分娩管理系统与促进自然分娩

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1、word十一、分娩管理评审标准评审要点机构和相关人员按照中华人民某某国母婴保健法与其实施方法以与卫生计生行政部门有关规定取得相 应资质。机构和相关人员按照中华人民某某国母 婴保健法与其实施方 法以与卫生计生行政 部门有关规定取得相 应资质。【C】1. 机构具备卫生计生行政部门核准的相 关资格。2. 助产技术人员取得母婴保健技术考 核合格证书。3. 分娩室“24小时x7天服务，每例接 产时必须由2名以上助产技术人员在 场，高危妊娠分娩时必须有产科医师和 新生儿医师在场。4. 相关助产人员知晓本岗位的履职要 求。查阅资料1. 查看医院执业许可证有相关执业X 围2. 查看医院开展的经卫生行政部门核准

2、 的产科医疗技术，服务项目清单与审批 材料3. 提供助产人员清单含人员、职称、 执业证、母婴保健技术考核合格证书访谈调查随机抽查助产人员三名护士长、组长、 低年资助产人员各一名，对本岗位履 职的知晓度，合格率100%【B】符合“C，并1. 每年对已经取得母婴保健技术考核 合格证书助产人员，进展能力与安全 评价，有记录。2. 助产人员有继续教育培训计划和执行 记录查阅资料1. 提供每年对助产人员进展能力与安全 评价的记录含培训计划、培训内容、 理论与操作考核试卷成绩单2. 提供助产人员近三年继续教育培训计 划和执行记录参加继续教育清单、学 分证书【A】符合“B，并有相应的管理组织 与主管职能部门

3、监管。查阅资料跟踪核实从相应的管理组织与主管职能部门的监 视检查记录中抽取一个事例作为案例， 追踪其检查方法、监视意见与所发现问 题的处理结果，通过对助产人员能力与 安全工作质量的评价，与时调整管理制 度与措施，监视到位率100%有分娩质量管理相关制度，明确人员职责。建立分娩风险管理和预警的制度与流程。有助产管理和分娩质 量管理相关制度和人 员职责，制订分娩管理 质量和持续改良方案【C】1. 有各项助产管理和分娩质量管理的相 关工作制度与执行记录，有专人负责2. 相关助产人员知晓本岗位的管理制度 要求。查阅资料1. 科室制定的制度与职责清单，有分娩 质量管理、助产管理相关制度明确专 人负责2.

4、 科室制定的分娩管理、质量和持续改并落实。3.根据相关法律法规、规章制度和相关 标准，结合本院实际，制订分娩质量和 持续改良方案。良方访谈调查随机抽查管理人员，医师、助产人员各 一名，对本岗位的管理制度要求的知晓 率【B】符合C，并1. 由中级职称以上医师负责产房质量管 理。2. 科室至少每季度对方案执行和制度落 实进展考核评价，有记录。3. 对考核结果进展分析，并提出改良措 施。查阅资料2.科室业务学习、培训考核记录含每 季度对方案执行和制度落实进展考核评 价的记录、对考核结果进展分析与整改 记录现场核查2.查阅对方案执行和制度落实，进展考 核评价记录中提出的两条问题，核实是 否落实持续改良

5、【A】符合B，并科室有定期检查的 结果，有持续改良的事实。查阅资料查看科室的检查记录跟踪核实从科室对分娩质量管理、助产管理各项 制度、对各项制度职责和方案执行情况 定期检查评价，整改情况的记录中，抽 取一个案例，核实是否落实整改建立分娩风险管理和 预警的制度与流程，确 保助产技术项目安全、 有效、适宜。【C】1. 建立分娩风险管理和预警的制度与流 程。2. 有分娩风险防X的相关制度与程序文 件。(1) 有产房的质量与安全管理制度。(2) 有分娩相关的各种诊疗常规。(3) 有明确的岗位职责，各级医护人员知 晓自己的岗位职责。(4) 有明确的质量安全指标。(5) 定期召开医疗安全会议，并有相应记

6、录。3. 有分娩风险防X的具体措施。(1) 产房人员熟悉产房各项安全管理制 度，并严格执行。(2) 有定期各项安全指标的院内抽查与 科内自查，并有相应记录。查阅资料2.制定的产房质量安全管理制度、分娩 诊疗常规，产房各级各类人员岗位职责、 质量安全指标5.定期进展各项安全指标的院内医疗 行政查房、保健与临床相结合查房、大 部检查抽查记录7.制定的孕产保健诊疗规X与操作规程 含新生儿复苏、心肺复苏、肩难产、产后出血、子痫、羊水栓塞处理流程与 措施访谈调查随机抽查科主任、护士长、医、助产人 员各一名，了解其对本岗位安全管理制(3)与时发现安全隐患，记录在案并制订 防X措施。4. 有新生儿复苏、心肺

