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1、3D打印导航模板膝关节置换术联合应用氨甲环酸的有效性和安全性研700字 目的：探讨3D打印导航模板膝关节置换术中使用氨甲环酸对减少初次单膝关节置换术患者失血量的有效性和安全性。方法：选取2013年12月-2015年11月本院行单侧初次全膝关节置换术共60例（60膝），将患者分为试验组与对照组，每组30例。试验组术中采用3D打印导航模板技术并予关节腔内注入氨甲环酸60 mL（0.6 g）且保持引流管关闭3 h，对照组未采用3D打印导航模板技术，术中关节腔内注射生理盐水60 mL，并保持引流管开放，两组引流管均于术后48 h拔除。结果：试验组与对照组患者年龄、性别、左/右侧、体重指数、ASA评分、
2、PT、APTT、FIB、术前HGB和HCT水平比较，差异均无统计学意义（P0.05）。术后1、3 d两组HGB和HCT比较，差异均有统计学意义（P0.05）.There were significant differences in hemoglobin level and HCT 1 day and 3 days after surgery between two groups（P0.05），具有可比性，详见表1。 1.2 手术方法 所有手术由同一组医生完成。患肢抬高驱血后上止血带，均采用膝关节正中切口。试验组假体采用国产爱康PS骨水泥固定人工膝关节假体（爱康公司，北京），对照组采用邦美PS
3、骨水泥固定人工膝关节假体（Biomet公司，美国），髌骨仅予表面修整成形及周缘去神经化，未置换。假体安放好后在各层组织中注射鸡尾酒式镇痛混合剂100 mL。试验组通过引流管注入氨甲环酸60 mL（0.6 g）并维持关闭，对照组注射生理盐水60 mL且维持引流管开放，记算术中出血量。术后使用弹力绷带由下至上加压包扎下肢后松开止血带。术后均给予切口冰敷，记录引流量和换药时纱布净增重量，术后48 h拔除引流管，所有统计人员对患者的具体分组信息不了解。两组患者于术后拔除引流管后开始日一次皮下注射低分子肝素钙4100 IU直至出院，出院后每日口服利伐沙班10 mg至术后6周。术后第1天在医生帮助下锻炼膝
4、关节屈伸，屈曲应大于90，伸直应达到0，术后3 d扶助行器下地行走。术后连续复查血常规、血沉及C反应蛋白，注意观察膝关节肿胀情况、有无深静脉栓塞临床表现及下肢瘀斑大小。术后第7天复查双下肢深静脉彩超。如血红蛋白80 g/L或发现有贫血症状时予及时输血，同时记录两组输血量。1.3 观察指标 记录两组患者年龄、性别、左/右侧、体重指数、手术时间、ASA评分、凝血功能（包括PT、APTT、FIB）等一般情况，术前、术后1、3 d血红蛋白（HGB）及红细胞压积（HCT）、总失血量、术后引流量、隐性失血量及输血量。1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（xs）表
5、示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验。P0.05）；试验组患者术前与术后1、3 d HGB、HCT比较，差异均有统计学意义（P0.05）；两组患者术后1、3 d HGB、HCT比较，差异均有统计学意义（P0.05）。见表2。2.2 两组手术时间、失血量及输血量比较 试验组手术时间、总失血量、引流量、隐性失血量、输血量与对照组比较，差异均有统计学意义（P0.05），见表3。2.3 两组术后并发症情况 两组患者术后均未出现严重并发症和不良反应，切口一期愈合，术后第7天复查双下肢静脉彩超均未发现深静脉血栓形成。3 讨论人工全膝关节置换术（TKA）是治疗膝关节严重骨关节疾病的
6、方法，随着人口老龄化和经济水平的发展，需要行TKA的患者日益增多，TKA良好的手术效果也逐渐被广大患者接受，但由于各种原因常导致TKA术后出血量非常大，如何减少术后出血及减少输血成为近来研究的课题。3.1 3D打印导航模板膝关节置换术 传统TKA术中需多次截骨，股骨髓内定位需开髓，手术时间也相对较长，导致术后出血较多。3D打印技术是近年来飞速发展的新技术，膝关节置换手术前，可利用CT数据重建膝关节骨结构，为患者“量身定制”实体模型及导航模板，术前可确定术中的重要参数并制定术前规划及方案，可预测术中所需假体的基本信息，包括假体尺寸、角度测量、安放位置等。而且，模板的应用缩短了手术时间，减少了创伤
7、，实现了TKA的解剖截骨，提高了截骨的精确度，操作过程相对简单，术中不需要股骨髓内定位，能有效减少术后出血及输血量3。3.2 氨甲环酸的作用机制 为减少出血及保持术野清晰，TKA术中需用止血带，但止血带松开后手术创面的出血会立即激活纤溶系统，纤溶与凝血之间的失衡会导致出血加重4。氨甲环酸（Tranexamic Acid）的特点是能与纤维蛋白溶解酶原分子高亲和力结合，使纤维蛋白溶解酶原失活，从而阻止纤维蛋白的降解，提高纤维蛋白浓度，达到良好的止血机制5。关节腔内注射氨甲环酸原液，可使药物直接作用于出血创面，止血更快速、简单、有效6-7。有研究表明，氨甲环酸在膝关节腔内的半衰期为3 h8-9。本研
