肺动脉导管监测地全参数及意义

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1、肺动脉导管监测的参数及意义北京大学人民医院(100044)杨拔贤肺动脉导管(PAC)已广泛应用于循环监测，从PAC所得到的参数在评价血流动力学变化 方面比一般临床评价更为精确，其临床应用明显改变了治疗效果。但近年来对PAC临床应用 的价值发生质疑。有研究提示，在ICU以PAC指导下治疗与传统治疗方法比较，并没用明显 改善病人的预后Richard(2003)，Sandham(2003)。有关PAC应用的研究认为，由于病情的 严重程度不同，对监测参数的认识不同，治疗目标也有差异，因而对其临床价值的评价是不 同的。有研究表明，临床医师对PAC信息的正确解释十分重要，不同医师对相同资料可能会 得出不同

2、的结果。Squara等(2002)在一次实际病例讨论中发现，在场医师中只有38%提出 的治疗措施是与专家的意见相同，而35%的处理可能对病人有害；再增加超声检查的资料， 他们也不能作出正确的解释。因此认为，医师对监测信息的解读能力是导致临床处理失误的 主要原因，而不是那项检查技术的问题。因此，正确的解读由PAC所得来的资料对于临床医 师来说是十分重要的。A.由PAC所测到的参数主要有三部分：血管内压力，心排出量和混合静脉血氧饱和度。 根据所测得的参数，又可计算出全套的血流动力学参数。1. 中心静脉压(CVP):指位于胸腔内的上、下腔静脉或平均右心房的压力CVP主要反 映右心功能与静脉回心血量之

3、间的平衡关系。因此，监测CVP对于了解右心功能与静脉回心 血量之间的关系具有重要临床意义。CVP的正常值为2-6mmHg。一般认为，CVP小于2mmHg 表示右心充盈不佳或血容量不足，高于6mmHg时，表示右心功能不全或输液量超负荷。但应 该强调，CVP不应单纯看其单次测定值的高低，更不应强求以输液来维持所谓正常值，这 样往往回导致输液超负荷。在重症病人中，连续观察CVP的动态改变，比单次测定CVP更具 有临床指导意义。结合每搏指数(SI)来判断更为可靠，如果SI低，CVP6mmHg可能反映右心衰竭。CVP仅反映右心室的功能情况，因为三 尖瓣对中心静脉血流具有阻碍作用，肺循环阻力的改变也使来自

4、左心的压力发生衰减。因而， CVP不能表示左心室的功能情况。当左心室功能受损害时，肺毛细血管楔压已经升高，但CVP 仍可正常或偏低。影响CVP的因素：心肌收缩力；血容量；静脉血管张力包括神经体 液因素和药物引起；胸腔内压力改变，如正压通气、血气胸、腹账等；肺部疾病引起的 肺循环阻力增加，如肺动脉高压、肺栓塞等；心脏周围的压力改变，如心包疾病、腔静脉 流入受阻；其它因素，包括导管位置改变或堵塞等。2. 肺动脉压(PAP):肺动脉压分为收缩压(PAPs)、舒张压(PAPs)和平均压(PAPm)。PAPs 反映了右心收缩时产生的压力，取决于右心室每搏输出量、射血速度和肺小动脉的弹性PAPd 取决于收

5、缩压的高低、右室舒张期的长短及肺动脉的阻力。成人肺动脉压正常值：PAPs为 1528(平均 25)mmHg, PAPd 为 815(平均 10)mmHg, PAPm 为 1020(平均 12)mmHg。胸腔 内压力受呼吸周期的影响，这在正常人中并不重要。但在缺氧、支气管痉挛、机械通气等时， 这种影响则可变得更明显。因此，应该在呼气末测定压力，这时的胸内压接近大气压。但在 应用PEEP时，也没有必要一定要使胸内压等于大气压。在主动呼气的病例中，由于呼吸肌 的收缩使胸内压升高。因此，测定压力应在呼气相开始时。PAP降低常见于低血容量。PAP 升高多见于COPD、原发性肺动脉高压、心肺复苏后、心内分