7、复苏、肩难产、 产后出血、子痫、羊水栓塞处理流程与 措施。5. 助产人员熟悉本岗位的风险防X与预 警要求。度、岗位风险防X和预警要求的知晓情 况，知晓率100%【B】符合C，并1. 有记录证实相关管理职能部门执行监 管的责任。2. 有定期举行产科急救预警演练的记 录。查阅资料2.产科急救预警演练的培训计划、培训 内容、定期演练记录【A】符合B，并有相关职能部门定 期检查的结果，有持续改良的事实。跟踪核查提供案例或事实说明，通过建立分娩风 险管理和预警的制度与程序，定期进展 了预警演练、职能部门进展定期监管评 价，持续提高管理质量，确保助产技术 项目安全、有效、适宜、改良分娩室设置应布局合理，符

8、合管理规X要求。分娩室设置符合医院 感染管理方法和医 院隔离技术规X要 求，布局合理，有分娩 室的管理制度，有检查 监视部门执行记录。【C】1. 有分娩室的管理制度。2. 产房相对独立，周围清洁无污染源。3. 分娩区总面积应在100平方米以上， 应集中设在病区一端，远离污染源，应 有污染区、缓冲区、清洁区、隔离产房 与污物专用通道。4. 产房应有调温、控湿设备，温度保持 在2426C，湿度以5060%为宜，新 生儿抢救台温度在3032C。各房间应 设足够的电源接口。5. 洗手区域水龙头采用非手触式脚踏 式、肘式、感应式，室内配备动态空 气消毒装置。6. 隔离待产室和分娩室所有器械应单独 使用，

9、用后的产房、产床应彻底消毒。7. 艾滋病病毒感染孕产妇住院分娩的院 感防控符合相关要求。查阅资料1. 产房制订的各项管理制度含消毒隔 离制度现场核查2. 现场核查产房面积、环境、设施设备 是否符合要求3. 隔离待产室和分娩室的设置、院感防 控是否符合要求【B】符合C，并1. 有记录证实相关管理职能部门执行监 管的责任。2. 缓冲区：面积不小于20m2。3. 分娩间单人单间，每间面积不小于25m2，内设有独立的洗手间；假如设置查阅资料查看职能部门的履行监管检查记录现场核查1. 核实缓冲区、分娩单间、独立分娩室 的面积符合评审要求2. 核实产科手术室的设置、产房有到达为两X产床的分娩室，每X产床使

10、用面 积不少于20m2。4. 有单独的可陪产的独立分娩室。5. 产房设有独立的产科手术室，或产房 有到达手术室的快速通道手术室的快速通道，符合评审要求【A】符合B，并相关职能部门与医 院感染管理部门定期监视检查，有定期 检查的结果问题与缺陷，有持续改 良的事实。查阅资料2,查看孕产保健部履行监管、召开例会 的记录跟踪核实提供案例或事实说明，职能部门与医院 感染管理部门履行定期监视检查、评价， 持续提高管理质量有产程中所需物品、药 品、抢救包、抢救流程 图和急救设备，固定位 置，定期检查维护，与 时补充和更换。【C】1. 有产程中所需物品、药品、抢救流程 图和急救设备的管理制度。2, 配备专门抢

11、救包（如产后出血包括宫 纱、气囊填塞器具等、子痫抢救包、羊 水栓塞抢救包等）、长效宫缩剂、新生儿 复苏器材等。3, 分娩室设备、急救药品齐全，满足分 娩操作的需要，固定位置，定期检查维 护，与时补充和更换，有定期检查维护 记录。4. 相关人员熟悉本部门管理要求，熟悉 药品与急救设备位置与性能。查阅资料1, 医院制定的抢救流程图上墙和急 救设备管理制度2, 分娩室设备设施、药品清单；定期检 查维护记录3, 人员培训药品与急救设备位置与性 能、操作培训记录现场核查1, 核查分娩室物品、药品准备齐全2, 核查各类专门抢救包如产后出血包、 气囊填塞器具、子痫抢救包、羊水栓塞 抢救包等长效宫缩剂，新生儿

12、T组合 复苏器与中心静脉留置管等器材准备是 否齐全考试考核随机抽查两名医护人员考核药品、急救 设备的位置和使用，知晓率100% 访谈调查抽查两名管理人员科主任、护士长或 组长，考核本部门管理要求，知晓率 100%【B】符合C，并1, 配备专门的仪器维修人员、维护手册2. 科室有每月定期检查产程中所需物 品、药品和急救设备的记录，对问题与 缺陷有改良措施。查阅资料1, 查阅物资设备部门为产房配备专门的 仪器设备维修人员的维护记录，仪器设 备的维护手册2, 科室定期检查产程中所需物品、药品 和急救设备的记录、存在问题和改良效 果的评价记录现场核查抽取维护手册中的两条记录，核查专门 维修人员对科室仪

