肺栓塞病人的观察与护理

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1、肺栓塞病人的观察与护理之阿布 丰王创作时间：二O二一年七月二十九日时间：主讲人：李洋介入人：肺动脉栓塞 又叫肺栓塞(PE),是内源性或外源性栓子梗塞肺动脉 或其分支引起的肺循环障碍的临床病理生理综合征.肺栓塞的发病 率在心血管疾病中仅次于冠心病和高血压.不经治疗的肺栓塞 死亡率为20%30%,诊断明确并经过治疗者死亡率降至2%8%.肺 栓塞的栓子以周围静脉或右心腔栓子脱落，顺血流阻塞肺动脉最为 罕见,75%90%的肺栓塞栓子来源于下肢深静脉血栓(DVT).增进静 脉血栓形成的因素有：手术、缺少活动、创伤、肥胖、高龄、妊 娠、产后、中风、脊髓损伤、中心静脉导管留置等.病因体循环的各种栓子脱落均可

2、引起肺栓赛.最罕见的肺栓子为血 栓.1. 栓子来源(1) 血栓 于手术后2448小时内，腓静脉内血栓、盆腔静脉 血栓是重要来源，多发生于妇科手术、盆腔疾患等.血栓性静脉炎可 因血栓继续蔓延致深静脉形成肺栓塞,也可以是浅静脉血栓游离脱 落到肺动脉形成肺栓塞.时间：二O二一年七月二十九日（2）其他栓子 如脂肪栓、空气栓、羊水、骨髓、转移性癌、 细菌栓、心脏赘生物等均可引起本病.2. 静脉血栓形成的条件（1）血流淤滞.（2）静脉血管壁损伤.（3）高凝状态.临床暗示根据栓子年夜小及其阻塞肺动脉的水平，临床暗示有轻重之分:1. 主要暗示以起病突然、脑缺氧等一系列暗示为主.起病突然，患者突然发生不明原因的

3、虚脱、面色苍白、出冷汗、 呼吸困难者、胸痛、咳嗽等症甚至晕厥、咯血.脑缺氧症状：患者 极度焦虑不安、恐惧、恶心、抽搐和昏迷急性疼痛：胸痛、肩痛、 颈部痛、心前区及上腹痛.肺栓塞的临床暗示缺乏特征性，只有极少 数患者有明显临床症状.主要暗示为胸痛，咯血，呼吸困难，干咳，惊 恐等，其症状的水平与其急慢性及栓塞的范围有一定关系.少量和 小支的肺栓塞可不引起肺循环功能改变,反复发生的年夜支或（和） 小支多发的血栓栓塞到达一定命量，可逐步形成肺动脉高压，从而 招致右室肥厚、扩张和心功能不全（慢性肺心病）.年夜块血栓栓 塞肺动脉或其主要分支者可引起急性右室扩张、衰竭（急性肺心 病）以至死亡.重度肺栓塞可发

4、生劳力性呼吸困难，以致心源性 休 克.2. 体征年夜的动脉栓塞可呈现急性右心衰竭的症状，甚至突然死亡.心 动过速，甚至有舒张期奔马律，肺动脉第二音亢进，主动脉瓣及肺动 脉瓣有第二音分裂，休克、发绀、颈静脉怒张、肝年夜.肺部湿啰音、 胸膜摩擦音、喘气音及肺实变的体征.治疗1. 本病发病急,须做急救处置（1）绝对卧床休息，高浓度吸氧.（2）放置中心静脉压导管,丈量中心静脉压，控制输液入量及速度.（3）镇痛.有严重胸痛时可用吗啡皮下注射，休克者防止使用.（4）抗休克治疗.（5）解痉.2. 抗凝疗法普通肝素:对血流动力学稳定者静脉给予肝素抗凝.起始治疗时 肝素要足量，先静推,然后继续静点，静点速度根据

