呼吸科诊疗规范

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1、1呼吸科诊疗技术规范11目 录第1章 痰和呼吸道分泌物标本检查- 1 第一节 微生物学- 1第二节 痰液细胞学检查- 6第2章 诱导痰的方法- 10第3章 胸膜腔穿刺术- 14第4章 胸腔抽气术- 18第5章 胸腔闭式引流术- 20第6章 经胸壁针刺胸膜活体检查术- 24第7章 胸腔镜检查术- 27第8章 纤维支气管镜检查术- 32第一节 常规纤维支气管镜检查- 32第二节 经支气管镜肺活检术- 37第三节 经支气管针吸活检- 39第9章 支气管肺泡灌洗技术- 42第10章 肺功能测定-48第一节 肺容积-50第二节 通气功能-54第三节 最大呼气流量-容积曲线-59第四节 呼气高峰流量-62

2、第五节 气道阻力-64第六节 肺弥散功能测定-70第七节 心肺功能运动试验-75第八节 呼吸肌功能测定-84第11章 支气管激发试验-96第一节 乙酰甲胆碱、组胺吸人激发试验-96第二节 运动激发试验-103第12章 支气管舒张试验-106第13章 睡眠呼吸监测-108第14章 动脉血气分析-115第15章 经胸壁针刺肺活检-122第16章 过敏原皮肤试验-125第17章 呼吸骤停复苏技术-130第18章 人工气道的建立-135第19章 常规机械通气-139第20章 无创性正压机械通气- -144第21章 痰液体位引流-149第22章 气溶胶疗法-151152第1章 痰和呼吸道分泌物标本检查第

3、一节 微生物学【概述】痰标本采集方便，无创伤性，临床应用广泛，对病原学诊断具有重要价值。痰标本的正确采集、处理是临床细菌检验成功的关键，标本采集与处理的规范化是准 确、及时向临床提供重要的感染信息的基础。目前咳痰标本仍是最常用、最简单的 采样方法，必须指导或辅助患者深咳痰，及时送检，并通过镜检筛选合格标本。损 伤性釆样技木仅在选择病例(抗生素治疗反应不佳；可疑特殊病原体感染，如寄生 虫、痰菌阴性肺结核、混合感染或二重感染等)使用。【操作方法】咳痰标本采集要求患者在清晨用药前留取，因为晨痰量多，且含菌量也 多。留取前刷牙，用清水漱口 3次，以除去口腔内大部分杂猶，之后用力咳痰。咳 痰较困难者可用

4、3%5%氯化钠溶液雾化蒸气吸入进行导痰,对咳嗽乏力或昏迷 患者，可用普通吸痰管经鼻腔或口.腔吸引下呼吸道分泌物;对不能咳痰的婴幼儿或 病重患者，如须采集痰标本做结核杆菌培养，可插胃管抽吸胃液标本送检，也可留 取1224h痰液，经漂浮浓集后检查，以提高结核杆菌检出率。若做细菌或真菌培 养，痰液必须盛于无菌容器内送检。观察痰量应留取24h痰液，必要时在容器内加 入少许防腐剂。.咽拭子采样上呼吸道感染，可通过咽拭子获取标本。标本采集前数小时 内不得用消毒药物漱口或涂抹病灶局部。用咽拭子采集标本时应小心、认真、准 确，避免触及舌、口腔黏膜和唾液，以防污染。如咽拭子标本发现致病菌，如肺炎链 球菌、流感杆

5、菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌等，且数量较多时，.提示有该菌所 致感染存在。纤维支气管镜抽吸采样以利多卡因做咽喉部局部麻醉后，插人纤维支气 管镜(纤支镜），达到肺炎病灶引流支气管内，纤支镜吸引口依次连接标本采集瓶或 试管及负压吸引装置，用负压将下呼吸道分泌物经纤支镜吸人标本采集瓶内送检。 气管切开或气管插管患者也可用普通无菌吸痰管直接经人工气道插至大约叶支气 管水平，接负压装置将痰液经吸痰管吸人标本采集瓶内。.纤支镜直视下可淮确采集病灶部位的分泌物，但插入时纤支镜顶端和内孔常 受咽喉部正常菌群污染，所以纤支镜吸引物常规培养结果不能完全代表肺部感染 的病原体。但检查过程中如注意规范化操作，插人