13、器设备是否熟悉【A】符合“B，并相关职能部门医 务科、护理部、药剂科、设备科等对 问题与缺陷改良效果有评价、有记录。查阅资料2.查看孕产保健部履行监管、召开例会 的记录跟踪核实提供案例或事实说明，主管职能部门医 务科、护理部、药剂设备科，定期履 行监管职能，对问题与缺陷改良效果有 评价，持续提高管理质量加强产程管理。分娩前应进展母婴再评估/诊断。产程中依照规X进展各项诊疗与操作并完整记录。减少 孕产妇与新生儿并发症。遇有特殊治疗与处理，应与时与本人或委托人充分沟通，并获得同意，相关内容 有记录。按照诊疗规X进展各 项诊疗与操作，减少孕 产妇与新生儿并发症。【C】1. 熟练掌握产前检查与正常分娩

14、的处理 技术。(1) 高危妊娠的筛查、诊断、处理。(2) 妊娠高血压疾病的诊断与处理。(3) 产科急危重症的早期识别。(4) 各种催、引产术的技术、方法和并发 症的处理。(5) 正确绘制产程图。(6) 难产的识别、紧急处理。(7) 产程中母婴监测技术：阴道检查、生 命体征的检查、胎心监护、羊水异常的 识别等。(8) 软产道损伤的处理技术。(9) 产科出血的预防、诊断、鉴别诊断、 正确测量与估计出血量的方法、处理。(10) 心肺复苏技术。(11) 消毒和隔离技术。(12) 健康教育和咨询指导技术。(13) 母乳喂养适宜技术。(14) 新生儿危险因素识别、紧急处理， 新生儿复苏技术包括气管插管。(

15、15) 预防艾滋病、乙肝和梅毒母婴传播 技术。2. 分娩前由具有法定资质的医师和助产 人员按照制度、程序进展母婴再评估/ 诊断，其结果应记录在病历上。3. 用产科诊疗规X、指南与临床路径规X 诊疗工作，从临床诊疗流程与病历记录 的诊疗方案中证实执行力。查阅资料1.科室培训记录岗位职责、产科诊疗 规X、指南与临床路径、母婴再评偶诊 断、产前检查与正常分娩处理技术的理 论与技能培训现场核查随机抽查在架病历5份，核实分娩前是 否由具有法定资质的医师和助产人员按 照制度、程序进展母婴再评估/诊断，临 床诊疗流程与病历记录的诊疗方案是否 符合相关规X访谈调查抽查2名医护人员考核知晓本岗位的履 职要求，知

16、晓率100%考试考核随机抽查3名医护人员，考核心肺复苏、 新生儿复苏技术包括气管插管，合 格率100%80分与格4.相关人员知晓本岗位的履职要求。【B】符合C，并1. 医务人员掌握各种难产诊疗技术。2. 有各种孕产妇急危重症、高危妊娠和 高危新生儿的诊疗规X,有急危重症的 抢救流程。3. 产房医护人员经培训考核合格，并有 记录包括新上岗人员培训和再培训。4. 有高危评分、头盆评分与宫颈评分记 录。5. 科室有月度质量监视评估的结果问 题与缺陷与整改意见。查阅资料1.科室提供的人员诊疗技术培训含新 上岗人员培训和再培训和考核记录现场核查随机抽查在架病历5份，有高危评分、 头盆评分与宫颈评分记录【

17、A】符合B，并1. 有分娩镇痛技术的应用规X与产程影 响的处理流程。2. 每年有至少2次关于产科诊疗规X的 再培训，并有书面记录。3. 相关职能部门对质量监视评估的结果 问题与缺陷与整改效果有评价。查阅资料现场核查现场核实科室教学培训记录中至少有两 次产科诊疗规X的再培训记录无医学指征禁止干预 产程进展。产程干预时 须有明确的医学指征， 有干预效果评价制度 与记录。【C】1. 有明确的产程干预医学指征、流程与 操作规程，有促进自然分娩措施。2. 产科医生应掌握产程干预的医学指 征，并应进展每年至少1次培训，有书 面的培训记录。3. 控制无指征人工破膜率在10%以下、 会阴侧切率在30%以下。4

18、. 有缩宫素的使用规X和阴道助产技术 的操作规程，如产钳助产、吸引器助产、 臀牵引等。5. 中级以上职称的产科医生应熟练掌握 产程干预指征；住院医师应根本掌握产 程干预指征。6. 开展陪伴分娩和分娩镇痛技术并有记 录。查阅资料1.医院制定的产程干预医学指征流程与 操作规程，促进自然分娩措施访谈调查抽查以为中级以上职称的产科医生和一 位住院医师，询问产程干预指征、缩宫 素使用规X、医院制定的促进自然分娩 措施【B】符合C，并1. 产科医生每年至少2次培训，有书面 的培训记录。2. 有对孕产妇进展相关宣教的相关制 度。产妇根本了解自己承受了哪些产程 干预与原因。3. 科室能开展定期评价活动，解读评

19、价 结果，有记录。(1)操作者自我检查。查阅资料4. 科室制定的过失事故防患措施发生 后有报告、检查、处理的流程和规定 与培训记录5. 科室不良事件登记本，分析总结与持 续改良记录(2) 专兼职人员质控活动。(3) 有过失事故防X措施，发生后有报 告、检查、处理的流程和规定，并有记 录。4. 科室每月组织召开质量评估会议，分 析评估上月的围产儿死亡、出生缺陷、 新生儿窒息、产后出血、剖宫产率、抗 菌药物使用、伤口愈合不良、病案质量、 急危重症抢救等事宜，并提出整改措施。5. 科室建立质量安全考评制度，并计入 个人绩效考核。6.科室每月质量分析会议记录分析评 估上月的围产儿死亡、出生缺陷、新生

