神经病学课件：脑出血

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1、脑出血Intracerebral Hemorrhage内容概要脑出血定义病因和发病机理最常见原因高血压合并细小动脉硬化高血压合并细小动脉硬化原发性脑出血：主要是指高血压性脑出血，少原发性脑出血：主要是指高血压性脑出血，少数为脑淀粉样变性及不明原因数为脑淀粉样变性及不明原因继发性脑出血：是指继发于明确原因的脑出血，继发性脑出血：是指继发于明确原因的脑出血，如血管畸形、动脉瘤、凝血功能障碍、抗凝或如血管畸形、动脉瘤、凝血功能障碍、抗凝或抗血小板药物治疗后、溶栓治疗后、梗死后出抗血小板药物治疗后、溶栓治疗后、梗死后出血转化、血液病、烟雾病、原发性或转移性肿血转化、血液病、烟雾病、原发性或转移性肿瘤、

2、静脉窦血栓形成、血管炎、妊娠瘤、静脉窦血栓形成、血管炎、妊娠Etiology:Etiology:hypertensive hemorrhagehypertensive hemorrhage 脑动脉特点脑内动脉壁薄弱，类似颅外同等大小的静脉.中层和外膜较相同管径的颅外动脉薄，没有外弹力膜 豆纹动脉自大脑中动脉近端呈直角分出，因其距离颈內动脉甚近，故豆紋动脉的血压与颈內动脉的血压相当，压力高，冲击性大，因此容易发生粟粒状动脉瘤、微夹层动脉瘤，受高压血流冲击易破裂出血血管壁的玻璃样变性微动脉瘤小动脉形成栗粒大小的微动脉瘤，发生在小动小动脉形成栗粒大小的微动脉瘤，发生在小动脉的分叉处脉的分叉处分布于基

3、底节的穿通动脉供应区和壳核、苍白分布于基底节的穿通动脉供应区和壳核、苍白球、外囊、丘脑及桥脑，与临床常见的出血部球、外囊、丘脑及桥脑，与临床常见的出血部位相符合位相符合微型动脉瘤内膜破损，中层和弹力层消失而被微型动脉瘤内膜破损，中层和弹力层消失而被结缔组织代替。结缔组织代替。小结Etiology：Cerebral amyloid angiopathy epsilon2 和epsilon4 等位基因，再发脑出血风险3倍EtiologyEtiologyBrain tumorsBrain tumors危险因素不可控危险因素年龄：年龄：每增加每增加1010岁脑出血风险成倍增加岁脑出血风险成倍增加性别：

4、女性妊娠期和产后性别：女性妊娠期和产后6 6周内脑出血相对危险达周内脑出血相对危险达2828种族：中国脑出血占全部脑血管病构成比为种族：中国脑出血占全部脑血管病构成比为17.1-39.4%17.1-39.4%日本为日本为26%-29%26%-29%黑人脑出血发病率为黑人脑出血发病率为50/1050/10万，是白人的万，是白人的2 2倍倍可控危险因素高血压：最重要的危险因素高血压：最重要的危险因素 脑出血风险值为脑出血风险值为5.715.71倍倍吸烟：吸烟者脑出血相对危险为吸烟：吸烟者脑出血相对危险为1.581.58血脂异常：老年人血清总胆固醇水平低于血脂异常：老年人血清总胆固醇水平低于4.62

5、 4.62 mmolmmol/L/L，脑出血相对风险为脑出血相对风险为2.72.7饮酒：大量饮酒增加发生脑出血风险饮酒：大量饮酒增加发生脑出血风险抗凝治疗：欧美抗凝治疗：欧美10-12%10-12%脑出血患者服华法令，脑出血患者服华法令，口服抗凝药物脑出血相对危险增加口服抗凝药物脑出血相对危险增加7-107-10倍倍，抗凝药相关脑出血住院死亡率接近抗凝药相关脑出血住院死亡率接近50%50%微出血：微出血：有微出血患者出血量大，是无微出血患者的有微出血患者出血量大，是无微出血患者的3 3倍。倍。毒品：如可卡因、安非他命毒品：如可卡因、安非他命血液透析治疗：血液透析治疗：回顾性分析显示脑出血发生率

6、是正常人群的回顾性分析显示脑出血发生率是正常人群的5 5倍。倍。前瞻性研究脑出血相对危险是前瞻性研究脑出血相对危险是10.710.7肿瘤：转移性黑色素瘤是最容易出血肿瘤肿瘤：转移性黑色素瘤是最容易出血肿瘤（17/2317/23），原发肿瘤中少突胶质细胞瘤和星形），原发肿瘤中少突胶质细胞瘤和星形细胞瘤出血率为细胞瘤出血率为29.2%29.2%内容概要脑出血病理和病理生理改变脑出血病理和病理生理改变 A large hematoma is apparent in this brain of a patient with hypertension 1.部位：高血压脑出血80%位于大脑半球,壳核最多

