质量与安全工作计划

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1、质量与平安工作安排 光阴的快速，一挤眼就过去了,迎接我们的将是新的生活，新的挑战,是时候静下心来好好写写安排了。那么你真正懂得怎么写好安排吗?下面是我为大家收集的质量与平安工作安排，仅供参考，希望能够帮助到大家。 质量与平安工作安排1 为提高我院门诊护理服务质量,保障患者平安，今年将围绕“进一步改善医疗服务行动安排”实施方案、平安医院建设两个主题，开展今年的门诊护理服务工作。为人民群众供应平安、有效、便利、价廉的基本医疗护理服务。让老百姓便捷就医、平安就医、有效就医、明白就医。依据医院护理质量管理委员会及二级综合医院医疗质量评审标准细则，依据护理部 护理质量与护理平安管理工作安排，特制定门诊部

2、护理质量与护理平安管理工作安排。 一、质控原则 实行分管院长领导下的护理部护士长的二级质量监控,加强专项质控和平安管理,促使护理质量持续改进。 二、工作目标、护理人员“三基”考核合格率（合格分70分)100 2、护理技术操作合格率(合格分90分）95% 3、护理人员参与接着教化合格率95% 4、优质护理质量考核合格率(合格分9分)5%6、急救物品完好率100% 7、消毒隔离合格率00% 、健康教化覆盖率00% 9、健康教化有效率90% 、医疗废物处理合格率100% 1、一人一针一管一巾一带一消毒执行率0% 12、注射室护理质量考核标准合格率(合格分90分)100% 、手卫生依从性9%4、核心制

3、度执行率100% 15、病人对护理工作满足度90 16、护理差错发生率天的患者，做大查房重点，核查有无评价记录。对缩短平均住院日的各瓶颈环节等候时间的措施进行逐一核查,落实各项措施。 月份：输血管理制度，包括输血前申请、备血状况、化验项目、申请单书写全面；输血前签署患方输血同意书;合理用血,输血前后的病程分析记录。检查第一季度的各种种探讨病历（疑难、死亡、术前、出院病例探讨记录)。质量与平安工作安排7 为了加强检验科的质量管理,以“等级医院复审”为中心，把持续改进医疗质量和保障医疗平安作为检验科管理的核心内容,为人民群众供应优质、高效、平安、便捷和经济的医疗服务。为了保证“等级医院复审”的顺当

4、通过,我检验科将依据等级医院复审的相关标准,从文件的编写、人员主动性的调动、人员素养的提高、检验全过程(检验前、中、后)的质量限制、室间质评及管理评审等方面,结合自身实际,求真务实,不断探究,持续改进，努力在检验科中建立行之有效的质量管理体系。 一. 严格执行标准操作规程各试验室严格执行编写的质量手册、程序文件和作业指导书。质量小组和质控组要定期督导检查，发觉问题，刚好提出持续整改措施。 二.管理层要高度重视 质量管理体系的建立绝不是短时间就能完成的工作，有效的运作必需是全体人员的主动参加和通力合作。因此,科内应充分调动全体人员的主动性。 三. 提高人员素养 人员素养和实力是影响到试验室检验质

5、量的关键环节之一。加强人员培训是有效的手段。各试验室要依据发展的须要、工作的困难性、转岗等不怜悯况进行生物平安培训和接着学习新的学问， 提升检验人员的技术水平。培训形式敏捷多变，可实行科内业务学习、培训、请专家授课的形式。四.对检验全过程进行有效限制 检验工作自检验申请单的开出、患者的.打算、标本的采集和送检、标本的接收、标本的检测直至检验报告单送抵申请者（或患者）手中是一条相互关联的多环节的工作链，其中任何一个环节出现差错,均干脆影响到检测结果的牢靠性。因此,必需对其全程控 制。为保证有效性，将检验全过程划分为检验前、检验中、检验后三个独立环节进行管理,使其独立性得到强化、突出。 1 检验前

6、的质量限制检验前过程指从申请单的开出至标本送到检验科的过程。由于检验前过程大多发生在检验科外,简单被忽视且不易限制，这造成了该阶段成为三个过程中最薄弱的环节。检验科可利用全院的业务学习、进行全院培训、印制发放标本采集手册等方式，对临床医护人员讲解宣扬检验前过程的重要性和方法,使其了解不同检测项目对标本采集的不同要求、留意事项及检测结果受影响因素等学问，严格按规定正确规范地采集标本或监督病人正确留取标本。此外，还应对标本运输人员进行必要的培训，避开送检不刚好、不规范影响检验质量。 2 检验中的质量限制。 检验中指标本在试验室检测的过程，包括标本的接收过程。 (1）重视标本的接收。 检验科要建立特

7、地的标本接收和拒收登记，由检验人员对临床送检标本进行核查签收。核查内容应包括:申请单填写是否正确齐全、申请单与标本的唯一性标识是否一样、标本质量是否满意申请项目须要、标本是否刚好送检等方面。对不合格标本拒收,并向送检者说明拒收缘由,必要时可干脆与临床医护人员联系，要求重送标本。对接收和拒收标本均应记录并保存。（2)把好仪器、试剂关。 合格的设备和试剂是保证检验质量的前提。检验科将对试剂供应商的选择、评价和管理、试剂选购及出入库、保存条件、试剂的运用记录等方面进行严格的限制，杜绝不合格试剂进入检验科，杜绝不合格试剂和过期试剂应用于检测。在检测仪器方面,也应制定标准化设备管理文件，建立仪器设备档案