20、儿窒息、产后出血、剖宫产率、抗菌药 物使用、伤口愈合不良、病案质量、急 危重症抢救的，整改措施与效果评价 记录现场核查2. 跟踪一位新入院孕产妇，现场核实产 科医生和助产人员对孕产妇的宣教是否 落实3. 查阅综合考核办每月的绩效考核记 录，核查质量安全考评制度是否与产房 医护人员个人绩效挂钩访谈调查抽查分娩后产妇2名，询问承受了那些 产程干预，是否知晓原因【A】符合B，并有月度产程干预评 估结果问题与缺陷，有持续改良的 记录。查阅资料科室质量分析会议记录跟踪核实从科室提供的月度产程干预评估结果问题与缺陷分析、评价记录中抽查2个案例，追踪是否落实持续改良选择合理分娩方式。有阴道助产与剖宫产手术前

21、评估和审批制度，规X管理急诊剖宫产手术，降低非医学 需要剖宫产率。有明确的阴道助产医 学指征，阴道助产须经 有资质的助产人员评 估并实施。【C】1. 有明确的阴道助产医学指征与技术操 作规程。2. 阴道助产须经有资质的主治医师以上 人员进展评估与实施。3. 相关人员知晓本岗位的履职要求。查阅资料医院提供的孕产保健诊疗规X含阴道 助产医学指征与技术操作规X 现场核查随机抽查在架病历2份，核实阴道助产 是否由有资质的主治医师以上人员进展 评估与实施访谈调查随机抽查3位产科医师。询问本岗位的 履职要求，知晓率100%【B】符合C，并1. 有事实与记录证实相关管理职能部门 履行监管的责任。2. 科室有

22、月度检查的结果问题与缺陷 与持续改良的事实。查阅资料跟踪核实从科室提供的月度检查阴道助产医学 指征、阴道助产需经有资质的人员评估 结果问题与缺陷、分析与评价记录 中抽取2条记录，追踪是否落实持续改良【A】符合B，并相关职能部门对质 量监视评估的结果问题与缺陷与整 改效果有评价。跟踪核实从主管职能部门医务科、护理部、保 健科/孕产保健部定期履行监管职能， 对质量监视评估的结果问题与缺陷 与整改效果进展评价的记录中抽取2条 几轮，追踪持续改良效果阴道分娩转行剖宫产 有明确的医学指征。有 明确的转行剖宫产手 术术前评估和申批制 度，有明确的剖宫产知 情告知制度。【C】1. 有人工破膜与缩宫素引产和缩

23、宫产的 管理流程，并严格执行，对阴道分娩转 剖宫产的医学指征有明确的书面规定， 实施至少1年以上。(1) 有阴道分娩转行剖宫产手术前评估 管理规定，并须经有资质的主治医师以 上人员评估审批。(2) 产房中阴道分娩中转剖宫产由中级 职称以上医师判定与处理。(3) 阴道分娩中转剖宫产率控制在10% 以内。(4) 阴道助产率控制在5%以下，会阴侧 切率应低于30%。(5) 新生儿窒息率应在10%以下。(6) 抽查病历医学指征合格率应达到 90%以上。2. 有阴道分娩转剖宫产知情告知制度， 遵照执行。3. 对相关人员每年至少进展1次再培训， 并有书面的培训记录。4. 相关人员熟知本岗位的履职要求。查阅

24、资料1. 医院制定的人工破膜、缩宫素引产和 缩宫素管理的流程2. 医院下发的阴道分娩转剖宫产医学指 征的规定含手术前评估管理规定，由 主治以上人员评估审批；产房中阴道分 娩中转剖宫产由副主任医师以上医师判 定与处理现场核查随机抽查在架病历2份，核实有阴道分 娩转行剖宫产手术前评估管理的落实情 况，是否由有资质的主治医师以上人员 评估审批；病历医学指征合格率是否达 到90%以上访谈调查抽查2位产科医生，询问：1. 阴道分娩转剖宫产的医学指征，知情 告知制度2. 本岗位的履职要求，知晓率100%【B】符合C，并1. 定期对中转剖宫产病例的手术指征与 近期并发症进展分析和总结，有记录。 抽查病历医学

25、指征合格率达到 100%。(2) 阴道分娩中转剖宫产率控制在8%以 下。(3) 会阴侧切率应低于15%。(4) 新生儿窒息率在5%以下。2. 对相关人员每年至少进展2次再培训， 并有书面的培训记录。3. 科室有月度检查的结果问题与缺陷 与持续改良的事实。查阅资料科室质量分析会议记录含定期对中转 剖宫产病历的手术指征与近期并发症， 进展分析和总结记录现场核查2.随机抽查对中转剖宫产的在架病历2 份，核实病历医学指征合格率是否达到 100%跟踪核实从科室月度检查的结果问题与缺陷 的结果中抽取2个案例，是否落实持续 改良【A】符合B，并1.有事实与记录证实相关职能部门履行查阅资料监管的责任。2.相关