6、流等。缺氧、高碳酸血症、ARDS、 肺栓塞也可引起肺血管阻力增加而导致PAP升高。左心功能衰竭、输液超负荷时，可引起 PAP升高，但肺血管阻力并不升高。在没有肺血管病变时，PAPd比肺动脉嵌压(PAOP)仅高 1-3mmHg,故可作为PCWP的参考值。当肺栓塞、肺纤维化以及因其它原因引起的肺血管阻力 增加时，PAP升高而PAOP可正常或偏低。左心功能衰竭时，PAP升高，PAOP也升高。以此 可鉴别肺动脉高压是心源性还是肺源性。3. 肺动脉嵌压(PAOP):是指球囊阻断较大肺动脉分支的血管床而测得的。由于左心房 和肺循环之间不存在瓣膜，PAOP即为从左心房逆流经肺静脉和肺毛细血管所传递的压力，

7、因此与较大的肺静脉内压力基本相同。当左心室和二尖瓣功能正常时，PAOP比左房压仅高 1-2mmHg，因此PAOP可用于估计肺循环状态和左心室功能，特别是对左心室的前负荷提供了 可靠的指标。PAOP正常值为5-16mmHg，均值为9mmHg。如果SI降低，PAOP12mmHg可能反映左心功能衰竭，PAOP 25mmHg反映存在急性 肺水肿。在大多数情况下，PAOP可反应左室舒张末压。但在主动脉返流、肺切除或肺栓塞 时肺血管支流血流明显减少、左室顺应性降低时，PAOP低于左室舒张末压；而在气道压增 加、肺静脉异常、心率大于130bpm、二尖瓣狭窄时，PAOP高于左室舒张末压。一般情况下， PAPd

8、与PAOP相差5mmHg以下，在肺毛细血管源性肺动脉高压时，此梯度增加。但此梯度比 较稳定，一般可根据PAPd的变化来确定PAOP。4. 心排血量和心脏指数(CO/CI)： CO是指左或右心室每分钟射入主动脉或肺动脉的血 容量。测定心排血量对于心功能的判断，计算血流动力学其它参数，如心脏指数、外周血管 总阻力等，以指导临床治疗都具有十分重要的意义。应用Swan-Ganz漂浮导管，以温度稀释 法测定CO在临床应用广泛。在正常情况下，左、右心室的输出量基本相等，但在分流量增 加时可产生较大误差。测定CO对于判断心功能、诊断心力衰竭和低心排血量综合症都具有 重要意义。根据CO和心脏前负荷可绘制心功能

9、曲线图，可用于指导临床输液及药物治疗。 但是，CO在不同个体之间的差异较大，尤其与体表面积相关密切。因此，以CO除以体表面 积得出的心脏指数(CI)，成为比较不同个体心脏排血功能的可靠参数。正常成人的CO为 5-6L/min, CI的正常值为2.5-4L/min/m2, 2.2L/min/m2反映组织氧合受到威胁，如果心率 能代偿性增快，尽管SV/SI低，CI也可能是正常的。5. 每搏量/每搏指数(SV/SI):主要反映心脏的泵功能，即心脏排血的能力。因此它们 是关键的血流动力学变量。在低血容量和心脏衰竭时，SV/SI是首先改变的变量之一，对于 临床诊断具有重要意义。每搏量的下降可以通过心率增

10、加来代偿，以维持CO的正常。因此， CO不是心脏射血功能的可靠反映。正常成人的SV为60-90ml/beat,SI为24-45ml/beat/m2。 SI24ml/beat/m2提示心脏射血功能减弱，原因包括前负荷低、心肌收缩力降低(如左心衰)、 外周阻力增加等。SV/SI降低的可能原因有：血容量不足、如出血，心室收缩力受损、如缺 血/梗塞，体循环阻力增加，心脏瓣膜功能障碍、如二尖瓣返流。SV/SI升高一般都与外周 血管阻力降低有关。6.混合静脉血氧饱和度(SVO2):全身的静脉血液首先都回流到右心并混 合，然后通过肺毛细血管氧合，再输送到全身组织。因此，可通过PAC采取肺动脉血进行间 断测定

