胰体囊实混合性占位病变

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1、病史：患者，女，21岁，以“腹胀伴左上腹部肿块1个月”入院。如图1-4 （依次为平扫、动脉期、静脉期、延迟期）图1图2图3图4基础解剖影像：.SJHMgmuit二指制小乳丛lesser 如口加am明阳 。注十二苦嵬小孔土上的 、十二后而i.= accessory pancreatic duel3-333tlJ *. *j1 siihiHb- L J. X9十二惜腐 duocterfum辩 body oflhe pancreas垦或中哥5.国偿头经 联窄听话按531S而累， 后足区增内精依.艺的 询无由曜镇莲SZ tali of the莒醇十二指第脾3股 condpiriionoTthe duo

2、defiLin 登，段中的?2ffl垂也向 包宜机-|旨禺大29.4片丘寻总讨王岩的丁胰腺位于上腹和左季肋区，前方隔着大网膜与胃相邻，后方可见 下腔静脉、胆总管、腹主动脉等重要器官，右侧被十二指肠环抱，左侧 直达脾门。胰腺可分为头、颈、体、尾四部分，以中线为界，右侧为头、 颈，左侧为体、尾部。胰头下份有向左侧突出的钩突，肠系膜上动静脉 夹在胰头与钩突中间。因肠系膜上静脉与脾静脉于胰头或颈部汇合成门 静脉，当胰头肿大时，可以影响其回流，可出现腹水、脾肿大等症状。 胰头后方与十二指肠降部之间有胆总管，胆总管局部或整个被胰腺包绕。 当胰头或十二指肠壶腹部肿大可压迫胆总管，影响胆汁排除，发生梗阻 性黄

3、疸。胰管位于胰腺实质内，偏于背侧，走行于全程，沿途接受小叶 间导管，在十二指肠降部与胆总管汇合于肝胰壶腹，开口于十二指肠大 乳头。图5图6图7图8图5-8所示为正常人胰腺CT轴位（依次为平扫、动脉期、静脉期、延迟期），图5可见胰腺头、颈（蓝色箭头）、体、尾部（黄色箭头），密度均匀，胰管因细小显示不清。动脉期胰腺明显均匀强化，背侧见紧 邻迂曲走行脾动脉（棕色箭头），后方为下腔静脉、腹主动脉及肠系膜 上动脉（白色箭头）。静脉期可见胃、十二指肠（绿色箭头）。如图1-4所示。影像描述:胰体见类圆形低密度影（黄色箭头），大小为4.5cmx4.2cm，内部欠均匀，形似抱球征，突向前侧，胃小弯轻度受压。增强

4、病灶囊壁及囊 内实性成分（蓝色箭头）轻度至中度强化，密度不均。胰管未见增宽。影像诊断:胰体占位病变，考虑实性假乳头状瘤。胰腺发育过程：版精和HLI忸泠JI虬转伶3-转位已完灵.仰毗忡虐未发牛4 .!&岐顷评映融半骨再升I-器宜野毋成niMwttl Mi if胆卷管- -nXJiW菅i l l Hf 评Fl总管2Nnt胰腺组织胚胎学基础：第4周末，前肠尾端内胚层细胞增生，形成 腹胰、背胰，其内包括腹胰管、背胰管。第5周腹胰、背胰融合，腹胰 形成胰头的下份，背胰形成胰头上份、胰体、胰尾。腹胰管与背胰管远 端沟通，形成主胰导管，与胆总管共同开口于十二指肠大乳头。背胰管 近侧段大多退化，少数形成副胰管

5、。分析思路：本例从临床病史、年龄、部位、与胰管关系、形态、增强等方面进行具 体分析如下：1. 临床病史和年龄：胰腺炎病史提示假性囊肿可能。青年女性提示实性 假乳头状瘤可能。老年女性提示浆液性囊腺瘤。中年女性提示粘液性囊 腺瘤。老年男性提示导管内乳头状粘液瘤可能。本例为年轻女性，考虑 实性假乳头状瘤可能。2. 部位：囊实性肿物位于胰腺一侧，与胰腺呈“杯口状”或“抱球征”提示 实性假乳头状瘤，本例符合。胰头钩突多发小囊状肿物提示导管内乳头 状粘液瘤。体尾部囊性肿物多提示假性囊肿、浆液性囊腺瘤、粘液性囊 腺瘤。3. 胰管关系：胰管扩张，与胰管相通病灶提示导管内乳头状粘液瘤、假 性囊肿。不与胰管相通提