8、,专人保管,对仪器设备考察、购买、运用、校准、保养、维护等方面进行规范化的管理,并确保仪器设备的运行条件与运用手册要求一样。 （3)严格试验室标准化操作规程。 我科将参照全国临床检验操作规程和仪器、试剂盒操作说明书，对全部的仪器设备和检测项目编写标准化操作规程。严格执行标准化操作规程，使操作过程标准化、程序化,削减操作误差。 （4)做好室内质控。 通过室内质控可发觉仪器、试剂误差波动规律并实行刚好的订正措施，从而保证检验结果的稳定性和牢靠性。检验科将建立室内 质控的标准化文件(SOP）,开展除大便常规外的全部项目室内质控、建立质控原绐记录，质控图，每月有质控小结,运用12s、13s、22s、4

9、1s、10x等规则对失控进行判定,并建立失控分析记录。 3 检验后的质量限制。 检验后过程指检验结果的审核、发出、临床应用、标本保存的过程。(1)检验结果的审核。 建立双审核制度，先由操作者作为报告人进行初审，然后由经授权的负责人进行复审。如发觉漏检、错检、书写不规范、病人资料不符合等状况，刚好查对或与报告人联系,刚好订正。对有疑问或较异样的结果可经复查后才发出。()检验结果的发放检验结果的发放必需刚好、保密。经核准后统一发放报告单。 (3）已检标本的保存。 检验科应对有保存意义的已检标本进行保存，并制定标准化文件对保存方法、保存条件、保存时间作出明确的规定,确保在保存期内可追溯到原始标本。做

10、好这一环节,既有利于检验结果的复查,也有利于检验人员的自我爱护。我科将全部血液标本的保存时间暂定为天。 五. 主动参与室间质评工作 室间质评成果是检验科质量水平凹凸、室内质控好坏和检验结果 牢靠与否的详细反映。通过室间质评结果，能发觉试验室自身不易发觉的不精确因素,了解实际工作中的系统误差，有针对性进行订正，保证检验结果的精确,我科今年将参与云南省临检中心所组织的三次室间质评,包括生化、免疫、血液、尿常规,要保证质评成果全部合格,并力争优秀。并对失控项目要进行分析和处理。 六、试验室平安主要工作支配1.个体防护用具的完善,力争在有生物平安要求的部门配备规范的防护服(如隔离衣、工作服、围裙）、手

11、套、平安眼镜、护目镜、洗眼装置、防护罩（面具)和应急淋浴设备（洗涤设施)。 2.试验室硬件设施的完善:完成试验室装修,明的确验室分区，绿色环保运用试验室。 3.接着仪器设备的试验室平安全面检查： （1）全部仪器设备是否都经过平安运用认证？ （2）在对仪器设备进行维护之前,是否进行了清除污染工作？ （）生物平安柜和通风橱是否进行定期检测和保养？ (4)高压灭菌器和其他压力容器是否定期检查? (5）离心机的离心桶及转子是否定期检查? (6）是否有盛放碎玻璃的平安容器和是否配备并运用供丢弃锐器的容器? .工作人员的健康与平安 （1）在重要地点放置急救箱; （2)在显著和必需位置张贴生物平安标记; (

12、3)与医院职工感控办共同制定与试验室工作有关的免疫安排; (4)实行正确的生物平安操作的培训,激励试验室成员报告潜在的暴露事务。5今年试验室平安培训安排： (）职业暴露和化学危急品溢出后的应急预案; （2)试验室平安的全面相识。质量与平安工作安排8一、加强学习,提高相识，仔细履行职责，提高质量与平安意识全科医护人员要加强学习，深刻领悟医疗事故处理条例精神，熟识与医疗行业有关的法律、法规,增加法律意识、平安意识和自我爱护意识。自觉仔细履行岗位职责，要常常性地进行质量管理教化,提高全员质量管理意识,坚固树立“质量与平安第一”的观点。 二、强化风险管理,提高风险意识,做到警钟长鸣要逐步强化科室的风险

13、管理，成立医疗护理质量风险基金。通过风险管理,强化医务人员的医疗平安意识,有效调动医护人员的主动性和责任心，促进科室实行有效措施加强管理,防范和处理医疗纠纷、差错及事故。要常常组织典型案例进行探讨,做到警钟长鸣，在保障病人平安的同时加强自我爱护。 三、完善科室医疗质量与平安体系建设,发挥科室的监督作用 完善科室医疗质量管理小组体系的建设,加强对医疗、护理、用药、输血、院感的质控工作。定期组织检查,刚好 发觉问题，提出整改措施，保障平安措施与医院发展相适应和配套。质控小组要定期召开医疗质量管理睬议,将医疗质量与平安纳入会议主要议程。 四、坚持以病人为中心，仔细落实执行各项医疗规章制度。 临床工作

