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1、!固酮受体拮抗剂在慢性心力衰竭中的应用进展肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）在心血管疾病发生、发展和治疗中的作用已得到深 入研究，其中包括血管紧张素转换酶、血管紧张素II受体及其拮抗剂与心力衰竭的作用机制。 近10年，人们对醛固酮（ALD）及其拮抗剂的生理和病理生理作用展开深入研究，并取得 重要发现。现对醛固酮受体拮抗剂在慢性心力衰竭中的作用及研究进展综述如下：一、ALD的合成、代谢和生理功能ALD是一种甾体类盐皮质激素，其分泌来自两条途径：一是经典的RAAS系统，另 一途径是心血管系统独立存在的A LD形成系统。ALD与心肌细胞、心肌成纤维细胞、血 管平滑肌细胞、内皮细胞、肾小管上皮细
2、胞等细胞胞浆的盐皮质激素受体结合后，通过核膜 与核中的DNA醛固酮反应基因（aldo-responsive-genes）结合，调节特异性mRNA转 录，最后合成多种A LD诱导蛋白（aldosterone-induced protein，AIP）：包括肾小管管 腔膜的Na+通道蛋白、细胞膜的Na+泵及线粒体ATP酶等，从而影响心血管系统、泌尿 系统和植物神经系统等，并参与组织修复，调节水、电解质和血容量。二、ALD在慢性心衰的病理生理机制充血性心力衰竭（CH F）时RAAS激活，ALD合成分泌增加，且与心衰严重程度成正 比，短期内可以增加心排量，起到代偿作用。但ALD的长期效应却引起水钠潴留、
3、电解质 紊乱、心肌及血管间质纤维化，加重心力衰竭。ALD增加钾、镁排泄，加重低钾、低镁血 症，增加心力衰竭患者室性心律失常和猝死的危险。ALD增加可使心肌及血管间质纤维化， 导致心室重构，血管壁增厚，大动脉顺应性降低，心脏功能恶化，使组织传导不均一，引发 心律失常。ALD还可以阻断心肌细胞对儿茶酚胺的摄取，使细胞外儿茶酚胺增加，加重心 肌缺血。醛固酮有独立于Angll和叠加于Angll对心肌重构的不良作用，特别是对心肌细 胞外基质。因此，ALD在慢性心力衰竭的发生发展中起到重要作用。三、慢性心衰治疗过程中ALD逃逸现象血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）已成为慢性心力衰竭药物治疗的基石，短期使用
4、A CEI或ARB均可以降低循环中醛固酮水平。然而近期发现，长期应用ACEI后，循环醛固 酮水平却不能保持稳定、持续的降低，即出现醛固酮逃逸现象。这种现象不能用糜酶旁路 来解释，研究发现尽管联合应用了 ACEI和血管紧张素受体拮抗制（ARB ）也不能完全长期 抑制ALD的产生。因此，如能在ACEI基础上加用醛固酮受体拈抗剂，进一步抑制醛固酮 的有害作用，将在心衰治疗中具有重要意义。四、研究进展RALES研究显示：左室射血分数55岁，LVEF250Pg/ml，或男性pro-BNP500pg， 女性 pro-BNP750pg)者，不包括血浆钾5.0mmol/l，eGFR30ml/min/1.73m
5、2 者。推荐采用常规治疗基础上(ACEI、ARB、B-受体阻滞剂等)，随机将患者分为依普利 酮组(每天服用25-50mg依普利酮)和安慰剂组。两组的基线数值基本一致(包括如平 均年龄、性别及高血压等)，平均随访21个月，研究因依普利酮组患者显著获益而提前终 止。结果显示一级终点事件心血管死亡和因心力衰竭住院者，在依普利酮组明显低于安慰剂 组(18.3%与25.9%)，PV0.0001；全因死亡在依普利酮组明显低于安慰剂组(12.5% 与15.8%)，P=0.008；任何原因的住院在依普利酮组明显低于安慰剂组(29.9%与35. 8%) PV0.0001。一级终点亚组分析，所有指标均为依普利酮更好。安全性分析，依普利 酮组高血钾发生率8%，高于安慰剂组(3.7%)，因心衰恶化而住院或因高血钾而住院在 两组之间没有显著性差异。结合早年的RALES和EPHESUS研究结果，EMPHASIS-HF 试验为ADL受体拮抗剂在心力衰竭治疗中的作用提供了强有力的循证医学证据。综上所述，醛固酮是一种介导心血管损害的重要神经内分泌因子，醛固酮拮抗剂可减轻心室重构、改善左室功能、保护血管、改善血管内皮功能，对慢性心衰防治有益，有望改 变未来心力衰竭的常规治疗理念。（丁香园）
醛固酮受体拮抗剂在慢性心力衰竭中的应用进展