6、纤支镜时尽量不做上呼吸道分 泌物吸引，纤支镜吸痰遭口咽部细菌污染机会较咳痰明显减少。一般认为纤支镜 吸引物定量培养可更有效地区分污染菌与感染菌。人工气道是肺部感染的常见易感因素。经人工气道吸引下呼吸道分泌物是目 前临床较常用的标本采集方法。但由于这些患者的气管纤毛黏液防御机制受到损 害，大气道常有致病菌或条件致病菌定植而不再保持无菌状态，故建立人工气道患 者肺部感染病原学诊断有时更为困难。通常认为吸引物定量培养可能区分污染菌 抑或感染菌。根据国内诊断标准，经人工气道吸痰细菌浓度lX105cfu/ml可认 为是感染病原菌，而浓度25个时，不管白细胞数量如何，均可视为不合格标本。目 前,一般主张痰

7、直接涂片光镜检查每低倍视野鱗状上皮细胞25 个，或鳞状上皮细胞白细胞1:2.5，可做污染相对较少的“合格”标本接种培养。在粒细胞缺乏者不宜用单纯白细胞数作为评价指标，而应以涂片中见到柱状上皮细胞或锥状上皮细胞与白细胞并存为合格标本指标。标本接种前处理(1)标本的洗净：由于痰中含有正常菌群影响病原菌的检出，采用以下方法可 以减少正常菌群。将痰液加入含有;1520ml灭菌的生理盐水的试管中，剧烈振 荡510s，然后用接种环将沉淀于管底的脓痰小片沾出，再放入一个试管内，以同 样的方法反复2次，最后将剩余的脓痰接种于培养基上。(2标本均质化:痰均质化以胰酶均质化为多见。其方法为向痰液内加人等量 的pH

8、为7. 6的10%胰酶溶液，放置37C 40min，即能使痰均质化，而对细菌培养 无较大影响。(3)标本消化-去污染处理法：此方法的标本用于结核杆菌培养。方法是将二 硫苏糖醇与痰液等量置离心管内，搅拌后剧烈振荡，再静止15min，加人无菌、浓度0.67mol/L、PH为6. 8的磷酸盐缓冲液至离心管口12cnv处，关紧盖，颠倒至少3 次，3 OOOr/min离心15min，保留沉淀物，用火焰通过管口，加人12ml的20g/L 牛血清清蛋白（白蛋白）溶液，以手摇混合，用此沉淀物制涂片并接种培养基。第二节 痰液细胞学检查【概述】痰脱落细胞学检查是诊断某些呼吸系统疾病的重要方法。方法简便，且不给病人

9、带来任何痛苦，可反复检查。尤其诊断肺癌阳性率可达80%以上，其中 诊断小细胞肺癌阳性率90%、鱗癌阳性率82.2%、腺癌阳性率69.4%、未分化 癌阳性率71. 4%，诊断假阳性率1. 8%。中心型肺癌阳性率髙于周边型肺癌，分 别为82. 9%和62. 8%。痰细胞学检查也可作为判断治疗疗效或早期复发的指 标之一。但传统的痰细胞学检查易受取材、保存、制片、染色及检查人员素质等 因素的影响，灵敏度仅为20%30%，因此，改进痰细胞学的检查方法是非常重 要和必须的。【操作方法】1.痰标本采集。要求患者清晨收集肺深部咳出的痰。医务人员必须认真指 导患者如何从肺深部咳痰，咳痰前不能吃任何东西，最好先用