14、要坚持以病人为中心，为病人供应温馨、细致、耐性的服务。同时要仔细落实执行各项医疗制度，如：首诊医生负责制、三级查房制度、疑难病例探讨制度、会诊制度、危重患者抢救制度、死亡病例探讨制度、病案书写基本规范与管理制度、技术准入制度、查对制度、分级护理制度、医嘱制度、交接班制度、医患沟通制度等，通过落实制度，始终把医疗质量、医疗平安放在医院管理的核心。(相关制度学习安排见附件）五、加强“三基三严”训练，不断提高医疗技术质量加强医务人员的业务训练,重点是“三基三严”训练,即基本学问、基本理论、基本技能;肃穆的看法、严格的要求、严密的方法；加强临床实力的培训,不断提高医护技术质量。六、重视医疗文件的内在质

15、量与平安 医疗文件是医护人员临床思维的凭证是诊疗过程中的原始记录,有很强的书证作用；在医疗纠纷中,是进行技术鉴定、司法鉴定、判明是非、分清责任的依据。同时医学模式的变更，对医疗文件的书写内容提出了新的要求,加强医疗文书的内在质量管理,避开医疗纠纷的发生。 七、正确对待家属同意治疗看法的签字各种知情同意书的签订事实上是双向性的,一方面是使患者理解临床医学的风险，另一方面医生要针对这些风险,做好充分的防范措施和一旦发生意外的应急补救措施。家属签订同意书是理解可能发生的危急,但决不是容忍医护人员因失误所发生的意外，医护人员必需保持头脑醒悟,正确对待家属对治疗操作同意的签字,在治疗、手术中要精益求精，

16、尽可能避开发生意外。医生在选择治疗方式、方法、药物、措施的同时,要对家属讲清利弊，充分征求看法,敬重患者或家属对治疗方法的选择权。 八、严格科室技术准入,加强医疗质量考核要加强对临床科室开展的新技术、新项目进行严格的可行性探讨、审核及风险评估,严把医疗技术准入关。同时，要加强对科室进行每月或季度的质量考核，发觉事故苗头刚好进行堵截,以确保患者在医院能得到平安有效的医疗服务。质量与平安工作安排9 0x年检验科将在院领导的正确领导和支持下，在各科的全力协作下，检验科全体工作人员将同心协力,围绕以医院工作为核心。结合我科室的工作状况，不断提高医疗质量，保障医疗平安,提高全科工作素养，努力完成科室各项

17、工作任务。详细工作安排如下。 一、强试验室的建设，完善内部管理 1、进行检验科的制度建设，建立健全各种规范制度，流程和措施，要进行检验及的学习,对个岗位上的操作人员明确责任，各就其职，定期进行考核,检查执行状况。 2、通过完善科室内细微环节管理,增加平安意识，操作流程规范化。使科室的每一项规章制度落实到实处,贯彻到科室的每个环节。二、严格质量控质,提高检验精确性 、检验科科室质量控质目标,接着做好生化各个检验项目的每日质控工作。完善临检各常规项目的质控,做到有记录有失控缘由分析，有整改措施。2、对检验项目前的质控结果纳入对科室的质量考核指标,提高检验的精确性,将科室的化验出错率降到最低点。 三

18、、强仪器设备管理,提高工作效率 1、做好现有各试验仪器的维护和保养工作，要求每一位科 工作总结/安排 室人员仔细学习，娴熟掌仪器的操作技能,严格根据要求维护和保养仪器，并能对出现的仪器各类故障仔细探讨，主动应对刚好解决,保证本科室各类仪器的正常运行，这样即节少了修理成本也保证了日常检验工作的正常运行,提高工作效率。2、引进新设备,院领导确定争取在20xx年,引进奥林巴斯60R全自动生化分析仪。四、增加工作量提高业务收入 1、标本量，20xx年底安排完成5万人次。 2、业务收入,20x年底安排完经济收入28万。五、主动开展新的项目 1、0xx年将接着加强和金域检验的联合,主动宣扬开展新目，便利方

19、正百姓就医诊断，为临床医生供应牢靠的诊断依据。 六、人才培育与业务学习 检验科业务学习规范化、制度化、安排全年开展各种形式业务学习。做到每周一题，学有笔记。 检验科全体工作人员,愿为曹县磐石医院的发展做出自己的努力和贡献，使检验科工作更上一层楼。为上级领导审核晋级医院顺当通过做出努力。质量与平安工作安排10 为强化“以病人为中心,以质量为核心”的服务理念，巩固二甲医院创建成果,不断完善和改进护理质量与平安管理工作,突出抓好护理服务质量，以护理质量持续改进为重点,落实PDCA的质量管理方法,实行目标式、数据化管理促进医院护理技术水平、管理水平不断提升，特制定本年度护理质量与平安管理工作安排。 一

20、、完善护理质量管理体系，培育一支良好的护理质量管理队伍 1、不断完善由分管院长领导下的护理质量与平安管理委员会，建立护理部、专项质控小组、科室质控小组组成的三级质控体系。 2、护理质量与平安管理委员会依据卫生部20年版二级综合医院评审标准实施细则，在20xx年护理质量评价标准的基础上,修订并完善专项质控组和护理质量评价标准。各项质量标准以目标管理为导向,注意护理效果的评价。护理部要刚好修订各组的检查标准，并解决专项质控项目过多，不结合实际的问题。3、护理质量与平安管理委员会各成员明确工作职责,落实工作内容。护理部负责全面综合检查,专项质控小组分为病房管理、分级护理、优质护理、健康教化、消毒隔离