11、，也可通过带有纤维光导敏感电极的肺动脉导管进行连续监测。svO2是反映全身氧供 一需平衡的重要参数，不仅能反映呼吸系统的氧合功能，并能反映循环功能和代谢的变化。 健康人的SvO2为70%75%，相对应的PvO2为3540mmHg。SvO20.60反映全身组织氧合 受到威胁，0.80同样提示不充分的氧利用:0.90通常是不准确的。 根据 Fick 方程式：SvO2 = SaO2 - VO2/ (COXHbX13.8)。当 CO、SaO2和 Hb 降低，或氧耗量 煦)增加时，都可使S；O2降低。如果Sa% VO2与Hb保持稳定，那么SvO2的变化将反应CO 的改变。在重症病人中，氧耗量增加和血红蛋

12、白减少是对机体氧供需平衡的威胁。这时机体首先 以增加CO来维持氧供/需平衡，主要是通过增加心率和心肌收缩力来代偿，健康人的CO 可提高3倍。其次是增加组织对氧的摄取率来代偿，结果导致SvO2的降低。如果心脏储备 功能降低，则只能通过增加氧摄取率来代偿。如果无氧代谢增加，pH降低，可使氧离解曲 线右移，氧和血红蛋白的亲和力下降，促进了氧在组织中的释放。在静息状态下，正常人的 氧摄取率约为25%，最高可达75%，对于危重病人氧摄取率接近50%时是非常危险的。如果SvO2在正常范围内，则可认为组织的灌注和氧合正常；如果SvO2低于60%应想到 存在氧供不足或氧耗增加的可能；当SvO2低于40%机体的

13、代偿已经到达临界线。如果SvO2 高于80%，可能氧供增加或氧耗减少。主要原因包括：吸入氧浓度过高或Hb过高；低温、 镇静、麻醉、肌松等情况引起氧耗降低；动静脉分流增加(如感染性休克等)，分流血未经过 组织对氧的摄取即回到右心，结果SvO2高与正常；细胞利用氧的能力受损(如组织中毒)引 起氧耗减少。如果导管已楔入到肺毛细血管，取血样时吸力又过大，将已经氧合的血误认为 混合静脉血，结果也高于正常值。7. 体循环阻力(SVR):为了维持全身组织器官的血液灌注，必须维持一定的组织灌注压， 血管内容量、心肌收缩力和外周血管阻力是决定灌注压的主要因素。SVR的正常值为900 1500 dyn.sec/c

14、m5, 1500dyn.sec/cm5提示全身血管阻力高，可能影响会影响组织器官的血液灌流量， 如高血压、低CI时代偿性增高等。8. 肺循环阻力(PVR)：为了维持肺组织的血液灌注，必须维持PVR在一较低的水平。正 常值为：150250dyn.sec/cm 5 , 250dyn.sec/cm5提示肺血管阻力高，如肺高压，原发性，继发性(慢性肺部疾病、肺 水肿、左心衰竭、ARDS)。B.对所获得的血流动力学资料进行整合分析是十分重要的。从PAC得到的参数不应该 孤立地进行解释，应结合相关参数和临床状态进行分析，以增加评估的准确性。正常值因资 料来源不同也不尽相同，以动态观念来分析血流动力学变化的

15、趋势，要比孤立的看待变量更 具有临床意义。正确区分血流动力学资料的优先次序：首先应考虑SvO2和SV/SI，如果SvO2或者 SV/SI降低，应作针对性处理；如果SvO2或者SV/SI明显低，必须进行紧急处理。如果合并 出现了以下情况，如SV/SI降低、SvO2降低、发生肺水肿等，需要立即纠正异常的CO/CI和 心脏充盈压(PAOP)。如果SvO2异常低，则需要对以下变量进行评估：SV/SI是否适当，血红 蛋白是否正常，SaO2是否在0.90以上，是否存在氧耗量增加的原因。如果以上参数有异常， 则需要进行相应的处理。2. SV/SI与心脏充盈压：PAOP、CVP、RAP都是反映心脏充盈压的参数

