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1、胃镜检查知情同意书患者姓名:性别:年龄:病历号:疾病介绍和治疗建议:，根据你病情诊治医生告知我目前诊断考虑为 的需要，有必要进行胃镜检查，建议你认真了解以下相关知识并做出是否接受检 查的决定。胃镜检查的适应证:1、凡有上消化道症状，疑及食管、胃及十二指肠病变，为求进一步确诊者。2、原因不明的消化道出血。3、上消化道X线钡餐检查不能确定病变性质者。4、5、怀疑上消化道异物患者。6、有胃癌家族史，需要进行胃镜检查者。已确诊的上消化道病变如溃疡、慢性胃炎、胃癌前病变等，需胃镜随访复查者。7、有其它系统疾病或临床其它发现，需要胃镜检查进行辅助诊断者。胃镜检查潜在风险:1.我理解该项操作技术有一定的创伤
2、性和危险性，在实施过程中/后可能出现下列并发症和风险，但不仅限于:(1)过敏反应、过敏性休克咽喉部损伤、感染、吸入性肺炎食道贲门撕裂(4)食管胃肠穿孔(5) 出血(6)原有食道胃静脉曲张，诱发大出血各种严重心律失常急性心肌梗死脑血管意外(10)下颌关节脱臼(11)除上述情况外，该医疗措施在实施过程中/后可能发生其它并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其它事项，如:2.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾 病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在检查中或检查后出现相关的病 情加重或心脑血管意外。特殊风险或主要高危因素：我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特
3、殊并发症或风险一旦发生上述风险和 意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择:*我的医生已经告知我将要进行的检查方式、此次检查及检查后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次检查的相关问题。*我同意在检查中医生可以根据我的病情对预定的检查方式做出调整。*我理解我的检查需要多位医生共同进行。*我并未得到手术百分之百成功的许诺。*我授权医师对切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞 学检查和医疗废物处理等。患者签名 签名日期 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月日医生陈述：我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和 风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关干此次手术的相关问题。医生签名 签名日期 年 月 日
胃镜检查知情同意书