21、、 护理文件书写、急救药品器械、特别护理单元、护理技术操作9个小组。科室质控小组分为不同的专项、专人负责。护士长为科室护理质量管理的第一责任人,组织开展科室护理质量限制小组工作，明确职责并落实到位,并要求有质控记录可查。 4、落实各专科护理小组技术指导的职责,专科护理小组分为压疮护理小组、管道护理小组、跌伤护理小组、静脉输液护理小组、静脉输血护理小组。各小组供应技术指导，开展相关学问培训并考核,规范护理行为。不断提高护理人员对高危患者的风险评估意识，加强高危患者护理管理,确爱护理平安，降低不良事务的发生率。 5、不断提高护理质量与平安管理委员会成员检查质量,改进检查方法，优化流程,追踪有成效，

22、体现持续改进效果。 二、实行DA的质量管理方法，实施多维度质量限制 1、每季度护理质量综合检查及不定期督查。查房重点是督查危重病人护理、科室管理、护理平安、护士规范执业状况等，检查后现场反馈存在的问题，赐予针对性的指导看法，护理部不定期督查重点问题的落实状况。 2、月护理质量检查。护理部专项质控组依据护理质量考核评价标准对各科室严格督导检查,并对上月存在的突出问题，追踪检查整改状况。并和护理部沟通检查状况,在护士长例会上通报检查结果，提出整改措施及下一步工作思 路。并把每月督导检查发觉的问题作为下月质量检查追踪的主要内容,检查实际整改效果。并有检查记录、分析、评价及改进措施记录。 3、落实及完

23、善科室质量自控。科室成立质控小组，明确职责，充分发挥质控人员的作用。科室每月有自查，对存在问题提出切实可行的整改建议，并适时反馈整改效果。科室每月召开质量分析会议，质控人员在会上应有相应的发言，为提高科室护理质量出谋划策。平常护理人员在工作中发觉的问题可通过口头方式刚好通知当事人或报告护士长。4、护士长夜查房。护理部支配护士长每周轮番进行护士长夜查房，重点督查核心制度的落实、工作职责的完成状况、危重病人的护理质量与平安等,。、各科室主动开展住院病人对护理工作满足度调查,通过对住院患者满足度调查,发觉护理工作中存在的不足,有针对性地加强管理，提高护理服务质量，并将看法和建议报护理部，针对调查表中

24、反应出的问题仔细分析,持续改进。6、落实护理质量持续改进。科室监控小组及护理骨干的作用,注意环节质控和重点问题的整改效果追踪。实行科室平常检查与护理部督导相结合,重点与全面检查相结合的原则。护理部召开护士长例会，分析产生缘由，提出整改看法，追踪整改效果。 7、坚持每季度召开住院患者工休座谈会,与患者及家属面对面沟通,畅所欲言，专心沟通,拉近医患关系;不断 改进护理工作、提高患者满足度。8、仔细落实“非惩处性护理不良事务上报制度,”科室按时上报护理部，护理部将组织各科室护士长对每件不良事务进行探讨、分析总结教训并将典型案例进行通报，警示护理人员严格执行各项规章制度及操作规程。9、对未取得执业资格

25、的护士不得独立上班必需实行专人带教。对今年新上岗的护士进行岗前理论、操作培训考核，要求人人过关。对加强护理实习生带教管理，7月份对实习生进行上岗前警示教化,避开差错发生。 10.加强对护理缺陷、护理纠纷的管理工作，坚持严格督查各工作质量环节,发觉平安隐患，刚好实行措施,使护理差错事故歼灭在萌芽状态。护理部对护理缺陷差错刚好进行探讨分析。11、加强护士业务技能培训。按年初制定的培训安排，对全院护士分别组织理论考试，操作考核。.加强专科护士培训与护士进修。拟定10名护理骨干到省州医院进修，涉及重症、血透、新生儿、手术室、骨科等专业。 三、制定质控目标 1、病房管理合格率902、分级护理合格率9%

26、3、优质护理合格率90% 、健康宣教覆盖率 00%5、护理文书书写合格率956、急救物品完好率100% 7、护理“三基”考试合格率10 8、年护理事故发生例数09、压疮风险评估率10%质量与平安工作安排11 一、加强学习,提高相识，仔细履行职责，提高质量与平安意识。全科医护人员要加强学习,深刻领悟医疗事故处理条例精神，熟识与医疗行业有关的法律、法规,增加法律意识、平安意识和自我爱护意识。自觉仔细履行岗位职责，要常常性地进行质量管理教化，提高全员质量管理意识,坚固树立“质量与平安第一”的观点。 二、强化风险管理,提高风险意识。 要逐步强化科室的风险管理，通过风险管理，强化医务人员的医疗平安意识，

27、有效调动医护人员的主动性和责任心,促进科室实行有效措施加强管理,防范和处理医疗纠纷、差错及事故。要常常组织典型案例进行探讨,在保障病人平安的同时加强自我爱护。 三、完善科室医疗质量与平安体系建设，发挥科室质量与平安管理的监督作用。完善科室质量与平安管理小组体系的建设,加强对医疗、护理、药事、输血、院感的质控工作。定期组织检查,刚好将检查状况反馈,做到有效持续改进医疗质量。充分发挥科室质量体系的监督作用,刚好发觉问题，提出整改措施,保障平安措施与科室发展相适应和配套。组织要定期召开科室医疗质量平安管理睬议,将质量与平安纳入会议主要议程。 四、坚持以病人为中心，仔细落实执行各项医疗规章制度。 临床