8、究结果显示，试验组在向关节腔内注入氨甲环酸60 mL并夹闭引流管3 h与对照组关节腔内注射生理盐水60 mL且不夹闭引流管相比较，出血量明显减少，说明局部注射氨甲环酸后夹闭引流管3 h可充分发挥其止血作用，是合理可行的。 3.3 3D打印导航模板膝关节置换术联合应用氨甲环酸关节腔内注射并夹闭引流管3 h，该方案效果显著 目前膝关节置换术中关节内注射氨甲环酸的效果已被认同10，但在3D打印导航模板膝关节置换术联合应用氨甲环酸的报道还较少。从本研究可以看出，与传统TKA手术相比，3D打印导航模板膝关节置换手术能明显缩短手术时间，减少骨表面的暴露面积，有效减少术后出血，在此基础上应用氨甲环酸关节腔内
9、注射并夹闭引流管3 h，能进一步减少术后失血量，也减少术后输血量11。应用3D打印导航模板膝关节置换术联合氨甲环酸关节腔内注射并夹闭引流管3 h的部分患者甚至可做到不输血。术后1、3 d复查HGB和HCT，试验组明显高于对照组，差异均有统计学意义（P0.05）。通过本研究结果进一步说明了，在3D打印导航模板膝关节置换术联合应用氨甲环酸方案效果显著、可行。3.4 氨甲环酸局部应用于3D打印导航模板膝关节置换术的安全性 氨甲环酸是抗纤溶类药物，其作用机制是通过竞争性抑制纤溶酶原在纤维蛋白上的吸附而阻止纤溶酶原的激活来减少纤维蛋白的降解，从而提高止血效果12-13，这个过程本身并不增加纤维蛋白的合成
10、，所以也不增加血栓的形成14-15。本研究中所有患者术后第7天复查双下肢静脉彩超均未发现深静脉血栓形成，说明关节腔内注射氨甲环酸并夹闭引流管3 h是安全的，不增加血栓形成的风险，该方案安全、有效，值得临床参考。本研究属于随机对照试验，不足之处在于纳入统计的例数相对较少，说服力不强，仍需大量临床资料进行验证。参考文献1谭光华.全膝人工表面关节置换术治疗晚期膝关节疾病的临床疗效观察J.中外医学研究，2012，10（13）：5-6.2汪来杰，张飞，杜桂夏.人工关节置换术治疗膝关节骨性关节炎的疗效观察J.中外医学研究，2014，12（31）：5-6.3潘文.全膝关节表面置换术治疗膝骨性关节炎的临床分析
11、J.中外医学研究，2013，11（2）：114-115.4张亚婷，李金英，刘洋.自体血液回输器在人工全膝关节置换术后的应用及效果评价J.中外医学研究，2014，12（9）：78-79.5 Hourlier H，Fennema P.Chemoprophylaxis without intra-articular wound drainage can replace autotransfusion in primary TKAJ.Orthopedics，2011，34（6）：154.6李伟，方学伟，陆声.个体化截骨定位模板在全膝关节置换术中的应用J.中华骨科杂志，2015，3（3）：292-297
12、.7 Yang Z G，Chen W P，Wu L D.Effectiveness and safety of tranexamic acid in reducing blood loss in total knee arthroplasty：a meta-analysisJ.J Bone Joint Surg Am，2012，94（13）：1153-1159.8 Roy S P，Tanki U F，Dutta A，et al.Efficacy of intra-articular tranexamic acid in blood loss reduction following primar
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14、甲环酸联合引流管夹闭3小时方案减少初次单膝关节置换术患者围术期失血的有效性及安全性研究J.中国全科医学，2015，18（6）：657-660.13任厚相，叶川，刘日光，等.膝关节置换术前、术后使有氨甲环酸的临床观察J.中国社区医师，2015，31（17）：50-51.14 Ker K，Edwards P，Perel P，et al.Effect of tranexamic acid on surgical bleed： systematic review and cumulative meta-analysis J.BMJ，2012，344（9）：598-599.15席少华，周朝波，赵桂林.氨甲环酸局部应用结合术后临时夹闭引流管对全膝关节置换术后失血量的影响J.中国医药，2015，10（4）：543-545.（：2015-12-16） （本文编辑：程旭然）
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