备课-子宫肌瘤

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1、福建医科大学教案（45分钟）（首页）课程名称：妇产科授课对象专业：临床医学 年级：2013级 班级：闽东班本单元学时数1学时授课题目第三十章（第一节）子宫肌瘤课程类型通识教育课 （） 专业基础课 （） 专业课（”）选修课（）授课形式理论课（”） 讨论课（） 其他（）实验课（） 见习课（）教学内容重点（）难点（O疑点（？）时间分配（分钟）审阅人意见1、概述、子宫肌瘤定义22、病因33、分类44、病理35、肌瘤变性类型6、临床表现7、诊断及鉴别诊断8、治疗原则9、子宫肌瘤合并妊娠 O O O4888310、小结2教材和参考书：教 材妇产科学（第8版）谢幸苟文丽主编，人民卫生出版社，2013 年课后

2、小结：回顾本课的重点:子宫肌瘤的分类、主要临床表现、治疗原则。授课教师： 李微微职称：副主任医师学院（部）： 附属闽东医院2017 年 08月 27日子宫肌瘤教学目标：1.掌握子宫肌瘤的临床表现、诊断；2. 熟悉子宫肌瘤的继发变性、鉴别诊断和治疗方法；3. 了解子宫肌瘤的组织发生、发病因素、病理分类及肌瘤合并妊娠处理。重难点：1.子宫肌瘤的临床表现；2. 子宫肌瘤的诊断；3. 子宫肌瘤的治疗原则；4. 子宫肌瘤合并妊娠的处理重点。教学方式：利用多媒体讲解，采用病例式、提问式，调动学生学习兴趣，增加师生互动。教学时间：1课时教学过程：一、导入通过讲解子宫肿瘤的分类，引出授课内容子宫肌瘤。提出本章

3、节的教学内容。掌握子 宫肌瘤的临床表现、诊断；熟悉子宫肌瘤的继发变性、鉴别诊断和治疗方法；了解子宫肌 瘤的组织发生、发病因素、病理分类及肌瘤合并妊娠处理。二、教学内容(一) 概述及定义(Definition)主要由子宫平滑肌组织增生而成。子宫肌瘤是女性生殖器最常见的良性肿瘤。育龄妇女，年龄30至50岁多见，20岁以下少见，绝经后自然萎缩。(二) 病因(Etiology)雌激素(Estrogen)是子宫肌瘤生长的主要促进因素孕激素(Progesterone)可刺激子宫肌瘤细胞核分裂，促进子宫肌瘤生长细胞遗传学的异常生长因子(Growth factors)作用总之，肌瘤的发生、生长为多步骤过程，确

4、切病因尚不明了，可能是雌孕激素和局部生长 因子间的复杂的相互作用的结果。(三) 分类(Classification)根据部位分类：宫体肌瘤90%左右 宫颈肌瘤10%左右根据肌瘤与肌壁关系：1. 肌壁间肌瘤(intramural myoma) 6070%2. 浆膜下肌瘤(subserous myoma) 2030%3. 粘膜下肌瘤(submucous myoma) 1015%(四) 病理(Pathology)1、巨检(Anatomy)实质性球形结节，表面光滑，呈白色，质硬，切面呈漩涡状结构。外面有假包膜，假包膜血管呈放射状，易受压致肌瘤发生各种退行性变。典型的球形、实质性、漩涡状结构，假包膜，大

5、者几十斤，小者几毫米。2、镜下特征(Histological features)肌瘤由皱纹状排列的平滑肌纤维交叉组成。漩涡状，其间有不等量的纤维结缔组织细胞大小均匀一致，细胞呈卵圆形或杆状，核染色较深，无核分裂。(五) 肌瘤变性(Degeneration)肌瘤失去原有典型结构称Degeneration ,分：玻璃样变(Hyaline degeneration)囊性变(Cystic degeneraion)供血不足有关红色变(Red degeneration)特殊类型，与妊娠有关,妊娠期及产后多见钙化(Degeneration with calcification)恶性：肉瘤变(Sarcomat

6、ous change)临床特点：年龄大，生长快。病理特点：核分裂多10/HP，剖面呈鱼肉状。(六) 临床表现(Clinical findings)1、临床表现1. 症状(Symptoms)1) 月经改变(Change of menorrhea)最常见，经量增多、经期延长、周期缩短是典型症状;浆膜下肌瘤及壁间小肌瘤月经无改变;月经改变和肌瘤大小不成正比其原因有如下4点有关：宫腔扩大致子宫收缩力下降可有经量增多、经期延长等症 状；子宫内膜增生过长；粘膜下肌瘤伴坏死感染时，可有持续不规则阴道流血或血样 脓性排液；浆膜下肌瘤无月经改变，因此与类型有关。2) 下腹包块(Belly tumor)及压迫症状

