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1、2021原发性胆汁性胆管炎（全文）原发性胆汁性胆管炎（primary biliary cholangitis , PBC ）是一种以胆汁 淤积和胆管纤维化为特点的自身免疫性肝病，其病变由免疫介导的胆管细 胞损伤引起，最终可能进展为肝硬化。虽然PBC的患病率较低（据估计 PBC总体患病率为1.9/10万-40.2/10万），但在世界范围内其发病率正 在上升。美国胃肠病学杂志（影响因子：10.241）发表的一篇综述详细论述了 PBC的发病机制、自然史、临床及实验室表现和诊疗管理，本文即是对这 篇综述主要内容的编译。PBC的发病机制PBC的组织学特征是淋巴细胞性胆管炎造成的小叶内非化脓性胆管损伤。T
2、细胞介导的攻击源于一些高表达基因，这些基因破坏了免疫耐受，增加 了黏膜通透性，在持续的炎症和胆管反应中传递遗传和表观遗传因子。相 应地，这种组织稳态的破坏和细胞外基质的持续沉积会导致纤维化、胆管 缺失和门脉周围纤维化，最终导致肝硬化和终末期肝病。PBC的自然史PBC旧称原发性胆汁性肝硬化”，但由于其炎性本质，以及在大多数情况 下未进展为肝硬化，故改名为原发性胆汁性胆管炎。在过去的几十年中, 早期诊断和更有效的药物治疗同时提高了 PBC的生存率和患病率。PBC的自然史分为4个阶段：第一个阶段是临床前期，此时生物化学指标无明显异常，但可能存在PBC 的组织学证据；第二个阶段为无症状期，主要表现为生
3、物化学指标异常，但没有明显临床 症状；第三阶段为症状期，患者出现乏力、皮肤瘙痒等临床症状，并可进展为肝 硬化；第四阶段为终末期，患者发生肝衰竭。PBC的临床及实验室表现大约50%的患者在诊断时是无症状的，而是由于体检时发现异常的生化指标。PBC的诊断符合下列三个标准中的两项即可诊断为PBC :(1)碱性磷酸酶(ALP)水平持续6个月1.5x正常值上限；(2 )血清抗线粒体抗体(AMA )阳性，且滴度至少为1:40 ；(3)非化脓性破坏性胆管炎和小叶间胆管损伤的组织学特征。通常不需要肝活检来确诊。然而，当临床表现不一致或AMA阴性时，肝 脏活检可能有助于确诊或排除诊断。除AMA夕卜，许多自身抗体
4、在PBC患者中常见，当AMA阴性时(占PBC 患者总数的5% )可能有助于诊断。抗gp210是进展为黄疸和肝衰竭的强 预测因子，而抗着丝点抗体与门静脉高压的发生相关。抗 sp100和抗 sp21。对PBC具有高度特异性。此外，PBC患者的血清IgM水平较高， 是正常值上限的3至6倍，且与AMA滴度无关。ALP升高可能反映胆汁淤积性疾病，也可能反映骨代谢的变化。维生素D缺乏和骨质疏松可能是脂溶性维生素吸收不良造成的。PBC的管理-管熊去氧胆酸（UDCA）是美国食品和药物管理局（FDA）批准的首个PBC 治疗药物。其主要作用机制为促进胆汁分泌、抑制疏水性胆酸的细胞毒作 用及其所诱导的细胞凋亡，因而
5、保护胆管细胞和肝细胞。剂量为13-15mg/kg/d的UDCA已被证明可延缓PBC的进展。在接受了 UDCA治疗的患者中，约三分之二的患者生存期与普通人群相似。然而， 三分之一的患者对UDCA治疗无应答，相较于获得治疗应答的患者，这些 无应答患者的临床结局更差。2016年，美国FDA批准奥贝胆酸（OCA）用于对UDCA无应答的PBC 患者。OCA是一种法尼醇X受体（FXR）激动剂淇效力是内源性配体鹅 去氧胆酸的100倍，通过FXR激活调节胆汁酸的合成、吸收、转运和分 泌。OCA可显著降低PBC患者的血清ALP水平，其他肝生化指标和炎症 指标也有一定改善，但瘙痒是OCA最严重的不良反应，且瘙痒发生呈剂 量依赖性。美国FDA批准的OCA起始剂量为5 mg/d，治疗3个月后，如果肝生化指标仍然异常且患者耐受良好，剂量可增加至10 mg/d。图3总结了目前经过试验的药物及其证据质量。3*_. 5 :二:.A Goodevijenoe以rlfcfc呻.erf= 一 . J-丽ErtteiDto PkLeH崎;七 C，-3llJPrcfnisingCofifliciinti ewdenceNu evidencePBC Symptom Treatments图3 PBC和PSC治疗药物的证据状态注：a：用于PBC和PSC的治疗药物；b：用于PBC症状的治疗药物
2021原发性胆汁性胆管炎
