发热、水肿的评估（深度荟萃）

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1、1、正常人的体温是多少？2、人体体液占体重的百分率？引入新课因各种原因导致体温升高超过正常范围,称之为发热(fever)。即腋温超过37，口温超过37.2，肛温超过37.7。提问：1.正常人体温及其生理性变化？2.发热的原因？发热发热定义健康史 身体状况心理、社会反应辅助检查 护理诊断(一）健康史1详细询问发热发生的原因、诱因，发热持续时间、次数、发热程度，是偶发还是持续，有无发热的规律。2 2发热机理的评估：发热机理的评估：致热原性发热：外源性致热原（exogenous pyrogen）性发热 内源性致热原(endogenous pyrogen)性发热非致热原性发热:一、护理评估：一、护理评

2、估：发热发热定义健康史 身体状况心理、社会反应辅助检查 护理诊断 无菌坏死物质吸收；免疫性疾病；内分泌、代谢疾病；皮肤散热障碍；体温调节中枢功能障碍；自主神经功能紊乱；3.3.发热原因的评估发热原因的评估 感染性发热感染性发热：主要因素，各种急慢性，局部，全身性感染均可引起发热。非感染性发热非感染性发热发热发热定义健康史 身体状况心理、社会反应辅助检查 护理诊断4发热程度的评估：以口测温度为标准，按发热高低可分为：低热 37.3-38 中等发热 38.1-39 高热 39.1-41 超高热 41 以上。低热 中度热 高热 超高热 37.3 38 39 41发热发热定义健康史 身体状况心理、社会

3、反应辅助检查 护理诊断5 5常见热型的评估常见热型的评估 稽留热：稽留热：持续高热，日差不超过1 驰张热驰张热:体温39以上，日差2间歇热间歇热:高热与正常体温反复交替出现波状热波状热:体温数小时逐渐上升达39或以上，经过数天降至正常，持续数天后又开始发热，如此反复多次。不规则热不规则热:发热体温曲线无任何规则。临床上最常见的一种热型。提问：稽留热与弛张热热型最大的区别是什提问：稽留热与弛张热热型最大的区别是什么么?发热发热定义健康史 身体状况心理、社会反应辅助检查 护理诊断（二）身体状况1 1、生命体征、生命体征：观察发热发生时脉搏、呼吸、血压的变化；每隔2小时或4小时测一次体温、脉搏、呼吸

4、、血压，必要时对脉搏、血压进行24小时动态观察。2 2、发热过程的评估：、发热过程的评估：一般发热过程分为三期 体温上升期 高热持续期 体温下降期3 3、发热伴随症状：、发热伴随症状：发热伴寒战、肝脾肿大、皮肤黏膜出血、皮疹、昏迷等。发热发热定义健康史 身体状况心理、社会反应辅助检查 护理诊断（三）心理、社会反应 评估病人有无因突然发热或长期慢性发热而产生焦虑、愤怒、恐惧等情绪反应。其社会交往活动是否受限，发热是否影响其正常工作、学习和休息等。发热发热定义健康史 身体状况心理、社会反应辅助检查 护理诊断（四）相关诊断检查评估实验室检查尤其是血常规检查、影像检查、心电图报告等检查结果。发热发热定

5、义健康史 身体状况心理、社会反应辅助检查 护理诊断二、护理诊断二、护理诊断1体温过高 与病原体感染有关；与体温调节中枢功能障碍及自主神经功能紊乱有关。2营养失调：低于机体需要量 与发热所致高消耗及营养物质摄入不足有关。3体液不足 与发热病人体温下降时出汗过多和（或）摄入液体量不足有关。4口腔黏膜改变 与发热所致口腔黏膜干燥有关。5潜在并发症：意识障碍或惊厥发热发热定义健康史 身体状况心理、社会反应辅助检查 护理诊断病例分析：患者，女，30岁，患者于2年前无任何原因开始发热（T37.538.50C间）伴疲劳，体重下降，膝关节疼痛等。上述症状时而缓解时而出现。2个月前两颊部出现红斑，患者自以为是阳