28、工作要坚持以病人为中心,做到对病人骂不还口，打不还手，为病人供应温馨、细致、耐性的服务。同时要仔细落实执行各项医疗核心制度,如：首诊负责制、三级查房制度、疑难病例探讨制度、会诊制度、危重患者抢救制度、死亡病例探讨制度、病案书写基本规范与管理制度、技术准入制度、查对制度、分级护理制度、医嘱制度、交接班制度、医患沟通制度等,通过落实制度，始终把医疗质量、医疗平安放在科室管理的核心。 五、加强“三基三严”训练,不断提高医护技术质量。 加强医护人员的业务训练,重点是“三基三严”训练，即基本学问、基本理论、基本技能;肃穆的看法、严格的要求、严密的方法;加强临床实力的培训，不断提高医护技术质量。六、重视医

29、疗文件的内在质量与平安。 医疗文件是医护人员临床思维的凭证是诊疗过程中的原始记录，有很强的书证作用；在医疗纠纷中，是进行技术鉴定、司法鉴定、判明是非、分清责任的依据。同时医学模式的变更，对医疗文件的书写内容提出了新的要求，加强医疗文书的内在质量管理，避开医疗纠纷的发生。 七、正确对待家属同意治疗看法的签字。 知情同意书的签订事实上是双向性的，一方面是使患者理解临床医学的风险,另一方面医生要针对这些风险,做好充分的防范措施和一旦发生意外的应急补救措施。家属签订同意书是理解可能发生的危急,但决不是容忍医护人员因失误所发生的意外,医护人员必需保持头脑醒悟，正确对待家属对治疗操作同意的签字,在治疗中要

30、精益求精，尽可能避开发生意外。临床医生在选择治疗方式、方法、药物、护理措施的同时，要对家属讲清利弊，充分征求看法，敬重患者或家属对治疗方法的选择权，保密患者隐私权。八、严格科室技术准入,加强医疗质量考核。 科室应加强对开展的新技术、新项目进行严格的可行性探讨、审核及风险评估，严把医疗技术准入关。同时,要加强对科室进行每月或季度的质量考核，发觉事故苗头刚好进行堵截,以确保患者在医院能得到平安有效的医疗服务。 九、进一步加强科室医疗质量限制与管理措施医疗质量管理是科室管理的核心，为使医疗质量管理落实到位,不断持续改进。通过科学的质量管理,建立正常、严谨的工作秩序,确保医疗质量与平安，杜绝医疗事故的

31、发生，促进医疗技术水平，管理水平，不断发展。 1、加强科室医疗质量管理限制。(1）管理制度:在医院医疗质量与平安管理委员会的指导下,对本科室医疗质量进行常常性检查。重点是质量上的薄弱环节、担心全因素以及诊疗操作常规、医院规章制度、各级人员岗位职责的落实状况。依据检查状况提出奖惩看法。督促、落实医院医疗质量管理委员会对本科提出的医疗质量存在问题的整改看法。每季度至少一次对科室医疗质量进行分析探讨科内医疗质量状况、存在问题以及改进措施,做好会议记录。 （2）实施措施:组织学习医院各项规章制度、相关法律、法规、岗位职责、诊疗护理操作常规等，使医护人员能够熟知熟记，严格执行;依据科室详细状况,对简单发

32、生医疗问题或纠纷的诊疗操作、技术项目等制定有针对性的防范、处理措施和应急预案，形成书面文字,常常性地组织学习；对医疗、护理工作进行随时监控，不定期抽查，发觉问题刚好处理并加以改进。 2、环节质量实时检查限制管理方法。环节质量实时检查限制是医疗质量管理限制的重点，是预防医疗缺陷、削减医疗纠纷、全面提高医疗质量的重要手段。医疗质量实时限制方法如下; (一)限制方式 （1)、现场限制:通过住院病人的动态诊疗信息发觉医疗偏差。 ()、前馈限制:通过住院病人的有关检查信息,在医师做出主要治疗前（如手术等)发觉医疗偏差，刚好订正。 (）、反馈限制:通过各项诊疗活动结果的分析,总结阅历教训，不断提高诊疗水平

33、。 （二）检查手段 (）、病历检查:每月组织质控小组,对全科运行病历书写状况进行督导、检查,发觉问题刚好整改，并上报质管部。（2)、逻辑功能检查。通过逻辑功能检查评价病案质量等。如手术病人应有术前探讨、手术记录、切口愈合等级、手术费等;疑难病例、死亡病例应有探讨记录等。 、实施全程医疗质量管理与持续改进 (1）、严格执行技术操作规范、常规和标准，加强基础医疗质量、环节医疗质量和终末医疗质量管理;仔细执行医疗质量和医疗平安的核心制度；切实落实和督查首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例探讨制度、会诊制度、危重病人抢救制度、手术分级制度、术前探讨制度、死亡病例探讨制度、分级护理制度、查对制度、病历