6、示实性假乳头状瘤、浆液性囊腺瘤、粘液性囊 腺瘤。本例与胰管不相通。4. 形态：囊实混合性肿物提示实性假乳头状瘤。囊性肿物可见多发线性 分隔提示囊腺瘤，可见囊壁、分隔增厚、壁结节高度提示囊腺癌。薄壁 囊性肿物，密度均匀提示假性囊肿。蜂房样或葡萄样多发小囊状肿物提 示导管内乳头状粘液瘤。5. 增强：假性囊肿密度均匀，增强囊壁强化，囊腔无强化。囊腺癌可见 囊壁、分隔、壁结节中等以上强化。囊腺瘤囊壁、分隔可见轻度以上强 化。实性假乳头状瘤实性成分、囊壁增强轻度强化。导管内乳头状粘液 瘤囊壁、分隔轻度以上强化。6. 小结：年轻女性，胰体突向前侧类圆形病灶，形似抱球征，密度不均， 边界清晰，临近组织受压，

7、增强囊壁及内部结节轻中度强化，胰管未增 宽。单房囊实混合性占位，密度不均，内部有实性结节，增强轻度强化， 胰管未增宽且病灶偏于一侧，如果为年轻女性高度提示实性假乳头状瘤; 如果为中老年女性，提示囊腺瘤可能。术后病理：胰腺实性假乳头状瘤。知识巩固：胰腺实性假乳头状瘤1. 临床表现：多见于青年女性，平均25岁，病理上包括实性巢状及假乳头结构 的上皮肿瘤。临床症状可无症状或上腹疼痛。2. 影像表现：好发于体尾部，多为圆形或椭圆形，体积较大，瘤体多位于胰腺 边缘，呈杯口状或抱球征，有包膜，膨胀性生长。分为三种类型：囊性 为主型，表现为低密度囊性肿物，内见结节影，增强结节强化；囊实性均等型，表现为囊实性

8、肿物，实性明显强化；实性为主型，CT表现为软组织肿物，有强化，程度低于周围正常胰腺组织。鉴别诊断：1. 导管内乳头状粘液瘤：罕见胰腺外分泌肿瘤，被认为癌前病变。老年男性多见，临床症 状包括反复发作胰腺炎、上腹痛、黄疸、体重减轻等。影像表现，多位 于胰头和钩突，分为主胰管型、分支胰管型、混合型。主胰管型呈节段 性或弥漫性扩张、迂曲，可见突出结节性软组织肿物，可见钙化，伴胰 腺实质萎缩。分支胰管型呈单房或多房，扩张分支导管似囊性肿物，呈 葡萄状，与主胰管相通。囊壁薄，增强轻度以上强化。2. 胰腺假性囊肿：胰腺最常见的囊性病变，多有胰腺炎或外伤、手术病史。病理由 于胰腺炎出血性脂肪坏死及胰液被肉芽组

9、织及纤维组织包裹形成假性 囊肿。临床症状与胰腺炎的程度、囊肿大小、部位及并发症有关。影像 表现：单发或多发圆形、卵圆形低密度影，密度均匀，可有钙化，囊壁 薄，后期增厚，囊内可有线性分隔。合并出血感染密度增高，可见气体 影。增强薄壁环形强化，囊腔内无强化。3. 浆液性囊腺瘤（癌）：多见于老年女性，病灶小可无症状，较大可有腹痛、黄疸、胰腺 炎等，病理上起源于胰腺导管上皮，由多发小囊构成，囊壁薄，切面呈 蜂窝样，囊内为清亮水样液体。影像表现，微囊型呈蜂窝或海绵状低密 度影，胰体尾部最常见，可见中央瘢痕或钙化，大囊型囊壁薄。增强囊 壁及分隔强化。4. 粘液性囊腺瘤（癌）：病理上起源于胰腺导管高柱状上皮，囊腔大小不等，内含粘液， 多见于中年女性，多以腹痛、腹胀不适就诊。影像表现，多位于胰腺体 尾部，多为圆形，不与胰管相通，呈单房或多房囊性肿物，边界清晰， 呈圆形，壁较厚，增强囊壁及分隔强化。粘液性囊腺癌病理上正常粘液 性囊腺瘤旁见癌性细胞，囊壁厚薄不均，可见壁结节、分隔增厚、钙化， 增强囊壁、壁结节、分隔中等以上强化。以上为胰腺部分囊性病灶鉴别诊断对比图。病例小结：本例主要讲述胰腺囊性病变的鉴别分析方法，重点讲解了胰腺实性 假乳头状瘤的临床表现、病理特征及影像特点，为临床工作提供了影像 诊断及鉴别诊断方法。