93.6%。这结果优于PET-CT扫描和动态CT，也开创诊断肺孤立性结节 的一个新影像学的研究方法。结论：肺孤立性结节形态学特点有助于鉴别良恶性病变。这些表现有容积倍增时间、大小、边界、钙化和其特征、脂 肪、空洞的壁厚、磨玻璃结节，为多发进一步分为纯磨玻璃结节 和部分实质性磨玻璃结节。薄层CT扫描准确的描述这些形态学特点。联合FDG-PET扫描显示了结节代谢活性，提供了有价值的病理 生理信息。(CHEST，2019;143(3);825-839 李宝学 译 张和武 核）