26、职能部门有定期检查的结果问 题与缺陷，有持续改良的事实。2.查看孕产保健部履行监管、召开例会 的记录跟踪核实提供案例或事实说明，主管职能部门医 务科、护理部、保健利/孕产保健部定 期履行监管职能，对质量监视评估的结 果问题与缺陷与整改效果进展了评 价，持续改良效果良好用制度和流程规X管 理急诊剖宫手术，有明 确的急诊剖宫产手术 管理规X和流程，有 急诊剖宫产的管理制 度和审批流程。【C】1. 有实行急诊剖宫产分级管理制度与审 批流程，并由主治以上医师决定。2. 有急诊剖宫产绿色通道，确诊后30分 钟内到达手术室。3. 新生儿急救人员随叫随到。4. 配备超声诊断仪器与技术人员。5. 相关人员知晓

27、本岗位的履职要求。查阅资料1. 医院制定的急诊剖宫产分级管理制度 与审批流程、审批人员资质要求现场核查2. 抽查实施急诊剖宫产的病历两份，核 实分级管理制度与审批流程是否符合要 求，是否由主治以上医师决定访谈调查随机抽查2位工作人员，询问本岗位的 履职要求，知晓率100%【B】符合C，并1. 对急诊剖宫产根据危重程度进展分 级，记录在病历中。2. 在手术室有施行阴道助产的条件。查阅资料1.医院制定的急诊剖宫产危重程度分级 制度、标准现场核查1.抽查实施急诊剖宫产的CD病历2份， 核实危重程度与结果记录是否符合要求【A】符合B，并1. 至少有一名新生儿医师在分娩现场。2. 相关职能部门有定期检查

28、的结果问 题与缺陷，有持续改良的事实。查阅资料医院制定的新生儿医师进产房和手术室 制度跟踪核实从主管职能部门医务科、护理部、保 健部/孕产保健科）对急诊剖宫产质量定 期履行监管职能，对质量监视评估的结 果与整改效果进展评价的记录中抽取2 条记录，追踪持续改良效果实施剖宫产过程质量 控制指标详见本细如 此第六章第四节。【C】1. 将剖宫产过程质量指标作为规X诊疗 行为重要措施。2. 有控制剖宫产的相关保障制度与工作查阅资料1、医院制定的剖宫产过程质量指标与考核方法2、医院制定的促进自然分娩的制度与流程，相关医师知晓并遵循。3. 非医学需要剖宫产率控制在 10%以 下。4. 有术前、术中、术后护理

29、保障措施， 提供健康教育服务。工作流程含健康教育制度3、人员培训记录。4、科室定期统计分析剖宫产质量指标 的记录。5、护理人员提供剖宫产术前、术中、 术后护理保障措施6、产科健康教育资料访谈调查1、随机抽查5位剖宫产术后产妇，提 问对促进自然分娩健康教育知识的 掌握度2、随机抽查3名产科医师，提问控制 剖宫产的相关制度与工作流程，知 晓率100%现场核查非医学需要剖宫产率控制在10%以下。【B】符合C，并1. 至少每月一次对剖宫产过程质量指标 执行力进展评价。2. 对存在问题与缺陷有改良的措施。3. 近二年非医学需要剖宫产率呈逐年下 降。查阅资料1、科室质量分析会议记录每月一次 对剖宫产过程质

30、量指标执行力进展 评价2、科室持续改良记录3、近二年剖宫产率统计报表现场核查核实非医学需要剖宫产率是否呈逐年下 降趋势。【A】符合B，并1. 职能管理部门对问题与缺陷改良措施 的成效有评价。2. 用结构质量、过程质量、结果质量指 标实施剖宫产质量控制。查阅资料1、查看职能部门履行监管与质量控制 记录2、查看孕产保健部履行监管、召开例 会的记录跟踪核实从主管职能部门医务科、护理部或孕 产保健部对剖宫产结构质量、过程质 量、结果质量指标实施质量控制，定期 履行监管职能，对质量监视评估的结果 问题与缺陷与整改效果进展评价的 记录中，抽取案例1个，追踪持续改良 效果。依照诊疗规X进展各项诊疗与操作。有

31、符合医疗卫生管理 法规的各项诊疗规X 和技术操作常规，处理 能力与本院功能、任务【C】1. 有各项诊疗规X和技术操作常规。2. 具有识别严重产科并发症与合并症的 能力。3. 将“加强高危妊娠和剖宫产手术管理，查阅资料1、医院制定的孕产妇保健诊疗规X与 技术操作常规2、产科人员能力评价记录考核内容 之一为：严重产科并发症与合并症相一致。提高产科工作质量，确保母婴安全纳 入院内医疗保健质量管理工作之中，健 全产科服务管理体系。的识别3、医院制定的年度医疗保健质量管理 计划和总结含加强高危妊娠和剖 宫产手术管理，提高产科工作质量， 确保母婴安全内容【B】符合C，并定期开展产科质量 自我评估与分析，对

