加强基层医疗机构特色专科建设

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1、加强基层医疗机构特色专科建设一、 加强基层医疗机构特色专科建设各总医院要根据县域医疗卫生服务体系实际情况和县域内居民疾病谱，结合诊疗需求，按照功能互补、差异化发展的要求，科学制定实施各医共体成员单位特色科室建设规划和年度计划。要通过联合门诊、联合病房等方式，下沉人力、技术、管理等各种资源，推进县域医共体成员单位完成特色科室建设。基层医疗卫生机构特色科室的门急诊量或住院（手术）服务人次、诊疗技术服务性收入，要分别达到该机构年对应指标总量的20%40%。到2025年，全市70%以上的基层医疗卫生机构至少建成1个特色科室。二、 医共体形式的现存问题（一）包办和独家垄断现象普遍受行政化思维和观念以及我

2、国的医疗市场是以公立医疗机构为主体等因素影响，由公立医疗资源整合而成，其成员单位本身并无自主权，常常被动接受。此外，在人口规模较小、医疗资源相对不足的地区，常常出现一家独大的医共体，缺少市场竞争压力，为良好政策的长期执行埋下隐患。（二）居民可选择性较小我国目前的医共体签约居民，在居民与医共体的签约期以及期满后是否可另选医共体签约等方面没有明确规定;因此，居民在选择医共体方面的自主权较小。一方面，该问题导致医共体间缺乏竞争和忧患意识，难以提升其服务质量、技术标准、工作效率;另一方面，居民处于被动地位，大大降低其主动增加健康生产投资的积极性，医共体的积极影响难以发挥。（三）县级医院的综合能力有待提

3、升由于缺乏政策、资金、项目的支持等因素，部分县级医院缺乏专业人才，且尚不具备处理疑难杂症的技术水平、舒适便捷的就医环境、精准先进的诊疗设备以及优质的护理服务，难以满足县域居民的医疗需求。县级医院只有做强做大、提升综合医疗实力，才能发挥好其在农村三级网中的龙头作用和纽带作用。（四）居民意识有待转变和增强当下多数居民缺少对医共体的认识和了解，其对该形式的信任和认可尚未建立，仍存在级别高水平就高的观念。且由于生命的脆弱性和医疗服务的特殊性，在经济状况等客观条件允许的条件下，患者往往倾向于选择省、市级等高级别医院。此外，居民对于常见病、多发病、慢性病的防治知识了解有限，预防观念相对淡薄。（五）医保部门

4、和卫生部门之间缺乏沟通医院为参保人提供服务，参保人缴纳医保费，医保为参保人支付费用，这三者应该是一个平衡的三角。医共体的构建是一项系统工程，医保部门和卫生部门之间缺乏沟通，难以制定并实施以医共体为单位的统一的医保政策，不利于提升医共体服务的总体水平，给统一管理、形成利益共同体造成困难，也对减轻居民获得医疗服务的经济压力产生阻碍。三、 中国目前的医疗体系中国卫生服务提供组织是以卫生部门所属机构为主的多元化办医体系。在城市和农村医疗卫生服务提供体系中。卫生部门办医疗卫生服务提供机构按照行政隶属关系，可以分国家级、省级、地市级、区县级4级，社区（乡镇）和村级医疗卫生机构一般由区县级卫生行政部门直接管

5、理。各级均有其医疗服务提供体系（包括中医服务）和公共卫生服务提供体系。（一）医疗服务提供体系按地域划分，中国医疗服务体系分为农村和城市医疗卫生服务提供体系，总体上医疗卫生服务体系以公立医疗卫生机构为主，非公立医疗卫生机构也发挥重要作用。农村医疗卫生服务提供体系以县级医院为龙头，乡镇卫生院和村卫生室为基础，县级医院为县域内的医疗中心，主要负责基本医疗卫生服务及危重急症病人的抢救，并承担对乡镇卫生院，村卫生室的业务技术指导和培训:乡镇卫生院负青提供常见病，多发病的诊疗综合服务，并承担对村卫生室的业务管理和技术指导:村卫生室承担一般疾病的诊治工作，乡镇卫生院和村卫生室共同承担农村居民的基本公共卫生服