10、清水漱口 3次，以去 除口腔杂物。之后做23次深呼吸，再用力咳嗽，将肺深部的痰咳出，遗弃第1 口 痰，留第2、3、4 口痰做标本。如患者咳痰困难，可用3%5%氯化钠溶液雾化吸 人，诱导痰液排出。目前多数医院痰留置于干净的玻璃器内，或置于95%乙醇内。留置器皿内的痰应于12h内送化验室。如不能及时送检，则必须保存在4C冰 箱内。涂片要由有经验的技术员进行，选择带血丝的痰或灰白色痰块涂片，涂片要 均匀，并立即置于固定液内，再用巴氏或苏木素和伊红（hematoxylin and eosin, HE)染色。置于乙醇的痰标本可送病理科，进行石蜡包埋后染色。痰液收集方法已有很快进展，1963年Saccom

11、anno建立了保存痰液的方法，已被广泛应用于临床及肺癌筛查中。2000年协和医院对Saccomanno法进行 了相应改良，加人了解黏剂，使细胞学检查阳性率有明显提高。但长期保存有 17. 7%标本受损。我院痰储存固定常用50%乙醇和2%多聚乙醇的混合液。每个收集管内置 固定液20ml，可留取78 口痰，便于进行多项目检查。已留痰的收集管立即保 存于4C冰箱。解黏处理这一步非常重要，否则将收集不到纯脱落细胞，进行细 胞形态及痰基因分析，目前解黏处理常用美国PROMEGA公司生产的DTT (DL-Dithiothreitol)，工作浓度为5%，DTT可打断黏蛋白之间的二硫键连接，而 不损伤细胞。2

12、0世纪90年代中期发展的液基细胞学与计算机辅助细胞学诊断系统（CCT) 的应用，可使痰细胞学检出的阳性率达97.1%。液基细胞学包括薄层细胞学检测 系统(TCT)和自动细胞学检测系统（LCT)，均已获美国FDA批准，应用于临床。 可将痰标本中的黏液、血液和炎性细胞分离，收集痰脱落细胞制成薄片，用于细胞 学检测，使痰的采集、制片、染色等步骤实现标准化和自动化,并应用计算机技术， 对痰涂片给予分析，提髙了精确度。留取痰次数。一般认为送检46次，据报道1、2、3、4次的阳性率分别为 47. 2%.72. 7%,84. 5%,91. 5%。当晚期中心型肺癌支气管完全阻塞或合并气道 感染时，肿物表面有多

13、量坏死物及脓痂，痰细胞学往往呈阴性，待抗炎、化学治疗或 放疗后，气道稍通畅，继续不断多次留痰，有可能得到细胞学阳性诊断。痰检肺癌相关基因的分子生物学。目前痰脱落细胞分子生物学检查有广 阔的发展前途，北京协和医院已进行免疫标记技术在肺癌筛查中应用研究。不均一核糖蛋白（heterogeneousnucleal ribonucleoprotein, hnRNP) A2/ B1:是一种RNA结合蛋白，在肺癌组织中表达增高，痰脱落细胞阳性者表达为 57%。肺癌高危人群监测中已证实，痰脱落细胞呈鳞状化生和不典型增生时有 hnRNPAJB,表达。国外报道肺癌病人在临床确诊前2年收集的痰标本中已有 hnRNP

14、AJB,阳性表现。痰P53基因突变测定：应用聚合酶链反应（polymerasechain reaction, PCR)-单链多肽性（single-strand comformation polymorphism，SSCP)-银染肺癌痰 检出率55. 5%，诊断灵敏度55. 56%，特异性98. 25%。并有1例患者于临床诊断肺癌前1年，痰脱落细胞P53点突变已呈阳性；变性高压液相色谱法（denaturing high performanle liquid chromatography，DHPLC)可检测痰细胞 Rb2/P13。及 P53突 变，两者结合特异性100%，灵敏度51. 43%。 第

15、2章 诱导痰的方法【概述】诱导痰的方法是通过吸人雾化高渗盐水诱导痰液生成，并进一步分析痰液中 细胞成分和上清液可溶性介质，以研究哮喘气道炎症性质及程度的非侵袭性方法。 目前主要用于哮喘的气道炎症机制的研究，但对气道疾病的诊断和鉴别诊断、药物 疗效观察及其机制探讨也有意义。【适应证】哮喘与其他呼吸道疾病的鉴别诊断。了解哮喘患者及其他呼吸系疾病气道炎症的特点。研究气道炎症性疾病加重的原因。预期糖皮质激素的疗效。哮喘患者痰中嗜酸性粒细胞增多可能是激素治 疗效果满意的预示，在临床工作中有应用价值。.评价药物对气道炎症的作用。通过观察药物治疗前后诱导痰中细胞组分 及炎症介质、分子生物学、免疫学改变，可以