34、书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等医疗制度，在全程医疗质量管理中刚好发觉医疗质量和医疗平安隐患并进行动态监控。 （）、通过检查、反馈、评价、整改等措施,持续改进医疗质量。切实加强医疗技术规范管理。 完善医疗技术准入、应用、监督、评价制度,并完善医疗技术意外处置预案和医疗技术风险预警机制，定期检查、督导及落实，坚决杜绝未经批准或平安性和有效性未经临床实践证明的医疗技术在我院应用。 严格审核与新开展的医疗技术或项目相适应的技术力气、设备与设施,实施确保病人平安的方案,并建立相应的管理制度,对新开展的医疗技术的平安、质量、疗效、费用等状况进行全程追踪管理和评价。新开展的医疗技术,

35、必需符合伦理道德规范,充分敬重病人的知情权和选择权,特殊留意病人平安的爱护。质量与平安工作安排1 一、加强组建医疗质量办公室队伍，完善各项医疗质量制度和考核标准。 建立完善的质量管理体系，规范医疗行为是核心。建立符合医院实际的质量管理体系,医院组建成立以常务副院长、医务科和各临床科室为成员的质量管理委员会和质量限制考核领导小组，负责全院质量管理工作。全院形成了主要领导亲自抓;分管领导详细抓;职能科室每天抓;临床科室时时抓的医疗质量、医疗平安管理的格局。加强临床路径管理,通过试用期开展的医疗业务管理,努力提高医疗质量，确保医疗平安为目标的全方位质量管理工作。二、加强医疗质量管理,保证和提高医疗服

36、务质量。 医疗质量管理是医院管理的核心，提高医疗质量是管理医院根本目的。医疗质量是医院的生命线,在完善医疗管理制度的基础上，把削减医疗质量缺陷，刚好排查、消退医疗平安隐患，削减医疗事故争议，杜绝医疗事故当作重中之重的工作。严把医疗质量关,要求各科室严格执行各项规章制度，规范诊疗行为,坚持首诊负责制、三级查房制、疑难病人会诊、重危病人及术前术后探讨制度。增加责随意识，注意医疗活动中的动态分析，做好各种防范措施,防患于未然。针对当前患者对医疗知情权要求的提高,完善各项告知制度。加强质控管理,住院病历书写按卫生部印发病历书写规范、电子病历基本规范(试行)、中医病历书写基本规范和评分标准执行,处方书写

37、按处方管理方法执行。三、依据试用期内实际操作发觉的问题,优化医疗服务流程以提高医疗质量的基础。 科室、服务标识规范、清晰、醒目、易懂。坚持以病人为中心，在优化医疗流程,便利病人就医上下功夫，求实效,增加服务意识,优化发展环境,努力为病人供应温馨、便捷、优质的医疗服务。 四、实施医疗质量、医疗平安教化，是加强医疗质量的基础。 加强全院医务人员的素养教化使医院全体职工具有正确的人生观、价值观、职业道德观;须要剧烈的责任感、事业心、怜悯心；树立坚固的医疗质量、医疗平安意识；在院内全面开展优质服务和“平安就是的节约，事故就是的奢侈”活动，激发职工比学习、讲奉献的敬业精神，形成比、学、赶、超的良好氛围。

38、协作医务科、科教科对全院医务人员进行“三基三严”教化和培训。医疗质量与平安管理小组工作安排 一、逐步完善质量限制中心组织机构建设体系,建立健全质量评审标准 （一）成立完善质控中心专家组。（二）帮助各地建立医疗质量限制分中心。 根据卫生部医疗质量限制中心管理方法(试行）及四川省卫生厅关于构建全省医疗质量限制网络的通知的要求,完善各地市州的儿科质控分中心的建设,全面有效开展儿科的质量限制工作。 （三）起草四川省儿科质控标准。 逐步完成对新生儿、小儿传染病、小儿消化、小儿呼吸、小儿心脏病、小儿肾病、小儿血液病、小儿神经病、小儿内分泌、小儿遗传病、小儿免疫等11个专业疾病起草质控标准，制定完善儿科医疗

39、质量管理与限制标准;努力建设一支全省的大儿科团队;为18周岁儿童的健康保驾护航。 二、对全省儿科的管理、质控、运作进行调研，采纳多形式进行现场督导检查 全面梳理全省儿科专业、学科发展及人才队伍、诊疗技术水平及实力现状；开展疾病谱调查，如儿童肾病综合征发病状况调查等,为卫生行政主管部门及政府决策供应依据；完成20x质控信息收集、汇总、分析、评价、反馈、指导纠偏相关举措或方法；省儿科质控中心专家将会同分中心专家到各地市州对全省各相关医疗机构检查指导儿科开展质控工作状况进行抽查,找出存在问题,提出改进方法;为医院等级评审及评价供应日常监控结果数据。 三、加强技术队伍人才建设,全面实施开展各项技术培训

40、工作 1。举办专家组成员培训会议,加强对基层医疗机构的指导培训工作规范化。2xx年，四川省儿科质量限制中心拟召开不少于2次的省中心专家组会议,加强对基层医疗机构的指导培训工作规范化。 。编制四川省儿科质量限制中心培训教材。依据培训目标,编写1本有关新生儿疾病诊疗培训的教材，结合教材内容对相关人员进行培训。 3。对四川省儿科质量限制中心成员进行培训。借助国家及省接着医学教化项目，以省中心为平台为全省儿科科室规范化建设，相宜技术推广，新技术介绍等开展培训；为规范和提高儿科医护人员对新生儿疾病的诊疗水平,中心今年目标是加强及规范新生儿科的建设、管理、疾病诊疗等做专题培训。四、建立和完善医疗质量限制中