6、务。城市医疗卫生服务体系是以社区卫生服务为基础、社区卫生服务机构与城市医院分工协作的医疗服务体系。社区卫生服务机构承担城市居民基本公共卫生服务，以及一般常见病、多发病初级诊疗服务和康复服务，发挥健康守门人职责。城市医院与社区卫生机构建立分工协作机制，城市医院通过技术支持、人员培训等方式，带动社区卫生服务持续发展。国家级、省级和市级的大型综合医院承担城乡居民危重急症和疑难病症的诊疗、医学教育和科研等方面的职责。但目前卫生资源分配不均衡，医院占据了较多的医疗资源。未来中国应更加关注基层医疗卫生机构服务能力的提高和服务体系的完善。中国的医疗服务体系还包括中国传统医学服务体系，包括中医、藏医、蒙医等民

7、族传统医学。中医医疗服务体系主要由国家级、省级、市级和县级公立中医医院和综合医疗机构的中医科室组成，非公立中医医疗机构也占有一定的比重。（二）公共卫生服务提供体系公共卫生服务体系主要包括疾病控制机构、妇幼保健机构、卫生监督机构、精神卫生专业机构等。上述机构一般分国家、省、市、县四级，乡镇和村级不单独设置，相关职能整合在相应级别的医疗卫生机构中，如乡镇卫生院、村卫生室等。疾病预防控制机构是实施疾病预防控制与职业、放射、环境、学校卫生等公共卫生技术管理和服务的专业机构，包括疾病预防控制中心、口腔疾病、精神疾病等各类专业防治站所等。妇幼保健机构是主要为妇女儿童提供预防保健等的公共卫生服务专业机构。卫

8、生监督机构主要承担食品及医疗市场、传染病等的卫生监督工作。精神卫生专业机构主要承担精神障碍的预防，治疗，管理，技术支持与指导等工作。四、 医共体形式的对策分析（一）积极支持社会力量创办，提升医共体活力在保证对民营医院等社会力量实施有效管理的前提下，积极支持其参与医共体建设，一方面可增加居民选择，满足其多元化需求，使其主动对健康进行投资，提升居民满意度。另一方面，通过引入竞争机制，实现公私互补、错位竞争，督促公立医院提升服务质量和工作效率，为医共体以及我国医疗卫生事业的发展注入活力。（二）提升县级医院综合能力，满足居民医疗服务需求通过支援、培训等方式，提升县级医院在人才、技术、管理等方面的的能力

9、，使其真正能够承担起县域居民的常见病诊疗和危急重症抢救等工作。充分利用现代信息技术，加强远程医疗建设，通过远程会诊等方式，解决疑难杂症诊疗问题，提升县级医院管理和技术水平，发挥县级医院的龙头作用和纽带作用。县乡村三级联动，满足居民医疗服务需求。（三）强化宣传教育，引导正确有序就医一方面，要大力宣传医共体自身的服务能力和水平，让群众了解自身的专科特色、医疗水准，让群众能够放心看病。要加强相关政策、制度的宣传，特别是分级诊疗制度、新农合报销政策、有关优惠措施等，让群众明白到医共体成员单位有序就医能够少花钱、看好病，获得人民群众的认同。另一方面，要加强健康知识的宣传，普及健康卫生知识特别是常见病、多

10、发病、慢性病防治知识，引导群众按照正确的方式方法就医，增强群众防未病意识，降低居民发病率。充分发挥村医在宣传健康知识、引导群众正确有序就医方面的作用，促进区域内就诊率的提升。（四）完善医保政策，构建系统工程加快推行总额预算下的多元复合式医保支付方式，推行医保费用节余留用、超支分担机制，统筹考虑医疗服务费用水平和医保基金支付能力，合理确定结算总额，打包给医共体。同步推进医共体内差别化支付制度，合理拉开医共体内不同层级医疗机构之间的报销比例，充分发挥医保政策杠杆作用，科学引导居民合理有序就医。五、 医疗卫生服务共同体的概念医疗卫生服务共同体（以下简称医共体）是指以区级医院为龙头，整合区乡两级医疗卫