16、帮助我们研究药物的作用机制。【禁忌证】Is 用力呼气量（forced expiratory voluine in one secondFEVi)20%的闭合性气胸；虽然气胸量不到20%，但患者呼吸困难症状明 显，或经休息和观察气胸延迟吸收，均可考虑抽气减压。张力性气胸和幵放性气胸 也应积极抽气减压。【橾作方法】部位应在积气最多处，通常无胸膜粘连时多在锁骨中线第2、3前肋间， 也可在腋中线34肋间。抽气方法常规消毒、铺洞巾，在0.2%利多卡因局麻下进行。气胸箱抽气：可观察抽气前后胸膜压力，又可记录抽气量，多适于闭合性气 胸的治疗。简易法:用50100ml注射器及普通针头进行抽气。一般初次抽气量少

17、于.1 000ml，然后测压和观察5lOrnin。如果闭合性气胸， 观察期间，胸腔压力不再增加；开放性气胸即抽气后压力不变或胸腔内压降低后又 很快恢复到零位水平，并随呼吸上下波动。开放性气胸或张力性气胸，胸腔抽气术 效果不佳，可行胸腔闭式引流术。【并发症】麻醉意外患者对麻醉药过敏可出现休克甚至心脏停搏。复张性肺水肿患者肺复张后出现呼吸困难，两肺大量水泡音，酷似左心 衰症状。损伤性血气胸继发感染【并发症的预防】做好患者思想工作，解除思想顾虑，取得患者配合。向家属说明胸腔抽气术的意义及可能发生的并发症，取得家属同意。询问药物过敏史。术前测血压、脉搏。患者采取舒适体位。严格消毒措施。做好并发症处理的

18、准备。 第5章 胸腔闭式引流术【概述】胸腔闭式引流术是胸膜疾病常用的治疗措施。.通过水封瓶虹吸作用，使胸膜 腔内气体或液体及时引流排出，避免外界空气和液体进入胸腔，从而维持胸膜腔内 负压，促进肺膨胀，并有利于控制胸膜腔感染，预防胸膜粘连。【适应证】自发性气胸、大量胸腔积液，经反复穿刺抽吸疗效不佳者。支气管胸膜瘘，食管吻合口瘘，食管破裂者。胸腔积血较多，难以通过穿刺抽吸解除者。脓胸积液量较多且黏稠者，或早期脓胸，胸膜、纵隔尚未固定者。开放性胸外伤、开胸术后或胸腔镜术后须常规引流者。【禁忌证】非胸腔内积气、积液，如肺大泡、肺囊肿等禁用。【操作方法】.体位依病情轻重，患者可釆取坐位或半坐位，头略转向

19、对侧，上肢抬高抱 头或置于胸前。切口部位依病变部位和引流物性质决定切口部位。一般情况下，引流气 体时，切口宜选择在锁骨中线第2肋间；引流脓胸、血胸、乳糜胸等积液液体时，切 口常选择腋中线或腋后线68肋间；如系包裹性胸腔积液，应借助X线或超声检 查，确定切口部位和引流管人路。消毒、麻醉切口部位周围15cm范围常规消毒，铺无菌孔巾。局部浸润麻 醉，并将针尖刺人胸腔试抽，以确定有无积液、气体等。插管方法可选用肋间切开插管法、套管针插管法、肋骨切除插管法。肋间切开插管法:沿肋间或皮纹方向切开皮肤2. 03. Ocm，在肋骨上缘处 用中弯血管钳钝性分离肋间组织，用钳尖刺人胸膜腔内，撑开血管钳，扩大创口。