32、危重孕产妇紧急救 治的绿色通道和孕产妇抢救工作流程、 危重孕产妇急救应急预案的实施效果进 展分析评估。查阅资料孕产保健部、产科各科室定期开展产科 质量自我评估与分析重点对危重孕产 妇紧急救治的绿色通道和孕产妇抢救工 作流程，危重孕产妇急救应急预案的实 施效果进展分析评估。现场核实核实产科质量自我评估与分析情况的整 改落实情况。有产科危重病种官理 相关的工作制度和诊 疗流程，有相关人员的 职责。【C】1. 有产科危重病种管理的工作制度、诊 疗流程。2. 相关人员知晓相关岗位职责。查阅资料1、科室制定的产科危重病种管理的工 作制度、诊疗流程2、人员培训记录访谈调查随机抽查3名产科医师，提问岗位职责

33、。知晓率100%【B】符合C，并科室有月度检查的 结果问题与缺陷与持续改良的事实。查阅资料科室质量分析会议记录现场核实抽取产科月度检查问题2项，核实整改 落实情况。【A】符合B，并相关职能部门对质 量监视评估的结果问题与缺陷与整 改效果有评价。查阅资料1、查看职能部门的监管记录2、查看孕产保健部履行监管、召开例 会的记录跟踪核实从主管职能部门医务科、护理部、孕 产保健部对产科危重病种管理工作制 度和诊疗流程落实定期履行监管职能、 对质量监视评估的结果问题与缺陷 与整改效果进展评价的记录中，抽取案 例1个，追踪持续改良效果。分娩时有具备新生儿复苏能力的医护人员在场，有危重情况时新生儿抢救的制度和

34、流程。有分娩时具备新生复 苏能力的医护人员在 场的制度，有新生儿抢 救制度和规X的新生 儿复苏流程。【C】1. 有分娩时要求具备新生儿复苏能力的 医护人员在场的制度。2. 每次分娩，产房或手术室至少有1位 熟练掌握新生儿插管技术的医护人员在 场。查阅资料1、医院制定的新生儿科医师熟练掌 握新生儿插管技术进产房、手术 室的工作制度2、人员培训、考核记录3、医院制定的新生儿抢救制度和新生3. 有新生儿抢救制度和规X的新生儿复 苏流程。4. 对新上岗人员进展新生儿复苏的培 训，考核合格后方可上岗，并有相应的 记录。儿复苏流程。现场核实随机抽查3份进展了新生儿复苏的病 历，核查参与复苏的新生儿科医师资

35、质、 培训与考核记录，符合率100%【B】符合您，并1. 有新生儿科主治医师以上医生进入产 房协助处理高危妊娠分娩和实施新生儿 复苏的程序。2. 科室对全体助产人员每年1次的新生 儿复苏标准进展再培训与考核合格，并 有相应的记录。3. 科室有月度定期检查新生儿复苏记 录，对问题与缺陷有改良措施。查阅资料1、医院制定的新生儿科医师主治医 师以上进入产房协助处理高危妊 娠分娩和实施新生儿复苏的程序2、科室对全体助产人员每年1次的新 生儿复苏标准再培训与考核合格记 录3、科室质量分析会议记录含新生儿 复苏质量检查评价。【A】符合B，并有事实与记录证实 主管职能部门对问题与缺陷改良效果有 评价。查阅资

36、料1、查看职能部门的监管记录2、查看孕产保健部履行监管、召开例 会的记录跟踪核实从职能部门的检查记录中，抽取对科室 新生儿复苏质量检查评价所发现的问 题，追踪是否提出相应的整改措施，对 整改成效的追踪评估记录。具备对危重孕产妇与时救治的人员、设备、药品、设施和场所，有相应的技术规X和操作规程。抢救床位满足抢救需 求，设备、药品处于完 好备用状态，医护人员 能够熟练、正确使用各 种抢救设备。【C】1. 有危重症救治室，至少有一 X抢救床 位。2. 危重症救治室配置的设备、药品能满 足对危重孕产妇的救治需要。至少配备 以下设备，但不限于：监护仪、呼吸机、 输液泵和微量注射泵/床、心电图机、除 颤仪

37、、心肺复苏抢救车车上备有喉镜、 气管导管、各种管道接头、急救药品以 与其他抢救用具等等。3. 储藏的药品、一次性医用耗材的管理 和使用有规X与流程、有记录。4. 对医护人员使用各种抢救设备有培训 和考核。5. 设备处于备用状态，有维护监测记录， 并有明确标识。查阅资料时限为2个年度1、危重症抢救室与ICU床位分布一览 表2、查看配备的仪器设备清单3、科室储藏的药品、一次性医用耗材 的清单、管理规X与流程、使用与 增补记录4、人员培训、考核资料现场核查1、核查设备设施配备是否符合要求2、查查设备设施是否处于备用状态， 有无维护检测记录、是否佩戴明确 标识。【B】符合C ，并医护人员能够熟练、 正