7、20%脑桥、小脑出血055%15%10%10%10%putamenlobarThalamuPonsCerebellum Typical locations of hypertensive-related ICH:(A)thalamus,(B)putamen,(C)pons(in the brainstem),and(D)cerebellum 一般表现一般表现局灶症状和体征局灶症状和体征一般表现常见部位出血局灶症状和体征脑桥出血脑桥出血小脑出血小脑出血CTCTMRI MRI 腰穿腰穿CTA MRA DSA MRVCTA MRA DSA MRV头颅CTPatient with spot sign,

8、demonstrating extravasation and hematoma expansion A,Unenhanced CT B,A small focus of enhancement is seen peripherally on CTA source images,consistent with the spot sign(black arrow).C,Postcontrast CT demonstrates enlargement of the spot sign,consistent with extravasation(white arrow).D,Unenhanced C

9、T image 1 day after presentation reveals hematoma enlargement and intraventricular hemorrhageMRIEvolution of Intraparenchymal hematoman亚急性晚期亚急性晚期7 d 7 d HyperintenseHyperintenseHyperintenseHyperintensen慢性期慢性期14 d Hypointense 14 d Hypointense HypointenseHypointensephasephasetimetimeT1-WIT1-WIT2-wiT2-

10、wi超急性期24h内IsointenseHyperintenseHyperintense急性期1-3d （2-7天）HypointenseHypointense亚急性早期3-7d （8-14天）HyperintenseHyperintenseHypointense亚急性晚期7-14 （15-28天)HyperintenseHyperintenseHyperintenseHyperintense慢性期14d以上 (28天以上）HypointenseHypointense Hyperacute hematoma in a known hypertensive patient.T1WI shows

11、isointense to hypointense lesion hyperintense on T2WI Early subacute hematoma Early subacute hematoma late late subacutesubacute hemorrhage hemorrhage 左侧颞叶脑出血subacute to chronic hematoma subacute to chronic hematoma 慢性期脑出血T2：高信号 T1低信号 水抑制低信号，周围更低信号环绕脑血管造影AVMAVM腰穿检查诊断流程脑出血诊断要点1 1大多数发生于大多数发生于5050岁以上的高

12、血压岁以上的高血压患者，常在体力活动或情绪紧张时发患者，常在体力活动或情绪紧张时发病，病情进展迅速；病，病情进展迅速；2 2症状包括头痛、恶心呕吐、意识症状包括头痛、恶心呕吐、意识障碍，可癫痫发作障碍，可癫痫发作3 3局灶症状和体征包括偏身感觉障局灶症状和体征包括偏身感觉障碍、偏身运动障碍、偏盲、凝视麻痹、碍、偏身运动障碍、偏盲、凝视麻痹、失语等失语等4 4 头颅头颅CTCT见出血改变见出血改变:高密度影高密度影5 5.腰穿可有压力增高和血性脑脊液腰穿可有压力增高和血性脑脊液1 1缺血性脑血管病缺血性脑血管病2.2.头外伤出血头外伤出血3.3.其他原因引起脑出血其他原因引起脑出血4.4.其他原

13、因引起昏迷鉴别其他原因引起昏迷鉴别鉴别诊断:Subdural hemorrhage in the left fronto-parietal region.Midline shift of the left lateral ventricle is seen.亚急性硬膜下血肿硬膜外血肿高血压脑出血与脑梗塞后高血压脑出血与脑梗塞后出血鉴别出血鉴别Non-contrast CT scan of the brain demonstrating a left-sided lobar ICH.MRI and brain biopsy revealed the etiology to be from an

14、underlying metastatic tumor in the setting of newly-diagnosed renal cell carcinoma.与肿瘤鉴别：出血部位水肿程度临床症状不重昏迷鉴别脑出血治疗原则1 1 一般处理及对症治疗一般处理及对症治疗 吸氧：有意识障碍、血氧饱和度下降或有缺氧现象的患者应给予吸氧鼻饲：昏迷或有吞咽困难者在发病第23天即应鼻饲对症治疗：过度烦躁不安的患者可适量用镇静药；便秘者可选用缓泻剂预防感染：加强口腔护理，及时吸痰，保持呼吸道通畅；观察病情：严密注意患者的意识改变、瞳孔大小、血压、呼吸，昏迷患者进行监护 2 2调控血压调控血压:中国指南不