20、 用血管钳夹住引流插管末端，再用另一血管钳纵行夹持引流管前端，经切口插人胸腔内，引流管进入胸膜腔的长度以侧孔进人胸膜腔0.51.0cm为宜。将引流管末端与盛有液体的水封瓶相连接，松开末端血管钳，嘱患者咳嗽或做深呼吸运动， 可见气体或液体自引流管内流出，玻璃管内液体随呼吸上下运动。如上述现象不 出现，应重新调整胸膜腔内引流管位置。切口缝合12针，用引流管旁缝合皮肤 的两根缝线将引流管固定在胸壁上。 套管针插管法:局麻处切开皮肤约2cm，紧贴肋骨上缘处，用持续的力量转 动套管针，使之逐渐刺人胸壁，进胸膜腔时有突破感。先将引流管末端用血管钳夹 住，拔出针芯，迅速将引流管自侧壁插人套管腔，送人胸腔内预

21、定深度，缓慢退出套 管针套管，注意勿将引流管一并退出。缝合皮肤并固定引流管，末端连接水封瓶。肋骨切除插管法:在手术室进行，可插人较粗的引流管，适用于脓液黏稠的 脓胸患者。手术切除一段肋骨，长约4cm。术中切开脓腔，吸出脓液，手指伸人脓 腔，剥离黏连，以利引流。【注意事项】 分离肋间组织时，血管钳要紧贴肋骨上缘，避免损伤肋间血管和神经。引流管侧孔不能太浅，否则易脱出引起开放性气胸或皮下气肿。留置在胸膜腔内的引流管长度一般应控制在5cm左右，不宜插人过深。缝皮肤固定线时，进针要深，直到肌层，关闭肌肉与皮下之间的间隙，皮肤 缝合不宜太严密。水封瓶内玻璃管下段在水平面下23cm为宜，如果过深，胸内气体

22、不易逸 出一引流开始时须控制放出气体、k体的速度，特别是对于肺压缩严重且萎陷 时间长者，以防止发生复张后肺水肿。注意观察引流瓶中气液面的波动情况，经常挤捏引流管，不要使之受压、扭 曲，确保引流管通畅。移动患者或患者行走时，要用血管钳夹住近端引流管，防止水封瓶的液体 倒流人胸腔或引流管脱落。拔除引流管时，要嘱患者深吸气后屏气，用凡士林纱布盖住引流口，迅速拔 管，压紧纱布避免空气进入胸腔。【并发症】麻药过敏，严重时可引起休克。胸膜反应，严重时可引起休克。切口感染，并可导致胸腔感染。出血，并可能导致血胸。 第6章 经胸壁针刺胸膜活体检查术【概述】胸膜活体检查术（pleura biopsy)简称胸膜活

23、检，是原因不明的胸膜疾患有用 的检查手段。方法有经胸壁针刺胸膜活检、经胸腔镜胸膜活检和开胸胸膜活检3 种，以前者最常用。【适应证】各种原因不明的胸膜病变合并胸腔积液患者均为此项检查的适应证。胸膜穿刺活检可获得小片胸膜组织，以使进行病理组织学和微生物学检查，对 渗出性胸腔积液的病因诊断意义甚大。胸腔积液的常见原因为结核性胸膜炎和各 种胸膜转移性肿瘤，通过胸膜活检可以发现结核性肉芽肿病变或明确肿瘤性质。 胸膜间皮瘤有时也可通过胸膜活检而得到确诊。结缔组织病所致胸腔积液患者， 通过胸膜活检可能发现相应的改变。淀粉样变患者胸膜活检也可发现特异改变。对于恶性肿瘤和感染性疾病，胸腔穿刺联合进行胸膜活检，诊