11、生资源，形成一个医疗体系，最大化发挥资源优势和技术优势，逐步提升县域医疗卫生服务质量，构建分级诊疗、合理诊治及有序就医新秩序，着力增强群众健康获得感、幸福感和安全感。它是构建基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗机制，是当前就医的新兴模式，也是深化医改的重点工作。基层首诊，患者看病应先到乡镇卫生院（社区卫生服务中心）诊治。双向转诊，能在卫生院（社区卫生服务中心）诊治的在卫生院诊治，不能在卫生院（社区卫生服务中心）诊治的转到县级医院诊治，不能在县级医院诊治的转到市级医院诊治；在上级医院治疗稳定后再向下转。小病在基层，大病上医院，康复回基层。急慢分治，特殊、急、危、重症患者可以就近选择医

12、疗机构住院治疗。上下联动，在上级医院治疗稳定后下转的患者，由上级医疗机构提供治疗方案和指导继续治疗。医共体是农村开展医联体建设的主要模式。重点探索以县医院为龙头，乡镇卫生院为枢纽，村卫生室为基础的县乡一体化管理，构建县、乡、村三级联动的县域医疗服务体系。六、 医联体与医共体区别医联体全称叫医疗联合体建设，医联体主要是以区域内医疗联合体为表现形式。一般是将同一区域内的医疗资源整合在一起，形成一个医疗互助与共享的系统。通常由区域内的三级医院与二级医院，社区医院和其他医疗组织等，共同组成一个医疗联合体，形成一个区域内分级诊疗的上下联动的互助医疗组织与系统。医联体与医共体有两大区别。（一）组织架构不同

13、医共体与医联体在组织结构和管理架构的特征上两者都是完全背离的。医共体是一个全新的医疗组织形式，它已经变成了一个医疗集团和一个重组的医疗新组织。这与医联体级的各自独立的组织结构和医联体只是围绕医疗服务的有效性而开展的医疗合作是完全不同的组织形式。医共体并不是医联体，其核心医院则是必然要通过渗透与控制来管理这个全新的组织系统。因此，这完全是两种组织形式。（二）发展目的不同对于医联体来说：是要不忘初心，充分发挥分级诊疗和区域内三级、二级与一级医院的各自独立功能，在一个区域内的医疗服务体系中，发挥各自的独特作用，并且通过合作共享、共建、共赢等，让区域内的医疗服务更加有效和通畅。对于医共体来说：需要的是

14、发挥医疗集团化改革的作用与优势，形成区域内全新的医疗新组织来开展崭新的医院管理与医疗服务。七、 医疗共同体的特点（一）一体化的管理运行机制基本都是构建县级牵头医院、乡镇（社区）卫生院、村卫生一体化的管理运行机制，缓解基层居民看病难问题。已建医共体基本设立了县级医院医生到基层坐诊机制，帮助提升基层的诊疗服务能力。（二）推行现代医院管理制度，构建医院现代管理模式医共体大都实行去行政化、院长职业化、人员聘任化现代管理模式。改变编制管理方式和以编定补财政补助方式，实行人员总量控制、全员聘任制管理，采用购买服务、以事定费、专项补助的投入方式。医院管理推行规划、质量监管等方向性问题，提高医院管理自主权。（

15、三）充分利用信息技术，推进资源共享医共体多借助互联网信息技术建立医疗资源共享中心和远程医疗服务中心，提高医疗效率和资源利用率，有的还为居民建立电子健康档案管理、慢病管理等优质服务，助力医共体信息共享和增强上下联动能力。（四）医保支付总额包干、结余留用方式，激励将防病与治病融为一体在医共体内医保总额支付模式下，激励医共体内诊疗对症下药、合理检查，同时促使医共体探索逐步建立做好居民的预防保健和慢性病管理等工作机制，有利于提高居民的健康水平。八、 县域医共体形式的意义基层卫生是我国卫生健康工作的重点，农村卫生是基层卫生的核心和实现乡村振兴战略的关键内容，经过多年的努力，农村卫生工作有了很大的发展，对