6、光照射所致，因此未介意。近来面部红斑越来越明显，而入院求治。n分析：请列出该患者目前最主要的护理诊断发热发热定义健康史 身体状况心理、社会反应辅助检查 护理诊断疼痛（pain）是机体受到伤害性刺激产生的一种主观性痛觉反应，是临床常见症状，病人就诊的主要原因。提问：联系内脏神经的解剖生理特性说出内脏痛的特点？疼痛疼痛定义健康史 身体状况心理、社会反应辅助检查 护理诊断一、护理评估（一）健康史：1详细询问疼痛发作特征2疼痛部位的评估 皮肤痛 躯体痛按发生部位 内脏痛及传导途径不同 牵涉痛 假性痛疼痛疼痛定义健康史 身体状况心理、社会反应辅助检查 护理诊断3疼痛病因的评估：头痛（headache）胸

7、痛（chest pain）腹痛（abdominal pain）4疼痛诱因、加重或缓解因素的评估5.疼痛一般特点的评估：(1)疼痛时间 (2)疼痛的规律性 (3)疼痛性质与程度：性质可以为刺痛、胀痛、绞痛、酸痛、烧灼痛、刀割样痛、搏动性痛等；程度可以为隐痛、钝痛或剧痛。疼痛疼痛定义健康史 身体状况心理、社会反应辅助检查 护理诊断（二）身体状况 1生命体征 2全身反应 3疼痛伴随症状：头痛伴剧烈呕吐、脑膜刺激征提示颅脑病变；胸痛伴咳嗽、咳痰提示肺部病变；腹痛伴腹泻、里急后重提示结肠病变。4不同部位疼痛的临床特点 （1）头痛 （2）胸痛 （3）腹痛疼痛疼痛定义健康史 身体状况心理、社会反应辅助检查

8、护理诊断（三）心理、社会反应 评估病人有无因疼痛而影响正常生活，而使病人产生焦虑、恐惧、烦燥等情绪反应。其社会交往活动是否受限，疼痛是否影响其正常工作、学习及睡眠等。疼痛疼痛定义健康史 身体状况心理、社会反应辅助检查 护理诊断（四）相关诊断检查 评估影像检查、心电图报告、实验室检查等检查结果。疼痛疼痛定义健康史 身体状况心理、社会反应辅助检查 护理诊断二、护理诊断二、护理诊断 1疼痛：头痛与颅内压增高，脑膜受到刺激有关；胸痛与壁层胸膜受到炎症刺激有关；心前区疼痛与心肌缺血缺氧有关；腹痛与腹肌痉挛、壁层腹膜受到炎症刺激有关。2焦虑：与剧烈疼痛或疼痛迁延不愈有关。3恐惧：与剧烈疼痛或疼痛迁延不愈有

9、关。4潜在并发症：疼痛性休克。疼痛疼痛定义健康史 身体状况心理、社会反应辅助检查 护理诊断 过多液体潴留在人体组织间隙中，导致组织肿胀，称为水肿（edema）。提问提问:人体体液分为哪几部分？各部分占的百分率？人体重量的60%为体液，体液分：细胞内液（40%）细胞内进行各种生化反应。15%组织间液 细胞外液（20%）5%血浆(是内环境中最 活跃部分)水肿水肿定义健康史 身体状况心理、社会反应辅助检查 护理诊断一、护理评估一、护理评估(一)健康史1、评估引起水肿的主要因素有：评估引起水肿的主要因素有：钠与水潴留；毛细血管滤过压升高；毛细血管通透性增高；血浆胶体渗透压降低；如血浆白蛋白减少；淋巴回

10、流受阻等。2、评估水肿发生相关因素评估水肿发生相关因素:心、肾、消化系统疾病史，慢性消耗性疾病、妊娠高血压综合症，药物过敏或用激素等。水肿水肿定义健康史 身体状况心理、社会反应辅助检查 护理诊断1、全身性水肿2局限性水肿 液体局限性积聚于身体局部组织间隙心源性水肿首发于身体下垂部分多见于右心衰竭肾源性水肿晨起眼睑与颜面水肿各型肾炎肝性水肿腹水为主要表现肝功能失代偿期营养不良性水肿低蛋白血症低蛋白血症粘液性水肿、药物性水肿、经前期紧张综合征、特发性水肿水肿水肿定义健康史 身体状况心理、社会反应辅助检查 护理诊断3 3评估水肿程度：评估水肿程度：轻度轻度：仅见于眼睑、踝部及胫前皮下组织，指压后轻度