24、断价值明显优于 单独胸腔穿刺抽液检查。胸膜增厚明显而病因不明时，即使无胸腔积液，也可考虑做胸膜活检。漏出性胸腔积液，如已确诊为心.力衰竭、肝硬化和肾功能不全等引起者，因胸 膜无特异性病变，不须行胸膜活检。【禁忌证】严重出血倾向，尚未有效纠正者。已确诊为脓胸或穿刺部位皮肤有化脓性感染者。肺动脉高压、心肺功能不全者为胸膜穿刺活检的相对禁忌证。对肺大泡、胸膜 下泡及肺囊肿合并胸膜疾患患者，选择穿刺部位时应避开上述病变。【操作方法】患者体位、穿刺部位、局部消毒、麻醉过程同胸膜腔穿刺术。本检查可与胸 膜腔穿刺术合并进行，先活检，后抽液。包裹性积液活检部位可根据X线胸片、胸 部CT和B型超声检查结果确定，

25、并予以标记。国内多数医院采用的是改良的Cope针。将套管连同穿刺针刺人胸膜腔 后，拔出穿刺针，用拇指堵住套管针的外孔，接上50ml注射器，并抽出胸腔积液，供实验室检查用。移开注射器，放开拇指，迅速插人钝头钩针。将整个针从垂直位 变成与胸壁呈45的位置。将套管连同钝头钩针缓慢后退，遇阻力时即表示已达 壁层胸膜，此时稍用力，将钩针紧紧钩住胸膜并固定，然后将套管推人1cm左右，使壁层胸膜切人在套管内，然后将钩针拉出，即可获得活检标本。同时用拇指堵住 外套管口，防止进气。为提高活检阳性率，可分别在类似时钟3、6、9点处各重复操 作12次，以获得足够的标本送检。12点处可不取材，以免损伤肋间血管和神 经

26、。胸膜为白色组织，通常先漂浮在标本瓶的表面，稍后再缓慢下沉。如果取出组 织为红色则可能为骨骼肌组织，应重复再取。将切取的组织块放人10%甲醛或95%乙醇中固定送检。【注意事项】认真仔细操作，减少套管针漏气。胸腔积液量大，胸腔压力高的患者，活检后要注意加压包扎或延长压迫时 间，以避免胸液外漏。其他注意事项同胸膜腔穿刺术。【并发症】同胸膜腔穿刺术。第7章 胸腔镜检查术【概述】世纪60年代后期，胸腔镜检查在诊断原因不明的胸腔积液方面的重要作 用已引起临床医师重视，使得这一技术得到不断的发展和完善。我国于20世纪 80年代应用此项检查技术，现已比较普及。胸腔镜检查具有下列优点：观察视 野讀晰，可在直视

27、下观察病变的形态、部位和大小；可在直视下进行各种活检操 作，取材大，组织学检查阳性率高；操作较简便；安全，并发症少，.患者易于接受。【适应证】未明原因的胸腔积液。良恶性胸膜疾病。胸膜粘连术：恶性胸腔积液、自发性气胸、复发性非恶性胸腔积液。弥漫性肺病的活体组织检查。【禁忌证】绝对禁忌证缺乏胸膜间隙。终末期肺纤维化伴蜂窝肺。须持续通气支持的呼吸衰竭。肺动脉高压。不能纠正的出血性疾患。相对禁忌证一般状况差。发热。顽固性咳嗽。心血管功能状态不稳定。低氧血症。【操作方法】术前准备术前应向患者及家属说明检查的目的、必要性和安全性，并签 署手术同意单，以取得患者的良好配合。实验室检查常规拍摄胸片，必要时拍C

28、T和侧卧位胸片；血气分析；肺功能；-血常规(包括凝血指标）；心电图。建立人工气胸器械多种内镜可用于胸膜腔检查，一般可分为硬质直管式胸腔镜和可曲 性软式胸腔镜。任何可消毒并能通过患者肋间隙的内镜如支气管镜、腹腔镜、纵隔 镜等都可用作胸膜腔检查。通常采用的胸腔镜是硬质胸腔镜，有单穿刺硬式胸腔 镜和双穿刺硬式胸腔镜两种，其优点是视野较广，可取得较大的活组织标本，易于 止血、清除液体，诊断准确率高。对于无胸腔镜的单位，选择纤维支气管镜进行胸 膜腔检查也是一种简便、有效的方法。穿刺点的选择选择腋中线第4或第5肋间进人可全面观察胸腔。自发 性气胸时，选择第3或第4肋间可全面观察肺尖。转移癌或胸膜间皮瘤多见

