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1、护理病程记录(动态记录)日期时间护理记录(P I O)签名学生老师9： 40患者由门诊拟“左乳肿块，MT可能”步行入院，入院时神清，给予入院宣 教，本次入院完善各项检查，限期行 乳腺癌根治术。刘雨潇刘晓萍10： 00 10： 07 10： 30 10： 35 8： 008:00 17： 20P1：恐惧:与对疾病的发展及预后缺 乏了解，对治疗后果没有信心有关。 患者主诉自感抑郁，沮丧，伤感。11： (1)、耐心倾听病人诉说，理解 病人感受，与病人一起分析其恐惧产 生的原因。(2) 提供安静，舒适，整洁无不 良刺激的环境，鼓励病人家属关心， 参与病人护理，并避免在病人面前表 露烦躁情绪。(3) 向
2、病人婉言说明恐惧心理对 身心健康的不良影响。(4) 与病人谈心，举出相同病例 好转的例子，增强病人战胜疾病的信 心。P2：知识缺乏：与未接受过专业教育 及文化程度有限有关。患者对疾 病不了解，缺之相关疾病饮食， 活动，康复知识和术前注意事 项。、12:(1)向家属及患者介绍有关疾病 知识，让患者对健康有正确认识。(2) 向患者介绍手术前的饮食等相 关术前指导。(3) 向患者讲解相关康复知识。01：患者积极配合合理工作，主诉对 手术的信心增强，恐惧感有所减退。02:患者能说出相关术前注意事项， 饮食，活动与康复知识。2010年9月8日与全麻下行“左乳UZZ 11ZZ! 11ZZ! 1E2 11Z
3、Z! 同月同目同目同 义文文文文文文刘晓萍 刘晓萍 刘晓萍 刘晓萍 刘晓萍 刘晓萍 刘晓萍肿块切除术，备乳腺癌根治术”，于 17： 00返回病房，带回引流管3根， 深静脉埋管一根，导尿管一根，皮肤 完整性良好，T： 37C P： 70次/分 R： 18 次/分 BP： 150/81mmHg。P3：与手术切口有关：病人主诉术 后伤口疼痛难忍，被动体位，表情痛 苦，皱眉，心率：110次/分，R： 30次/分，BP： 140/80mmHg。刘雨潇刘晓萍8： 15I3: (1)评估和记录疼痛的性质、部刘雨潇刘晓萍8： 23位、程度，持续时间、发作规律、伴刘雨潇刘晓萍8： 50随症状。向患者解释疼痛的原
4、因，刘雨潇刘晓萍9： 30介绍减轻疼痛的措施，有助于减轻病刘雨潇刘晓萍9： 35人焦虑，恐惧等负性情绪，从而缓解刘雨潇刘晓萍10： 15疼痛压力。刘雨潇刘晓萍10： 20(2).教会病人做深呼吸，转移注刘雨潇刘晓萍16： 30意力等缓解疼痛。刘雨潇刘晓萍8： 30(3).尽可能地满足病人对舒适的刘雨潇刘晓萍8： 30需要，如帮助变换体位，减少压迫，刘雨潇刘晓萍做好各项清洁卫生护理。(4.)遵医嘱使用镇痛泵。(5.)遵医嘱给予低流量低浓度氧 气吸入。刘雨潇刘晓萍O3：患者主诉疼痛减轻，患者自感舒 适，心率：90次/分，R： 21次/分， BP： 120/74mmHg。1小时后患者能进 入睡眠且能
5、持续睡眠4小时，睡眠状 态良好。?4:自立能力缺陷:与伤口疼痛，多处 置管（颈静脉置管、负压引流管，导 尿管），活动无耐力有关。患者主诉 因手术伤口疼痛，身体多处置管，日、 常活动无法独立完成。I4：（1）向患者提供有关疾病、治疗 及预后的可靠信息，强调正面效果， 向病人讲解活动的必要性，取得患者 的配合。（2）常巡视患者，了解患者所需 并协助完成，将患者常用物品，如口 杯，穿呼器等放在易取的地方。（3）妥善固定引流管，并保持足 够的长度，以免活动受限。（4）协助病人活动时，注意保护 病人安全，以防止坠床及摔伤等意外 事件发生（5）加强术后观察。P5:清理呼吸道低效：与全麻后痰液 粘稠，痰量多
6、，手术切口疼痛，不敢 咳嗽，体位不当有关；患者主诉有痰 不易咳出，害怕咳嗽。I5：（1）.向患者解释清理呼吸道分 泌物的重要性，取得病人配合。保持 室内空气新鲜及适宜的湿度 （50%60%）。（2）.教会病人正确的咳痰方法 （深吸气后再用力咳嗽，但注意保护 伤口；给予叩背促其排痰：方法：五 指并拢，手心内收，手背呈弓形，由 外向内，由下至上。（3）.遵遗嘱给予兰苏，沐舒坦 静脉推注以促进痰液的排出。观察痰 液性质，颜色及量。（4）观察痰液的色，质，量。O4： （1）患者需求能及时得到满足。（2）患者日常生活能落实到位。（3）患者能在帮助下床上坐起。P6:舒适度改变：与患侧上肢肿胀（手 术时腋窝淋巴结清扫使淋巴液及静 脉回流不畅所致。）患者主诉患侧上 肢肿胀。I6：（1）指导患者平卧时用软枕抬高 患侧上肢并用弹力绷带包扎，下床活 动时用吊带托扶。（2）防止局部感染。（3）按摩患侧上肢，鼓励并协助 患者早期患侧上肢功能锻炼，如术后 13天内上肢肌肉等长收缩等运动以 促进淋巴回流。（4）避免在患侧上肢行静脉穿 刺，测量血压。O6：患者主诉患侧上肢肿胀减轻。患 者患侧上肢远端的血液供应情况良 好（皮肤颜色、温度正常，脉搏：78 次/分。）O5：患者咳嗽排痰有效，患者主诉呼 吸通畅；患者掌握有效咳嗽排痰方 法。患者两肺痰鸣音消失，呼吸音清 晰。刘雨潇刘晓萍
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