41、心工作信息化系统建设工作 （一）开展相关疾病信息上报。 逐步建立儿科诊疗病例信息报送工作制度，指定专人负责信息报告、录入等工作，并为信息上报供应必要的设备技术条件;中心将对我省上报的儿科相关疾病质控信息进行收集整理、统计、分析、评估反馈、指导纠偏相关举措或方法,同时,质控中心要加强对医疗机构的技术指导,将信息报送的刚好性、完整性和平安性作为医疗机构儿科诊疗医疗质量限制的重要指标；为医院等级评审及评价供应日常监控结果数据。 (二）建立医疗质控中心不良事务信息报告系统。逐步建立医疗质控中心不良事务信息报告系统，充分利用医疗质控中心不良事务信息报告系统这个平台,沟通和共享风险防范阅历，增加风险防范意

42、识，提高风险防范实力,最终实现保障患者健康和医疗平安的目标。 （三)完善质控中心信息化建设,搭建信息化沟通沟通平台。 利用已建成的四川省儿科质控中心网站，扩大全省儿科质控的宣扬力度,利用网络的便捷性和开放性，将培训课件、相关表格等资料挂网,加强与分中心沟通联系,同时接着完善儿科质控中心网络建设，开通疑难疾病远程会诊通道,组织专家开展多种形式的相宜技术推广讲座、查房、疑难病人探讨、死亡病例探讨等,切实提高医疗质量保证医疗平安。 五、其他工作 帮助及支持各地市州建设儿科,推动建设省或市级的临床重点专科。抄送：国家卫生和安排生育委员会医政司、医管司，省中医药管理局，省卫生执法监督总队,各省级临床质量

43、限制中心,省八一康复中心。医疗质量与平安管理小组工作安排在院医疗质量管理委员会领导和监督下，依据医院医疗质量与医疗平安管理和持续改进方案参照卫生部20年三级专科医院评审标准实施细则,制定本科医疗质量平安管理持续改进安排和管理目标。一、科室管理：1、成立科室质控小组,有分工、责任到人。每月不少于一次质控活动,对科室诊疗活动的各个环节进行检查监控，并按要求填写门诊科室质控记录。 2、定期召开质控小组会议,探讨科室质量与平安工作，确保医疗平安。 3、按科室实际状况制定工作安排,按时完成安排，不断提高医疗质量达到强化质量与平安意识。 4、按科主任手册、护士长手册项目要求按时填写。二、医疗质量管理目标

44、1、严格执行首诊医师负责制。 、门诊病历书写完整、规范、精确,甲级病历90%。 、询问病史具体,物理检查仔细,要有初步诊断。 4、合理检查、合理用药;详细用药在病历中记载。 5、药物用法、用量、疗程和配伍合理。 6、处方书写规范合格，合格率95%。7、其次次就诊诊断未明确者，接诊医师应: A、请上级医师诊查; B、收住院或和病人进行有效的病情沟通。 、第三次就诊诊断仍未明确者,接诊医师应： 、收住院; B、患者拒绝住院需履行签字手续。 9、按专科收治病人。 10、病人做检查未归时，医生不能离岗与下班。如有急事必需离开时,向门诊部报告,支配相关人员接诊处理。11、做好门诊日志登记工作。 1、传染

45、病上报率00%13、科室人员“三基”考核参考率、合格率达100%质量与平安工作安排13 一、完善护理质量管理体系,培育一支良好的护理质量管理队伍1、完善由分管院长领导下的护理质量与平安管理委员会，下设5个护理质控小组，明确工作职责,落实工作内容。护理质量限制小组分为护理管理组（包括平安管理、急救管理、消毒隔离、特别科室管理)、基础护理、分级护理质控组、护理文件书写质控组、优质护理服务质控组、护理服务(满足度)质控组。 、落实各专科护理小组技术指导的职责，专科护理小组分为压疮/伤口防治管理小组、静脉治疗护理小组等。为压疮的防治以及平安输液供应技术指导，规范护理行为,确爱护理平安。 3、护士长为科

46、室护理质量管理的第一责任人,成立相应护理质量限制小组，明确职责并落实到位,并要求有质控记录可查。4、实行以科室自控为核心,院控为重点的二级质控模式，以达到护士能自觉规范执业的目的。 二、修订、完善护理质量评价标准及护理质量检查持续改进记录表 、护理质量与平安管理委员会依据卫生部20x年版三级综合医院评审标准实施细则，并在20xx年护理质量评价标准的基础上，修订并完善护理质量评价标准。各项质量标准以目标管理为导向,注意护理效果的评价。各专业小组要刚好修订各组的检查标准，护理管理组增加护理核心制度检查等。2、修订护理质量检查表格,将检查结果、缘由分析、整改措施、效果评价融为一体，直观体现持续改进效

