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1、职业病危害告知书根据职业病防治法第三十四条的规定，用人单位（甲方）在与劳动者（乙方）订立 劳动合同时应告知工作过程中可能产生的职业病危害及其后果、职业病防护措施和待遇等内容:（一）所在工作岗位、可能产生的职业病危害、后果及职业病防护措施：所在部门及 岗位名称职业病危 害因素职业禁忌证可能导致的 职业病危害职业病防 护措施口电焊烟 尘1. 活动性肺结核病2. 慢性阻塞性肺病3. 慢性间质性肺病4. 伴肺功能损害的疾病尘肺口矽尘5. 活动性肺结核病6. 慢性阻塞性肺病7. 慢性间质性肺病8. 伴肺功能损害的疾病矽肺口噪声1、各种原因引起永久性感音神经性听力损失（500Hz、1000Hz和2000H
2、z中任一频率的纯音气导听阈25dBHL）2、中度以上传导性耳聋3、双耳高频（3000Hz、4000Hz、6000Hz） 平均听阈40dB4、n期和山期高血压5、器质性心脏病职业性噪声 聋口氮氧化 物1、慢性阻塞性肺病2、支气管哮喘3、支气管扩张4、慢性间质性肺病氮氧化物中 毒紫外辐 射1、活动性角膜疾病2、白内障3、面、手背和前臂等暴露部位严重的皮肤病4、白化病1、职业性电 光性皮炎2、职业性白 内障氧化 碳1、中枢神经系统器质性疾病2、心肌病氧化碳中 毒口锰及其 化合物1、中枢神经系统器质性疾病；2、已确诊并仍需要医学监护的精神障碍性疾病职业性慢性 锰中毒口臭氧/口苯系物（甲苯/二 甲苯）1
3、、血常规检出有如下异常者：白细胞计数低于 4.5X109/L;血小板计数低于8X1010/L;红细 胞计数男性低于 4X 1012/L,女性低于 3.5X 1012/L或血红蛋白定量男 性低于 120g/L,女 性低于110g/L2、造血系统疾病如各种类型的贫血、白细胞减 少症和粒细胞缺乏症、血红蛋白病、血液肿瘤 以及凝血障碍疾病等；3、脾功能亢进1、职业性慢 性中毒2、职业性苯 系物所致白 血病（二）甲方应依照职业病防治法及职业健康监护技术规范（GBZ188 ）的要求， 做好乙方上岗前、在岗期间、离岗时的职业健康检查和应急检查。一旦发生职业病，甲方必须 按照国家有关法律、法规的要求，为乙方如
4、实提供职业病诊断、鉴定所需的劳动者职业史和职 业病危害接触史、工作场所职业病危害因素检测结果等资料及相应待遇。（三）乙方应自觉遵守甲方的职业卫生管理制度和操作规程，正确使用维护职业病防护 设施和个人职业病防护用品，积极参加职业卫生知识培训，按要求参加上岗前、在岗期间和离 岗时的职业健康检查。若被检查出职业禁忌证或发现与所从事的职业相关的健康损害的，必须 服从甲方为保护乙方职业健康而调离原岗位并妥善安置的工作安排。（四）根据国家相关法律法规要求，参考乙方接触的职业病危害因素，甲方给予乙方适 当职业卫生岗位补贴。（五）当乙方工作岗位或者工作内容发生变更，从事告知书中未告知的存在职业病危害 的作业时，甲方应与其协商变更告知书相关内容，重新签订职业病危害告知书。（六）甲方未履行职业病危害告知义务，乙方有权拒绝从事存在职业病危害的作业，甲 方不得因此解除与乙方所订立的劳动合同。（七）职业病危害告知书作为甲方与乙方签订劳动合同的附件，具有同等的法律效力。甲方（签章）乙方（签字）：年 月 日年 月 日
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