11、凹陷，平复较快，体重增加约5%。中度中度：全身疏松组织均可见水肿，指压后明显凹陷，且平复慢，体重增加10%以上。重度重度：全身组织明显水肿，低位皮肤肿胀发亮，甚至有液体渗出，可有胸水、腹水、浆膜腔积液。4 4水肿伴发症状水肿伴发症状 评估水肿皮肤的状况：评估饮食、饮水和排泄情况：全身情况评估：水肿水肿定义健康史 身体状况心理、社会反应辅助检查 护理诊断腹水腹水水肿水肿定义健康史 身体状况心理、社会反应辅助检查 护理诊断（三）心理、社会反应 评估水肿病人有无因水肿而产生的焦虑、恐惧等情绪反应，因颜面部水肿导致自我形象紊乱。因水肿其社会交往活动是否受限，水肿是否影响其正常工作和学习等，住院病人。水

12、肿水肿定义健康史 身体状况心理、社会反应辅助检查 护理诊断（四）相关诊断检查评估血和尿常规、全项生化、血气分析等实验室检查、影像检查、心电图报告等检查结果。水肿水肿定义健康史 身体状况心理、社会反应辅助检查 护理诊断二、护理诊断二、护理诊断1.1.活动无耐力：活动无耐力：与长期低盐饮食，呼吸困难，胸水、腹水出现有关。2.2.体液过多：体液过多：与右心功能不全所致体循环淤血，各种疾病导致水钠潴留、低蛋白血症等有关。3.3.有皮肤完整性受损的危险：有皮肤完整性受损的危险：与水肿引起皮肤组织、细胞营养障碍、局部皮肤抵抗力降低有关。4.4.焦虑：焦虑：与引起水肿的原发疾病迁延、个体健康受到威胁有关。水

13、肿水肿定义健康史 身体状况心理、社会反应辅助检查 护理诊断 本次课重点要求熟悉常见的发热、水肿、疼痛症状，这些症状是大部分的患者所有的，同学平时比较了解，甚至是亲身感受过的。通过本次课的达标教学让同学们从护理角度系统理解这些症状的概念、发病机制、临床表现，在进行护理评估时，掌握评估要点，对这些症状作出正确的分析，提出相关护理诊断。课后小结一、名词解释1、稽留热 2、隐性水肿二、填空题1、发热的临床经过大致可分为、三个阶段，进行物理降温的最佳时期在。2、神经性头痛常发生在第、对脑神经或颈神经受到刺激。达标测试 三、选择题 1、不属于生命体征范畴的是：A、血压 B、脉搏 C、意识 D、体温 E、呼

14、吸 2、高热是指体温超过：A、38 B、39 C、40 D、41 E、42 3、水肿的相关护理诊断，下列哪项除外：A、体液过多 B、活动无耐力 C、有皮肤完整性受损的危险 D、潜在并发症：急性肺水肿 E、有外伤的危险 4、高热期与无热期交替出现，无热期可持续数日：A、稽留热 B、弛张热 C、间歇热 D、回归热 E、波状热 达标测试5、体温在39-40以上水平，持续数日或数周，24h波动范围不超过1，我们称为：A、稽留热 B、弛张热 C、间歇热 D、回归热 E、不规则热6、最常见的热型是：A、稽留热 B、弛张热 C、间歇热 D、回归热 E、不规则热7、下列哪项不是产生水肿的主要原因：A、钠水潴留 B、组织间隙增宽 C、毛细血管静水压增高 D、毛细血管通透性增高 E、淋巴回流受阻达标测试谢谢发热发热定义健康史 身体状况心理、社会反应辅助检查 护理诊断返回返回发热发热定义健康史 身体状况心理、社会反应辅助检查 护理诊断返回返回发热发热定义健康史 身体状况心理、社会反应辅助检查 护理诊断返回返回发热发热定义健康史 身体状况心理、社会反应辅助检查 护理诊断返回返回发热发热定义健康史 身体状况心理、社会反应辅助检查 护理诊断返回返回