38、确使用各种抢救设备。考试考核随机抽查2名医护人员床旁监护系统、 输液泵和微量注射泵/床、心电图机或除 颤仪等急救设备的使用，合格率100%合格分80分【A】符合B，并1. 通过信息系统与时获得医学影像的检 查结果。2. 相关职能部门对制度执行有监管，并 持续改良。现场核查现场演示信息系统能否与时获得医学影 像的检查结果跟踪核实医院提供案例说明，医院采取相关措施， 督促科室工作人员落实有关制度，危重 症救治质量得到持续改良。人员熟练掌握心肺复 苏指南的操作技能，定 期评价对紧急事件处 理的反响性。【C】1. 有定期全员心肺复苏技能考核与评价 制度与程序。2. 熟练掌握心肺复苏指南的操作技能。3.

39、 有心肺复苏技能考核与评价记录。查阅资料1、医院制定的定期全院心肺复苏技能 考核与评价的制度与程序2、医院或科室提供定期心肺复苏技能 考核成绩与评价记录。考试考核抽取医护人员3名，进展心肺复苏操作 考核。【B】符合C，并1. 定期评价对紧急事件处理的反响性。2. 有记录证明相关职能部门已履行了监 管责任。3. 对存在的问题与缺陷有记录，有改良。查阅资料1、科室定期对紧急事件处理的反响性评估、总结记录2、职能部门或孕产保健部履行监管的记录3、科室持续改良记录有危重症孕产妇救治 的工作制度、岗位职 责、技术规X和操作 规程。【C】1. 有危重症救治的各项规章制度、岗位 职责和相关技术规X、操作规程

40、。2. 对入住危重症救治室的患者实行疾病 严重程度评估。3. 有对上述制度、职责、规X与流程的 培训。工作人员知晓各项抢救流程。查阅资料1、医院制定的危重症救治的各项规章 制度、岗位职责和相关技术规X、 操作规程2、医院制定的危重症救治患者疾病严 重程度评估标准3、人员培训记录现场核查1、随机抽查工作人员管理、医、护、 助产各1名，了解其对制度职责、 诊疗规X和操作规程、抢救流程的 知晓情况，知晓率100%2、随机抽查入住危重症救治室的病历2份，核实是否进展疾病严重程度评 估。【B】符合C，并疾病严重程度评估 率达到100%。现场核查随机抽查入住危重症救治室的病历 2 份，核实进展疾病严重程度

41、评估率达到 100%。【A】符合B，并对产后大出血、羊 水栓塞、深静脉栓塞等产后危重抢救流 程定期有演练。查阅资料查看科室产后大出血、羊水栓塞、深静 脉栓塞等产后危重抢救流程的培训计 划，演变剧本与总结评价、整改的资料。有出生医学证明签发与资料存储的场所，有管理和签发流程、工作制度、填写规X并落实。有出生医学证明存 储的场所，有出生医 学证明签发的场地， 并配备必要的设备和 设施。【C】1. 有专门储存出生医学证明的场所，有出生医学证明签发的 场地。2. 配备与业务相适应的设备、设施。3. 严格履行申领告知义务和保管工作要 求。查阅资料1、医院制定的出生医学证明管理 规定2、办理出生医学证明告

42、知书3、产科病房提供应产妇与家属的办理 流程与告知书现场核查1、现场产看出生医学证明储存、 签发窗口，符合相关规定2、查看设备设施配备是否符合要求3、现场跟踪一名领证人，查看工作人 员严格履行告知的程序与内容。4、核实产房、产科病房、新生儿科是 否在醒目处悬挂办理出生医学证 明告知书5、现场核查证书与资料保管符合相关 规定。有出生医学证明管 理和签发操作流程，工 作制度并落实。管理、 签发人员分工明确。【C】1.有出生医学证明管理和签发的工 作制度。(1) 出生医学证明的管理类资料、签 发类资料进展分类、整理、组卷、归档， 编写案卷目录，妥善规X保管。(2) 利用计算机对出生医学证明进展 管理

43、，签发产生的电子文件能按国家相 关要求进展保存，出生医学证明存 根与其相关资料按首次签发、换发分类 进展归档，永久保存。(3) 出生医学证明签发机构与印章备 案表、申领计划表、入库、出库登记本、 首次签发、换发申请表、登记本、废证查阅资料1、医院制定的出生医学证明管理制 度，含管理和签发的操作流程，签发、 证章分开、档案管理、废证管理、真伪 鉴定、工作要求和责任追究制度。医院制定的出生医学证明各级 各类人员、负责科室的工作职责。出生医学证明签发机构与印章备案 表、申领计划表、登记本、废证登记本、出生医学证明授权委托书等工作登 记和工作文书，定期统计分析、上报的 统计报表。word登记本、出生医