5、体重和凝血分析 调整.静脉点滴时应密切监测APTT（活化部份凝血活酶时间测 定），APTT不能反映肝素用量,应测抗Xa因子活性.低分子肝素：可获得与普通肝素同样的效果，出血及死亡率相同.低分子肝素 半衰期长,注射简单且不用监测，但价格较普通肝素偏贵. 华法 林：应在最初应用肝素3天内同时使用，延迟使用可能会增加住院 天数或增加再发率.使用华法林时要进行有关监测.3. 外科治疗（1）肺栓子切除术 本方法死亡率高，但可挽救部份患者生命, 必需严格掌握手术指征.（2）腔静脉阻断术 主要预防栓塞的复发.方法有手术夹、伞 状装置、网筛法、折叠术等.护理办法1 一般护理肺栓塞活动期应绝对卧床休息，以免栓子

6、脱落，阻塞肺动脉危及 生命;无明显症状、生活能自理者也应卧床，床上活动时防止突然坐 起、转身及改变体位.注意预防便秘，以免因腹腔压力突然增高使深 静脉血栓脱落，需要时可给予缓泻剂.肺栓塞活动期应绝对卧床休 息,防止活动促使静脉血栓脱落，发生再次肺栓塞.一般卧床时间应 在充沛抗凝的前提下卧床23周；无明显症状且生活能自理者也 应卧床，床上活动时防止突然坐起、并注意不要过度屈曲下肢，严禁 挤压、推拿患肢,防止血栓脱落，造成再次肺栓塞.2心理护理指导患者坚持情绪稳定.情绪过于激动也可诱发栓子脱落.肺栓塞 的病人由于其呼吸困难、胸痛、咯血等症状及有发生晕厥，甚至有 濒死感、猝死的可能，所以病人易发生恐

7、惧心理，因此我们应加强沟 通，鼓励病人表达自己恐惧的心理，并对病人进行心理疏导，多去病 人床旁陪伴，多关心病人，多给病人平安感，并鼓励病人家属理解和 支持病人，增加病人的信心，以便更好地配合治疗.3饮食护理宜食用卵白质、维生素、纤维素含量高的食品，少食用油腻、高 胆固醇的食物，禁食辛辣食物,坚持平衡膳食和良好的饮食习惯.牢 记高脂食和富含维生素K的食物，如卷心菜、菜花、莴苣、绿萝卜、 洋葱、鱼肉等，可以干扰华法林的药效.因此，在口服抗凝药物期间 应减少使用富含维生素K的食物和蔬菜.除吃富含纤维素的食物外, 需要时可给予缓泻剂或甘油灌肠.4有效制动，急性肺栓塞溶栓后，下肢静脉雪栓松动，极易脱落，

8、要 绝对卧床休息两周；不能做双下肢用力的举措、双下肢推拿及用力 叩背；防止腹压增加的因素，尤其是便秘和上呼吸道感染，要积极治 疗，以免排便时用力或咳嗽时腹压增年夜.，造成血栓脱落；吸烟者 应劝其戒烟；卧床期间所有的外出检查均要平车接送.5用药反应观察及护理 肺血栓栓塞症(PTE)的药物治疗包括溶 栓治疗和抗凝治疗，溶栓和抗凝治疗的主要用药反应为出血，可达 18%27%.用药期间应观察出血症状和体征,如皮下穿刺点出血、 牙龈出血、痰中带血，严重时可呈现脑出血,当发现病人有头痛、头 晕、恶心、呕吐、神志改变等脑出血症状应及时陈说医生，采用有 效办法.为防止出血并发症，要监测凝血时间,使其较正常延长

9、23 倍；应尽量减少有创监测项目；动、静脉穿刺要选用小号针头，穿 刺后要充沛压迫止血，放松压迫后要观察是否继续呈现皮下渗血. 肝素治疗可以引起血小板减少，可用等量鱼精卵白对立.为患者讲 解有关疾病的高危因素以及引起自身疾病直接因素，对疾病预防重 要性的认识和防止栓塞再复发方法、以及对应用溶栓和抗凝药物期 间出血倾向的自我监测与方法，缓解因缺乏相关知识所引起的紧 张、恐惧或焦虑.6皮肤护理 急性肺栓塞溶栓后，卧床时间较长, 要注意呵护患者皮肤，如床垫的软硬度要适中,坚持皮肤干燥、床单 平整.在护理人员的协助下，每23小时翻身1次.防止局部皮肤长 期受压、破损.7病情观察 由于PTE患者病情变动快