7、(Pelvic pressure) o腹块多位于下腹正中， 清晨膀胱排空时易扪及质地坚硬，形态不规则；压迫症状(Pelvic pressure)可表现为尿 频(Urinary frequency)、尿急、便秘(Constipation)3) 下腹坠痛或剧痛少见：但当红色变性(Reddegeneration)蒂扭转(Torsion of the pedicle)或肌瘤脱出宫口时可出现腹痛，甚至剧 烈腹痛。4) 阴道分泌物增多(More leucorrhea)5) 不孕症(Infertility)6) 继发贫血(Secondary anemia)2、体征(Sign):下腹正中包块，妇查：子宫增大，

8、不规则，表面凸凹不平，质硬，粘膜下肌瘤，脱出 宫口时可看见宫口肿块。肌壁间肌瘤子宫增大，表面不规则、有结节感粘膜下肌瘤子宫均匀增大，有时子宫口扩张,在宫口内或阴道内可见肌瘤浆膜下肌瘤可触及质硬、球状物与子宫有细蒂相连(七) 诊断(Diagnosis)1. 病史育龄妇女有经量增多、经期延长、周期缩短等病史2. 体征：查体子宫增大，表面不规则、有结节感或在宫口内或阴道内可见肌瘤3. 辅助检查方法：B超(Ultrasonography):是诊断子宫肌瘤常用的检查方法内窥镜(Endoscopic techniques)，包括宫腔镜(hysteroscopy)及腹腔镜(laparoscopy) 子宫碘油

9、造影(八) 鉴别诊断(Differential diagnosis)1. 妊娠子宫一一变性肌瘤2. 卵巢肿瘤：腹腔镜可确诊3. 子宫腺肌病、腺肌瘤4. 盆腔炎性块物5. 子宫畸形(九) 治疗(treatment)根据年龄、症状，对生育要求，肌瘤大小有无变性综合考虑。1. 随访观察：小肌瘤、无症状，36月随访一次。2. 药物治疗(Medical treatment)1) 药物治疗原则子宫小于2个月妊娠子宫大小，症状轻。近绝经年龄或全身情况不能手术者。停药易复发2) 用药雄激素(Androgen)副作用较大，目前少用。雄激素300mg/月。雌激素对抗剂，三苯氧胺10mg tid。中药，桂枝茯苓胶囊

10、。孕激素受体争夺剂：米非司酮(mifepristone)10mg QdGnRH激动剂：亮丙瑞林,诺雷德，达菲林。3. 手术治疗(Surgical treatment)包括开腹手术(Abdominal approach)、腹腔镜手术(Laparoscopy)及阴道手术 (Vaginal approach)。(1) 手术指征症状明显；子宫增大2.5月妊娠子宫大小；疑肉瘤变；粘膜下肌瘤；妨碍生育、不孕。(2) 方式： 子宫切除术(uterectomy)包 括全切(Total hysterectomy)及次全 切除术 (Supracervical hysterectomy)子宫切除手术适用于肌瘤较大，

11、症状明显，药物治疗无效；不保留生育功能；疑有恶 变的患者。50岁以下，卵巢外观正常的患者，可保留卵巢。行子宫次全切除术，要做细胞学涂片排除宫颈癌 肌瘤摘除术(Myomectomy)，经阴道或经腹。 腹腔镜手术:90年代发展起来的新技术。 其他手术治疗:子宫动脉栓塞手术(Uterine artery embolization)(十)子宫肌瘤合并妊娠1、子宫肌瘤对妊娠、分娩均有影响可致反复流产、早产；较大肌瘤可致胎位异常、胎盘异常妊娠合并肌瘤多能自然分娩，不急于干预，但要预防产后出血子宫肌瘤合并妊娠若肌瘤阻碍胎头下降应行剖宫产术强调剖宫产同时不随便行肌瘤摘除术，是否切除肌瘤或子宫，需根据肌瘤大小、部位 和患者情况决定2、妊娠对子宫肌瘤的影响：妊娠期肌瘤可迅速增大，分娩后可缩小妊娠期肌瘤可发生红色变性，强调红色变性不论在妊娠期还是产褥期首选保守治疗（十一）小结本课的重点：子宫肌瘤的分类子宫肌瘤的主要临床表现子宫肌瘤的治疗原则三、布置作业：1. 子宫肌瘤最常见的临床表现是什么？是怎样引起？2. 子宫肌瘤都在什么情况下引起疼痛？为什么？疼痛的特点？四、下次课预习要点子宫内膜癌的发病因素、临床表现、诊断方法、分期和处理原则。