47、果。三、制定质控目标 、基础护理合格率 2、特、一级（危重患者)护理合格率90 3、急救物品完好率100%、消毒灭菌合格率100% 5、护理文书书写合格率9% 6、病人对护理工作的满足度0%7、护理“三基”考试合格率100 8、手术平安核查率100% 9、健康宣教覆盖率10%，患者知晓率9%10、年护理事故发生例数01、压疮风险评估率0%1、非难免压疮发生率0 13、跌倒、坠床风险评估率00% 4、供应室无菌物品发放合格率1%。 5、手术室术前访视率70%，术后访视率10%。 四、规范护理质量限制，做到有安排、有分析、有总结 1、各科室制订年度质量限制安排,重点解决本科室存在的突出问题，针对问

48、题进行缘由分析、整改,年终有总结。 2、制订合理的质量限制目标，定期质量检查,质量改进效果力求数据化。 五、实行pdca的质量管理方法，实施x度质量限制1、每月行政查房及不定期督查。查房重点是督查危重病人护理、科室管理、护理平安、护士规范执业状况等，检查后现场反馈存在的问题,赐予针对性的指导看法,护理部不定期督查重点问题的落实状况。要求每次行政查房内容不少于2项。 2、晚夜查房及节假日查房。护理部支配护士长每周轮番进行晚夜查房及节假日查房，夜班查房时间为晚0后，重点督查核心制度的落实、工作职责的完成状况、危重病人的护理质量与平安等。3、月护理质量检查。检查内容依据年度安排护理质量限制支配或上月

49、存在的突出问题,重点督查12个重点项目,由相应的质量小组长负责落实,并和护理部沟通检查状况,在全院护士长会上通报检查结果,提出整改措施及下一步工作思路。 4、季度护理质量检查。每季度进行全面护理质量检查,检查时间各组可自行确定或由护理部统一支配,各组长负责本组护理质量督查落实,并和护理部沟通检查状况,在全院护理质量分析会上通报检查结果，提出整改措施及下一步工作思路。 5、护理专业小组每季度组织1次检查,由各组长支配检查的人员、内容刚好间,平常依据科室须要及申请随时指导。每季度并和护理部沟通检查状况，在全院护理质量分析会上通报检查结果,提出整改措施及下一步工作思路。6、护理部每季度组织1次全院病

50、人对护理工作满足度调查、外科医生对手术室工作满足度调查、各临床科室对供应室工作满足度调查，各科室每月组织1次住院病人对护理工作满足度调查、责任护士服务质量调查，针对调查中存在的问题持续改进。 7、落实护理质量持续改进。护理问题整改反馈由各组长负责组织落实,每季度对本组存在的问题至少有次反馈督查及小结,针对全院未解决的共性问题开展品管圈活动。 8、每季度召开护理质量及平安分析会议，每年召开全院护理人员平安会议12次。每次检查后刚好下发护理质量与平安通报，通报全院护理质量、护理平安、满足度、护理考试、日常工作考评等状况。 、落实及完善科室质量自控。科室成立质控小组,设立数名组长,明确职责，充分发挥

51、质控人员的作用。科室每月有自查,对存在问题提出切实可行的整改建议，并适时反馈整改效果。科室每月召开质量分析会议，质控人员在会上应有相应的发言。每季度科室质量限制成员应召开12次会议，总结阶段工作,提出下一步工作思路,为提高科室护理质量出谋划策。平常护理人员在工作中发觉的问题可通过口头方式刚好通知当事人或报告护士长。科室针对反复存在问题开展品管圈活动,每年至少完成一例品管圈活动，并取得成效。质量与平安工作安排1 在院医疗质量管理委员会领导和监督下,依据医院医疗质量与医疗平安管理和持续改进方案参照卫生部20xx年三级专科医院评审标准实施细则,制定本科医疗质量平安管理持续改进安排和管理目标。 一、科

52、室管理： 、成立科室质控小组，有分工、责任到人。每月不少于一次质控活动，对科室诊疗活动的各个环节进行检查监控,并按要求填写门诊科室质控记录。 、定期召开质控小组会议，探讨科室质量与平安工作,确保医疗平安。 3、按科室实际状况制定工作安排，按时完成安排,不断提高医疗质量达到强化质量与平安意识。 、按科主任手册、护士长手册项目要求按时填写。 二、医疗质量管理目标 、严格执行首诊医师负责制。、门诊病历书写完整、规范、精确,甲级病历0%。 、询问病史具体,物理检查仔细,要有初步诊断。 、合理检查、合理用药；详细用药在病历中记载。 、药物用法、用量、疗程和配伍合理。 、处方书写规范合格,合格率95。 、

53、其次次就诊诊断未明确者,接诊医师应： A、请上级医师诊查； B、收住院或和病人进行有效的病情沟通。 、第三次就诊诊断仍未明确者,接诊医师应：A、收住院； B、患者拒绝住院需履行签字手续。 、按专科收治病人。 、病人做检查未归时，医生不能离岗与下班。如有急事必需离开时，向门诊部报告，支配相关人员接诊处理。 、做好门诊日志登记工作。本文来源:网络收集与整理,如有侵权，请联系作者删除,谢谢！第35页 共35页第 35 页 共 35 页第 35 页 共 35 页第 35 页 共 35 页第 35 页 共 35 页第 35 页 共 35 页第 35 页 共 35 页第 35 页 共 35 页第 35 页 共 35 页第 35 页 共 35 页第 35 页 共 35 页