10、,所以应 注意观察呼吸、心率、血压、血氧饱和度、心电图及血气的变动， 一旦呈现病情变动随时处置.观察患者双下肢的变动,如有无酸胀、 乏力、肿胀、双下肢分歧毛病称等，每日用皮尺丈量双下肢的周径 （年夜腿：距髌骨上缘15cm处丈量；小腿：距髌骨下缘10cm处丈 量）准确记录并陈说医生.做好治疗过程中出凝血系统的监测：主要 包括APTT、PT-INR和血小板计数的监测，这些都是经常使用检查.8低氧血症的护理 对有低氧血症的患者，可经 鼻导管或面罩吸氧.当合并严重呼吸衰竭时可采纳经鼻（面）罩无创 机械通气或经气管插管机械通气治疗.防止气管切开，以免在抗凝 过程中发生局部不容易控制的年夜出血.9抗凝治疗

11、并发症的监测 出血和血小板减少 是PTE抗凝治疗中的罕见并发症.严重出血，特别是颅内出血，可直 接招致患者死亡,普通肝素和低分子肝素均有一定水平的严重出血 的发生.所以在抗凝治疗过程中要密切观察患者神志、生命体征的 变动，及时发现各部位的出血并及时处置.华法林过量可招致机体 任何部位出血，局部组织器官如皮肤、泌尿系统、溃疡病变等出血 多见.出血的风险与INR的延长有关.肺栓塞的治疗目标是降低死亡率、帮手患者度过 急性期、恢复或维持足够的循环血容量，防止血栓栓塞性肺动脉高 压，防止再复发.针对易发因素，对长期卧床、术后、创伤、心力衰 竭、高龄、肥胖及产后等，应教育病人采用适当的预防办法，如主动

12、活动下肢，早期下床等，防止血栓形成.及时招致肺栓塞的危险因素 并加以祛除，防止发生肺栓塞是护理工作的重点，护理人员应严密 观察病人病情变动，及时发现,协助医生确诊.及时的治疗与精心的 护理是肺栓塞患者康复必不成少的环节.观察病情 肺栓塞患者发病急骤,如抢救不及时，病情可迅速恶化而死亡. 因此，护士应严密观察生命体征变动,如患者呈现呼吸急促、发绀、 出汗和烦躁不安时，应及时陈说医生，并丈量血压，进行需要的检查. 当 p(O 2 ) 7.32kPa 时，心电图示 T 波颠倒， 胸片可见盘状肺不张或小片阴影，肺动脉增粗时即可诊断为肺栓 塞. 及时抢救一经确诊为肺栓塞,应迅速建立静脉通道，应用抗凝、溶

13、栓药物， 及时吸氧、吸痰，尽量减少挪动转移，把持要轻柔.按时测体温、脉 搏、血压，密切观察患者吸氧效果，观察患者缺氧纠正水平,进行血 氧饱和度的监测，坚持呼吸道通畅，及时吸痰，以防痰液阻塞，如痰 液黏稠可给予雾化吸入. 抗凝治疗注意观察牙龈、皮肤黏膜、年夜小便颜色有无头痛、呕吐、意 识障碍等出血症状.注意监测凝血时间、部份凝血活酶时间(APTT) 及凝血酶原时间.预防1. 早期发现下肢深层静脉血栓形成大都病人可以防止肺栓塞的发生.为防止静脉血栓形成可采用 以下办法：(1) 手术应做到把持轻柔、细致，减少组织损伤.在分娩过程中 应及时纠正脱水，防止血液凝固性增加.(2) 早期下床活动，增进血液回流，增强血液循环.(3) 需要时应用预防性抗凝血疗法.2. 药物抗凝,预防血栓形成(1)小剂量肝素.(2) 口服抗凝剂.(3) 抗血小板制剂.时间：二o二一年七月二十九日