29、于肋 脊角和膈肌表面，在第5或第6肋间进人可直接观察这些病变。胸膜粘连时，需最 大胸腔空间允许手术操作并能观察胸膜病变，可根据X线选择穿刺进镜点。胸膜 活检时一般通过单个开口即可全面观察胸膜，同时经胸腔镜的活检孔行胸膜活检。 必要时可做2个开口，一个用于胸腔镜观察,一个用于活检或手术操作。检查步骤患者取健侧卧位，选定穿刺点，2%利多卡因局麻，切开皮肤，套 管针沿肋骨上缘垂直进人胸膜腔，拔出针芯，插人胸腔镜。吸引管吸出胸液，全面 观察胸膜腔。如有蜘蛛网样的粘连影响观察，可予机械分离。仔细观察病灶的形 态和分布，判定病灶的部位、分布、大小、质地、颜色、表面情况、有无血管扩张或搏 动，以及病灶有无融

30、合、基底部的大小、活动度和与周围组织的关系，并在直视下根 据病变进行胸膜活检和（或)肺活检及某些治疗。术毕拔出胸腔镜和套管放置胸 腔引流管并缝合皮肤。辅助操作肉眼观察虽有一定的特征，但最后确诊还有赖于取得组织学根 据。可按肉眼所观察到的病变情况采取标本和进行治疗。胸膜活检技术:胸膜活检前，当肋骨和肋间隙在镜下不能辨认时，可应用钝 头探子识别。活检应在肋骨面取材。当胸膜较厚时，活检较简单，损伤肋间动脉的 危险性亦很小。如果胸膜较薄，活检应顶着肋骨进行。一般对可疑病变取46块活检标本，必须获取足量的组织，以便临床诊断和研究。当怀疑恶性肿瘤，而内镜 下又无特异性发现时，应适当增加活检标本的数目。纤维

31、素样结节可掩盖恶性病 变，应用活检钳将纤维素样物质去除，在病变底部或在病变周边部接近正常胸膜处 取活检。肺活检技术:术者一手操作内镜，一手拿凝结活检钳，助手固定套管。活检 钳应与肺表面垂直，然后接触标本。夹住肺组织12s后，将其拉肉5mm的套管。 当活检钳被拉进套管的远端时，短促释放电流（约1s)，切断组织块。取下标本后， 活检部位变白，稍回缩。禁止在肺裂上取活检，因为此处可能有大的纵隔和肺裂静 脉。应避开肺大泡和蜂窝肺气腔，因为术后有长期漏气的危险。一般每次取58 块活检标本，正常的肺区和疑有病变的肺区都应取材。在病变外围、大体看上去正 常的组织可也得到有用的诊断标本，而在疑有病变的部位只见

32、到非特异性纤维化 改变，这种情况亦不少见。滑石粉胸膜粘连术：首选的胸膜粘连方法是向胸腔内吹入滑石粉。全面清 除胸腔积液，并将粘连解除后，通过胸腔镜的工作孔向胸腔内吹入46g的无菌医 用滑石粉。直视下确保滑石粉均匀地分布在所有的胸膜表面。须小心避免滑石粉 磨损胸腔镜的玻璃镜头。.术后处理术后应密切观察患者神志、生命体征的变化以及有无皮下气肿 等并发症。术后3d常规使用抗生素预防感染。术后胸腔引流管的护理:术后须放置胸腔引流管，位置和放置时间根据指征有 所不同。在诊断性手术，当只做胸膜活检时，胸腔引流管可能只需几个小时。手术 结束时，将一胸腔引流管置于胸腔镜的切口中。如果肺已完全复张，且无漏气，胸