16、，对于评估心室 前负荷是非常有意义的。但是，心脏充盈压并不等于心脏充盈容量，压力和容量的关系与心 脏的顺应性相关。如果心脏顺应性发生改变，压力和容量的关系也将发生变化。如果心脏舒 张末期容量相对固定，心脏顺应性的降低将使充盈压升高。因此，在临床上常见到，只有维 持较高充盈压时，才能维持血流动力学稳定。在临床评估时，如果压力与容量之间仍存在差 异，仍需要结合SV/SI的改变以判断其临床意义。如果SV/SI处于正常范围，心率不快，即 使充盈压偏低，可不急于处理。如果SV/SI异常低，表示心脏功能不正常，即使PAOP和CVP 正常，也应及时处理。如果PAOP和SV/SI都异常，则需要紧急处理。SV/

17、SI是反映心脏功 能不全的有用指标，PAOP和CVP在反映心脏功能不全时不如SV/SI有帮助。如果PAOP和/ 或CVP低，同时SV/SI低，可能是低血容量；如果PAOP和/或CVP高，同时SV/SI低，可能 存在心脏功能衰竭。3. SvO2与血压：如果SvO2正常(0.60-0.75)，说明组织氧合适当。反映组织氧合时， SvO2比血压更具有特异性。因为组织灌注取决于血压和血管阻力两个因素，因此血压正常 只能说明组织具有一定的灌注压，如果能维持SvO2在正常范围，才可认为组织氧合良好。 如果BP或CO/CI稍低，而SvO2正常，可以继续观察而不急于处理；但应检查SV/SI，如果 SV/SI也

18、已降低，应及时处理。如果SvO2异常的低，说明组织氧合可能不充分，即使血压 正常也应及时处理。4. SvO2与CO/CI :根据Fick方程式，SvO2的改变可以反映CO/CI的改变。对于任何 特定病人，常常应用SvO2来判定CO/CI低到何种程度才需要处理。如果能维持SvO2在正常 范围，即使CO/CI值偏低，仍可不急于处理；但一旦SvO2低于正常值，CO/CI降低是有临 床意义的，应立即应用正性心肌力药物，以增强心肌力，增加CO/CI,保证SvO2正常。C.临床病例分析：例1.男性病人，56岁，体重65kg，清醒并合作，血红蛋白116g/L；气管内插管接呼 吸机自主呼吸，FiO20.40,

19、 CPAP 5cmH2O；BP 88/60mmHg, HR 82 次/min, CVP 7mmHg, PAOP 14mmHg, CI 2.3L/min/m2, SI 31ml/beat/w, SvO2 0.67, SpO2 0.94,尿量为 35ml/h。请提出合适的 治疗方案。22例2, 61岁女性患者，体重57kg，因充血性心力衰竭住入ICU。已经排除心肌梗塞。血 红蛋白109g/L, FiO20.40 （面罩吸氧），呼吸频率32次/min,端坐呼吸，双侧背部肺底部均 有啰音；BP 112/64mmHg, HR 110 次/min, CVP 8mmHg, PAOP 18mmHg； SvO2

20、 0.45, SpO2 0.95, CI 2.0L/min/电 SI 19ml/beat/M2； SVR 为 1560 dynes- sec/cm-5；尿量为 26ml/h。请提出 合适的治疗方案。例3, 71岁男性患者，体重81kg，因充血性心力衰竭在ICU接受治疗。神志清醒合作， 鼻导管吸氧2L/min,呼吸频率是28次/min,双侧肺后叶遍布音BP 124/72mmHg, CVP 6 mmHg, PAOP 17mmHg； CI 2.3L/min/m2, SI 30ml/beat/m2, SvO2 0.71, SpO2 0.99；血红蛋白 127g/L, 尿量28ml/h。目前的药物治疗：多巴酚丁胺3mcg/kg/min,硝酸甘油50mcg/kg/min，开搏 通12.5mg/kg/min，速尿20mg 口服，每天一次。是否需要进一步的处理？