16、保障农民看病就医的基本需求和提高农民健康水平起到了重要作用。结合Grossman健康需求理论，可以发现，我国医共体形式通过以下方面产生影响。（一）医疗服务价格显著影响农村居民医疗消费行为医疗服务的价格提高后，消费者的健康需求量与医疗需求量都会随之降低。根据相关研究，地区医疗价格水平的对数每增加一个单位，该地区居民的患病就医率就会减少为原来的02728倍。医疗服务对于我国基层居民来说既是必需品也是奢侈品，这就容易造成农村居民医疗需求不足的困境，最终会影响我国农村居民健康存量的积累和整体素质的提高。我国医共体形式通过县乡一体化管理实现就近就医，从患者及其家人等相关者寻找、接受、实现医疗服务的整个过

17、程来看，都可有效降低居民用于治疗疾病、改善健康状况方面的费用，提升其医疗需求，从而增加健康存量。医共体模式使居民在接受医疗服务方面的经济压力减小，由此，对于改善我国农民因病致贫、因病返贫的现象也具有一定意义。（二）消费者的健康需求与医疗需求都會降低就近就医从时间、空间两个维度减少居民就医过程中不必要的损耗，从Grossman健康需求理论来看，其患病时间相对减少，在有限的时间内，可用来工作以及消费其他物品的时间增多，为其追求闲暇时间和收入的最大化提供条件。这样的影响机制是与我国居民追求美好生活以及实现个人与社会的发展目标相契合的，尤其对于农村卫生而言，医共体形式的推进可在一定程度上保护农村生产力

18、、振兴农村经济、维护农村社会发展和稳定的大局。（三）影响健康的因素是多方面的个体的就医行为除受价格等客观因素影响之外，在相当大的程度上由其主观因素决定。居民健康水平并非必然随着卫生服务利用的增加而提高，个体健康意识和行为的转变是整体健康水平提高的基础和前提。近年来，我国广大农村地区的经济快速发展，生活条件大大改善;然而与之相应的健康管理水平和居民疾病认知却没有相应提升。在县域医共体推行的过程中，多地重视居民健康管理工作，通过宣传日、义诊等方式开展健康教育、慢病管理等工作，对乡镇卫生院和村卫生室进行培训，指导其做好基层群众的健康管理工作。因此，医共体形式对于从主观因素上改变居民的就医行为，加大健

19、康投资，从而增加健康存量具有重要作用。（四）整合分散资源，提高服务质量医共体形式通过改革，打通县乡医疗机构人、财、物等要素流动的渠道，打破医务人员的编制、岗位、身份等藩篱，激活职称评审、内部考核、绩效分配等内部机制，将原本分散的资源整合起来，提升基层医疗水平和公共卫生水平，为保障居民获得高质量医疗健康服务提供条件，群众满意度显著提高。目前农村卫生依然是我国卫生健康工作最为薄弱的环节，但村卫生室普遍存在硬件设施建设不足、医疗服务能力薄弱、医务人员激励乏力，队伍不稳定等突出问题，不能有效满足基层群众就近看病就医的需求。推动县域医疗卫生资源重组、体系重构、机制重建和服务重塑，让原先各自为政的县乡医疗

20、机构，逐步成为一家人，人员使用一盘棋，财务管理一本账。医共体的人员统筹使用，所有人员实现合理轮岗、有序流动、统筹使用，破解基层医疗机构面临的医务人员招不进、留不住的难题。改变原先群众看病总往县医院跑的现状，提升基层医疗能力。九、 医疗共同体的现状当下的医疗服务体系质量并不主要看医院的数量，而是在于其体系的服务工作，保证医疗工作可以更好的为大众服务。要真正地做到优化医疗服务体系，提高服务的质量，从病人的角度考虑，才可以实现看病难的破解。当前的新型医疗卫生服务共同体模式就是分区域进行管理，重新设置医疗体系中的各个机构部门功能，使其可以真正的为病人提供不同等级的服务工作，对于不在自身职责范围内的工作

