消化科病历书写鉴别诊断模板

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1、一. 急性腹痛腹泻1. 急性细菌性痢疾:表现为腹痛,腹泻,里急后重,解粘液脓血便等症,并可查大便培养进一步鉴别;2.急性出血性小肠炎:腹痛、腹胀、腹泻、便血,可有恶心呕吐,发热,大便培养无细菌生长,腹部平片对诊断有一定意义;3.克隆病:表现为腹痛、腹泻,肛周脓肿、窦 道、痿管为其常见表现,肠镜可明确诊断;4.肠道肿瘤:可有腹泻水样便、血便,肠镜可 助鉴别。2. 腹痛考虑:1.肠痉挛:为肠道平滑肌强烈收缩所致,常表现为一过性腹痛,无器质性病变, 肠镜可助鉴别;2.铅中毒所致:患者为加油站职工,长期接触汽油,不排除铅中毒可能,铅 中毒可引起腹痛、肠梗阻;3.腹型癫痫:常有头部外伤史、家族史,表现为

2、反复发作的阵发 性腹痛,抗癫痫治疗有效,可查脑电图以鉴别;4.肠道蛔虫症:如蛔虫寄生部位肠段的蠕动 障碍,可引起阵发性腹痛,腹胀、肠蠕动亢进,大便中可查到虫卵。3. 慢性小肠假性不完全性梗阻:可继发于多种疾病,可由药物引起。该病有恶心、呕吐、腹 痛、腹胀、便秘、停顿肛门排气等表现,查体有腹部压痛,无肌紧张,可听到气过水音,肠 鸣音减弱或消失,有时呈高调,发热及白细胞增高少见,腹部平片检查显示肠腔扩张,扩张肠 管中液面不多或无液面,经胃管小肠低张造影有鉴别价值。功能性腹痛:无器质性病变,腹痛呈持续性,且与生理活动无相关性,实验室检查结果与其 病症不相符,目前研究认为它可能是一种中枢性疼痛,是由于

3、正常的内调节信号在中枢神 经系统放大,而非胃肠道本身的功能异常。二. 结肠息肉1.增生性息肉,一般并不恶变,预后良好;2.炎症性息肉,又名假息肉,多见于溃疡性结肠 炎、慢性血吸虫病、阿米巴肠炎等病变肠道中,与患者肠镜不符合;3.腺瘤,为大肠的良性 上皮性肿瘤,可进展至癌变,切除后容易复发。三. 克罗恩病可与溃疡性结肠炎鉴别。两者均属炎症性肠病,前者表现为反复发作的腹痛, 可伴腹泻或便秘;可伴痿管、口腔溃疡等肠外表现。内镜检查见跳跃式分布的纵形或匍行性 溃疡,周围粘膜正常或增生呈鹅卵石样,主要侵犯回肠远段。后者表现为反复发作的粘液血 便、腹痛等;罕见痿管形成。内镜检查见结肠、直肠表浅溃疡,呈弥漫

4、性分布。四. 头晕1.美尼尔病:有阵发性眩晕,可有耳鸣及听力障碍,发作时可出现短暂的水平性眼震;2.脑 堵塞:多见于老年人,常有动脉硬化及高血压病史,起病较缓,可出现偏瘫、失语并呈进展 性加重,与本病不符,头颅CT可助诊断;3.颅内肿瘤:可出现头痛、呕吐,视乳头水肿, 偏身感觉障碍等,与本病不符,头颅CT可以鉴别。五. 呕吐1、急性胃炎,以上腹痛、恶心呕吐为主诉,腹软,剑突下压痛,无反跳痛,经对症处理能 较快好转,血、尿淀粉酶正常,与本病不符,可以排除。2.心肌梗死:有冠心病史,心电图 显示心肌梗死图像,血、尿淀粉酶正常,与患者病情不符,可以排除。呕吐:本病可与消化性溃疡等所致幽门梗阻呕吐鉴别

5、,后者为呕吐宿食,查体腹部可闻及振 水音,假设患者治疗后病症不缓解,必要时可行胃镜排除。1.急性胰腺炎:往往有胆石症、胆道疾病等病史,有暴饮暴食、饮酒等诱发因素,表现为持 续性上腹痛,食后加重,恶心、呕吐,血、尿淀粉酶升高;2.急性胆囊炎:右上腹痛,有腰 背部放射痛,恶心、呕吐,查体右上腹压痛,莫菲氏征阳性,血淀粉酶可升高但一般不超过 500苏氏单位,血常规、B超可助诊断。(1)神经性呕吐:与情志相关,恶心较轻,呕吐不费力,吐完可继续进食,患者性格 内向,食入即吐,非喷射样呕吐,呕吐并不费力,考虑本病可能,但患者呕吐后不能再 进食,又与神经性呕吐有异,故诊断该病尚须排除器质性病变;2)水电解质