44、学证明授权委托书 等工作登记和工作文书，定期进展统计 分析，上报统计报表。2. 有出生医学证明管理负责人、签发人员的工作职责并落实。3. 有出生医学证明管理和签发的操 作流程，严格落实签发、证章分开、档 案管理、废证管理、真伪鉴定、工作要 求和责任追究制度。【B】符合C，并定期开展出生医 学证明管理制度、签发流程、登记质 量、人员资质、印章管理等环节与流程 质量督查并有记录。查阅资料职能科室对科室定期进展督导检查的资 料。【A】符合B，并有事实与记录证实 相关职能部门对问题与缺陷改良效果有 检查、有记录、有评价、有反响。跟踪核实从职能部门的检查记录中，抽取案例1 个。追踪是否提出相应的整改措施

45、，对 整改成效进展追踪评估，科室整改落实 情况。十二、促进自然分娩评审标准评审要点有促进自然分娩、降低非医学需要剖宫产的相关制度和工作机制并落实，明确人员职责，开展定期评估， 控制剖宫产率。有促进自然分娩、降低 非医学需要剖宫产率 的相关制度和工作机 制，明确人员职责，开 展定期评估，控制剖宫 产率。【C】1. 有促进自然分娩、降低非医学需要剖 宫产率的相关制度和工作机制，人员职 责明确。2. 有促进自然分娩的具体措施，有明确 的质量管理目标，明确各相关部门质量 管理职责，并落实。3. 有质量管理考核标准，并实施考核。查阅资料1、医院制定的促进自然分娩、降低非 医学需要剖宫产率的相关制度和工

46、作机制、人员岗位职责。2、科室制定的促进自然分娩的具体措 施；质量管理目标。3、医院制定质量管理考核标准、各相 关部门质量管理职责。4、职能部门的督导检查、考核记录、 绩效考核方案与落实记录。【B】符合C，并科室每月检查，对 问题与缺陷有分析、总结、反响与改良 措施。查阅资料可是每月的自查、质量分析、持续改良 记录。按规定配备助产吐，对助产人员进展定期培训，提高助产技术服务水平。按规定配备助产士，保 障助产士队伍的稳定。 对助产人员进展定期 培训。【C】1. 按照国家相关规定配备助产士，有稳 定助产士队伍的相关政策。2. 有助产人员促进自然分娩的专题培训 计划与考核制度。查阅资料1、提供产房助

47、产人员一览表、技术档 案2、医院制定的促进自然分娩的专题培 训计划与考核资料现场核查1、核查人员配备符合要求2、核查培训设施与设备符合要求【B】符合C，并1.落实培训计划与 考核制度，助产人员承受培训率100%。 2.有与培训相适宜的技能培训设施和设 备。查阅资料1、定期的助产吐工作负荷、队伍稳定 评估的报告，有分析、总结并提出 改良措施。2、助产士培训考核资料现场核查核查助产人员培训率符合要求，达到100%。【A】符合B，并1. 有培训与考核结果的分析、总结，实 施改良措施，有成效。2. 助产人员考核合格率100%。查阅资料1、提供培训与考核结果的分析、总结， 落实整改情况的记录2、助产人员

48、理论与技能培训试卷、成 绩单。现场核查核查助产人员考核合格率100%。开展促进自然分娩知识技能培训与健康教育，将促进自然分娩纳入孕妇学校常规教学内容。开展促进自然分娩知 识技能培训与健康教 育，为孕产妇提供自然 分娩、母乳喂养与婴儿 护理有关知识的教育 与培训。将促进自然分 娩纳入孕妇学校常规 教学内容。【C】1. 有促进自然分娩宣教的师资与教材， 对医务人员进展促进自然分娩知识技能 培训。2. 孕妇学校课程中有促进自然分娩、孕 妇体重控制、孕妇营养、孕产妇心理保 健等健康宣教内容。3. 在本院承受产前检查的孕妇中100% 承受过自然分娩知识的宣教。4. 在本院承受产前检查的孕妇中促进自 然分

49、娩知识的知晓率60%以上。查阅资料1、医院提供的促进自然分娩宣教的师 资、教材一览表。2、提供对医务人员进展促进自然分娩 知识技能培训、考核的资料3、提供近三年的孕妇学校课程，内容 符合要求4、原始调查问卷、分析统计资料本 院产前检查的孕妇承受自然分娩知 识宣教的覆盖率、知晓率现场核查抽查产科产妇20名，调查本院产前检查 的孕妇承受自然分娩知识宣教的覆盖 率、知晓率，符合评审要求。【B】符合C，并1. 在本院承受产前检查的孕妇中促进自 然分娩知识的知晓率80%以上。2. 对存在的问题与缺陷有改良措施。查阅资料根据调查问卷统计结果，每月进展质量 分析，落实整改的记录现场核查抽查产科病房在本院定期产前检查 产妇20名，承受自然分娩知识宣教的知 晓率崩0%【A】符合B，并1. 在本院承受产前检查的孕妇中促进自 然分娩知识的知晓率90%以上。2. 相关职能部门对存在的问题与缺陷改查阅资料职能部门监管、评价记录现场核查抽查产科病房在本院定期产前检查良措施的成效有评价。产妇20名，承受自然分娩知识宣教的知 晓率裁0%。