21、，就要转移到共同体体系中的其他部门。近年来我国多地全面推进县域医共体建设，构建整合性医疗卫生服务体系取得显著成效。县域和基层始终是深化医改的重点，县域医共体形成了权责明晰、优质医疗资源上下贯通的渠道和机制。但是，仍有不少地区的县域医疗卫生服务能力、品牌和吸引力不足以留住老百姓在基层解决疾病和健康问题，医共体建设发展遇到阻碍。县域医共体指重点探索以县级医院为龙头，乡镇卫生院为枢纽，村卫生室为基础的县乡一体化管理，并与乡村一体化有效衔接，充分发挥县级医院的城乡纽带作用和县域龙头作用，形成县乡村医疗卫生机构分工协作机制，构建县乡村三级联动的县域医疗服务体系，它是医联体建设组织模式之一。十、 医共体的

22、发展前景预测虽然医共体已经在全国获得推开，但依靠行政强力合并的医共体模式面临可持续性发展的挑战，未来随着支付方改革的深入，考核体系向医疗质量偏重，行政捏合的难度会越来越高，医疗服务体系之间的协同将成为主要的发展方向。县域医疗服务市场的主要危机集中在：第一，以乡镇卫生院和村医为主的基层市场普遍性的弱势而无法吸引用户。第二，基层弱势导致病人涌向县级医院，加剧了县级医院的基层化。第三，县级医院的基层化导致更高的需求无法满足，病人涌向城市三级医院，加剧有限的医疗资源与扩大的需求之间的矛盾，推高了医疗开支。只有加快基层医疗和县级医院的服务能力提升，提高自身的技术能力，才可能缓解上级医院的供需矛盾，进而降

23、低医疗开支。但从数据来看，基层的服务能力很低，不是短期就能提升的，而县级医院的提升相对容易。因此，发展医共体的结果其实是县级医院的增强和扩容。从服务数量来看，县级医院在门诊和住院上的增速分别达到4%和5%，而乡镇卫生院却都只有2%。在收入构成上，乡镇卫生院有46%来自财政补贴，服务收入只占29%，可见其门诊整体的吸纳能力处于较弱的状态。而县医院则通过吸纳乡镇的门诊和住院，近年来整体发展较快，成为仅次于三级医院的板块。服务收入占比40%左右，药品、检查和卫生材料收入占比仍是主力，分别达到29%、12%和9%左右，尤其是检查费用在县级医院的住院部分抬升较明显。不过，县级医院的优势主要体现在门诊吸纳

24、和常规住院，真实的服务能力仍属薄弱。从服务效率来看，县级医院的病床使用率并不低，将近90%，但住院天数接近三级医院。由于县级医院的服务能力比三级医院低很多，处理的更多是常规疾病，但住院时长却接近三级医院，这表明县级医院的服务效率较低，主要靠拉长住院时间来获利。而乡镇医院的床位使用率只有60%，这表明其被县级医院吸纳病人情况较为严重。从其他国家和地区的经验来看，随着支付方改革的启动，医院只有保持一定规模才能抗衡由此带来的营收压力，特别是在争抢病人上进入白热化之后。因此，医疗机构之间的合并将渐趋频繁。但对大部分中小型医疗机构来说，大部分仍然选择独立发展，这就引发了医疗机构之间的联合模式，以共同发展来应对市场变革。不过，与欧美市场不同，东亚地区仍然具有自身的特色。大医院越来越强的情况下，中小型医院的转型如果不能与大医院走差异化路线，就只能背靠大医院发展，成为其附属。因此，医共体是一种有自上而下式的探索，通过在县这一区域内的多机构合并来发展，以达到多机构之间的合作，从而推动自身体量的发展和应对支付方即将到来的全面改革。但是否有其他更有效的模式，特别是以病人为中心的服务模式来帮助县域内的各级医疗机构共同成长则是更值得深入关注的。