6、紊乱:低钠、低氯可导 致胃肠平滑肌痉挛,低钾、低镁可引起麻痹性肠梗阻,可有相应电解质异常证据,患者入院 时电解质正常,血镁回报亦正常,可排除;3)甲状腺功能亢进:患者甲状腺功能正常, 可以排除;4)妊娠:患者尿妊娠试验阴性,可以排除;5)颅脑病变:往往有头痛、喷 射样呕吐,病理征阳性,与本病不符。六. 慢性结肠炎1.肠易激综合征:常与情绪、饮食等因素有关,肠镜检查可以鉴别;2.大肠癌:表现为排便 习惯与粪便性状的改变,腹痛,黑便,贫血等,有时可及腹部包块,肠镜检查可予鉴别。七. 肝硬化腹水可与结核性腹水鉴别,后者多有腹外结核病史,有发热腹痛等病症, 不难鉴别。八. 1.消化性溃疡:常有节律性、

7、周期性腹痛,查胃镜可明确诊断;2.功能性消化不良:可有饭 后腹胀,暧气等症,但无器质性病变,无腹部手术史,胃镜可助鉴别;3.胃癌:常有消瘦、纳 差、乏力、黑便等症,与本病不符,查胃镜可以鉴别。九. 黄疸黄疸原因考虑:1.原发性胆汁性肝硬化:瘙痒,脂肪泻,有梗阻性酶谱,抗线粒体抗体多为 阳性;2.肝炎后肝硬化:病毒性肝炎的抗原、抗体测定可助诊断;3.继发性胆汁性肝硬化:除了肝硬化表现结石、肿瘤、良性狭窄等各种原因使肝外胆管长期梗阻引起,夕卜,往往有原发病的各种表现,自身抗体阴性,可通过B超、CT鉴别。肝细胞性胆汁淤积性黄1.肝外胆汁淤积性黄疸:结石、肿瘤、良性狭窄等各种原因使疸:肝外胆管梗阻引起

8、,往往有原发病的各种表现,自身抗体阴性,目前腹部 CT、ERCP不支持 该诊断,必要时可复查腹部CT; 2.肝内梗阻性胆汁淤积性黄疸:可见于原发性胆汁性肝硬化、原发性硬化性胆管炎、肝内胆管结石等病,ERCP可排除这些疾病。十.上消化道出血1.消化性溃疡伴出血:既往常有“消化性溃疡病史,可行胃镜以明确;2.急性胃炎伴出血:3.食管胃底静脉曲张破裂出 多有服药史、应激病史,与本病不符,胃镜检查可予确诊;血:4. 消化道肿瘤:常 多有慢性肝病史,有肝掌、蜘蛛痣等表现,B超、胃镜检查可以鉴别;有纳差、消瘦,贫血,有时腹部可及包块,胃镜检查可以鉴别。多见于严重创伤、大手术、颅内病变等应激状急性胃粘膜病变

9、伴出血:态,胃镜下可见胃粘膜多发性糜烂,伴有点状或片状出血,有时可见浅小溃疡,患者有脑堵塞,本病应考 虑。十一.消化性溃疡鉴别诊断:1.慢性胃炎:有上腹部不适,可有暧气、反酸等表现,胃镜可以鉴别。2.功能性但无器质性病变,胃镜可以鉴3胃癌:常有消消化不良:可有饭后腹胀,暧气等症,另上瘦、纳差、乏力、黑便等症,与本病不符,胃镜检查可以鉴别。十二.便血溃疡性结肠炎:有脓血便、腹痛、发热等异常表现,肠镜检查可见结、直肠表浅溃疡, 可复查肠镜以明确。2.缺血性肠炎:患者为老年女性,有高血压、冠心病、脑堵塞史, 本次发病为急性起病,既往无腹痛、便血病史,需考虑本病可能,可复查肠镜以进一步明确。3.抗生素

10、相关性肠炎:尤其是血性腹泻,常见于用青霉素类药后或使用中,病变主要位于右侧结肠, 而患者近期无抗生素使用史,可以排除该病。4.细菌性痢疾:腹痛、腹泻,里急后重,解粘液脓血便,与本病不符,可查大便培养以进一步鉴别。十三.1.巨幼细胞性贫血:患者红细胞、血小板细胞减少,大细胞贫血,肝脾不肿大,躯体、 VitB12水平低可确四肢常有瘀斑瘀点出现,长期食欲不振。如血清叶酸、诊。2.再生障碍性贫血:红细胞、血小板细胞减少,假设骨髓增生减低、非造血细胞增多可确诊。3.骨髓增生异 常综合征:假设外周血及骨髓见一系或一系以上病态造血,骨髓活检见幼稚前体细胞异常定位,可确诊。十四,应与消化性溃疡、心绞痛、食管癌相鉴别。十五.便秘原因考虑:1.功能性便秘:有排便困难,大便次数减少等病症,但无肠道器质 性病变,可查肠镜以鉴别。2.肠道肿瘤:除有便秘情况外,可有腹痛、黑便、消瘦等症, 有时腹部可及包块,肠镜结果可助鉴别。

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