15、要急于降血压，血压升高是对颅内压升高的一种反不要急于降血压，血压升高是对颅内压升高的一种反射性自我调节，应先降颅内压后，再根据血压情况决射性自我调节，应先降颅内压后，再根据血压情况决定是否进行降血压治疗定是否进行降血压治疗 血压血压200/110mmHg 200/110mmHg 时，在降颅压的同时可慎重平稳降血压治疗，时，在降颅压的同时可慎重平稳降血压治疗，使血压维持在略高于发病前水平或使血压维持在略高于发病前水平或180/105mmHg 180/105mmHg 左右左右 收缩压在收缩压在170170200200mmHg mmHg 或舒张压或舒张压100100110mmHg110mmHg，暂时

16、尚可不必使，暂时尚可不必使用降压药，先脱水降颅压，并严密观察血压情况，必要时再用降用降压药，先脱水降颅压，并严密观察血压情况，必要时再用降压药。血压降低幅度不宜过大，否则可能造成脑低灌注压药。血压降低幅度不宜过大，否则可能造成脑低灌注 收缩压收缩压165mmHg 165mmHg 或舒张压或舒张压95mmHg220 mmHg220 mmHg时，应积极使用静脉降压药物时，应积极使用静脉降压药物降低血压；降低血压；收缩压收缩压180 mmHg180 mmHg时，可使用静脉降压药物控制时，可使用静脉降压药物控制血压，根据患者临床表现调整降压速度，血压，根据患者临床表现调整降压速度，16016090 m

17、mHg90 mmHg可作为参考的降压目标值可作为参考的降压目标值 在降压治疗期间应严密观察血压水平的变化，每在降压治疗期间应严密观察血压水平的变化，每隔隔515515分钟进行分钟进行1 1次血压监测次血压监测3降低颅内压4.纠正凝血功能紊乱Rapid Warfarin Reversal in the Setting of Rapid Warfarin Reversal in the Setting of Intracranial Hemorrhage:Intracranial Hemorrhage:A Comparison of Plasma,Recombinant Activated Fac

18、tor A Comparison of Plasma,Recombinant Activated Factor VII,and Prothrombin Complex ConcentrateVII,and Prothrombin Complex ConcentrateAs an adjunct to Vit K for rapid warfarin reversal,FVIIa and PCC appear more effective than FFP.Either FVIIa or PCC are reasonable options for reversal,but FVIIa is c

19、onsiderably more expensive and may have greater risk of INR rebound.5.手术治疗新进展-微出血三年后Stroke.2011;42:656-661抗血小板患者，T2*显示三处脑叶出血和数个微出血灶，病因以脑血管淀粉样变可能性大微出血cerebral microbleeds，CMBs指指GRET2GRET2*WIWI在非脑沟区发现的低信在非脑沟区发现的低信号病灶，号病灶，其直径为其直径为2 25 mm5 mm，周围无水肿，周围无水肿脑内微小血管病变所致的脑内微小血管病变所致的以微小出血为主要特征的以微小出血为主要特征的一种脑实质亚

20、临床损害一种脑实质亚临床损害磁共振磁共振T2T2*WIWI及及SWISWI的运用，的运用，CMBsCMBs的检出率和准确率得到明显提高的检出率和准确率得到明显提高CMBs的诊断共识T2T2*WIWI显示低信号；显示低信号；圆形或椭圆形病灶圆形或椭圆形病灶(非线形非线形)；常规常规T1WIT1WI及及T2WIT2WI图像上无高信号表现图像上无高信号表现至少有一半数量的低信号分布于脑实质至少有一半数量的低信号分布于脑实质排除钙化或铁沉积、海绵状血管瘤、小血管流空影等其他原因；排除钙化或铁沉积、海绵状血管瘤、小血管流空影等其他原因；结合病史排除外伤所致弥漫性轴突损伤结合病史排除外伤所致弥漫性轴突损伤

21、临床意义临床意义Meta-analysis of effect of (CMBs)on the risk of all stroke A and spontaneous ICH;BMeta-analysis of effect of cerebral microbleeds(CMBs)on the risk of all stroke(A),spontaneous intracerebral hemorrhage(ICH;B),and ischemic stroke(C).Kaplan-Meier curves of the stroke-free survival rate stratified by presence or absence of MBsBokura H et al.Stroke.2011;42:1867-1871Copyright American Heart Association,Inc.All rights reserved.Prevention of Recurrent ICHPrevention of Recurrent ICH