33、 腔引流管可在术后24h内拔出；如果有漏气，直到漏气停止再拔出。在进行胸膜粘连术时，须做第2个切口，将胸腔引流管置于尽可能低的一个肋 间隙。插入胸腔引流管前，在管子上剪多个孔，以便引流整个胸腔。胸膜粘连术 后，直到液体引流量少于150ml，没有漏气后才能拔出引流管，一般需36d。【并发症】.持续漏气。皮下气肿。术后发热。大出血。 第8章 纤维支气管镜检查术【概述】纤维支气管镜（简称纤支镜）检查是胸科重要的诊断和治疗技术，已经广泛运用。第一节 常规纤维支气管镜检查【适应证】1.诊断方面不明原因的痰中带血或咯血。不明原因的肺不张、阻塞性肺炎。反复发作且吸收缓慢的肺段肺炎。不明原因的干咳或局限性哮鸣

34、音。不明原因的声音嘶哑、喉返神经麻痹或膈神经麻痹。胸部影像学表现为孤立性结节或块状阴影，肺门及纵隔淋巴结肿大。原因不明的胸腔积液。痰中查到癌细胞，胸部影像学阴性。肺部感染须经防污染毛刷或支气管肺泡灌洗(BAL)分离鉴定病原菌。诊断不清的肺部弥漫性病变。须做支气管肺泡灌洗、经支气管镜肺活检术和经支气管淋巴腺活检检查者。怀疑气管-食管瘘者。观察有毒气体引起的气道损伤、烧伤。选择性支气管、肺泡造影。.肺癌必要的分期辅助检查。气管切开或气管插管置导管后怀疑气管狭窄。气道内肉芽组织增生、气管支气管软化。胸部外伤怀疑有气管支气管裂伤或断裂。取除气管支气管内异物。对少量出血患者可试行局部止血。帮助建立人工气

35、道。治疗支气管内肿瘤。治疗支气管内良性狭窄。放置气道内支架。去除气管支气管内异常分泌物(痰栓、脓栓、血块等）。,.对肺癌患者做局部放疗或局部注射化疗药物。对支气管扩张重度感染或肺化脓症脓腔的灌洗治疗。【禁忌证】大量咯血，通常应在咯血停止后2周后进行。严重心、肺功能障碍。,.严重心律失常。不能纠正的出血倾向，如凝血功能严重障碍。严重的上腔静脉阻塞综合征。新近发生心肌梗死，或有不稳定型心绞痛或心电图有明显心肌缺血、心肌 损伤表现。已诊断主动脉瘤，有破裂危险者。【操作方法】纤支镜消毒2%的防锈戊二醛装人足够长度的容器内，将纤支镜放人容 器内浸泡15min后用无菌蒸馏水彻底冲洗干净。术前检查详细询问患

36、者病史，测量血压及进行心、肺体检。拍摄X线胸片，正侧位片，必要时拍常规断层片或CT片，以确定病变部位。凝血机制和血小板计数等检查。对疑有肺功能不全者可行肺功能检查。肝功能及乙型肝炎表面抗原和核心抗原的检查。心电图检查。.人类免疫缺陷病毒（HIV)抗体检查。患者准备向患者详细说明检查的目的、意义、大致过程、常见并发症和配合检查的方 法等，同时应了解患者的药物过敏史和征得家属与患者的同意，并签署书面知情同意书。术前禁食6h。根据需要在术前30min可用少许镇静药和胆碱能受体阻断药，如地西泮 和阿托品肌注；咳嗽较剧烈者可用镇咳药物。有些患者(如老年、轻度缺氧)可在鼻导管给氧下进行检查。必要时进行心电

37、监视。麻醉用2%利多卡因咽喉部麻醉后，纤支镜引导下利多卡因在气管内麻 醉，总量一般不超过2%利多卡因15ml(300mg)。体位多选用仰卧位，病情需要者亦可选用半卧位或坐位。插入途径一般经鼻或经口插人。直视观察应有顺序地全面窥视可见范围的鼻、咽、气管、隆突和支气管， 然后再重点对可疑部位进行观察。应特别重视对亚段支气管的检查。活检在病变部位应用活检钳钳夹组织，注意尽量避开血管，夹取有代表 性的组织。刷检对可疑部位刷检送细胞学检查，同时行抗酸染色以寻找抗酸杆菌， 尚可用保护性标本刷（PSB)获取标本做细菌培养。灌洗液培养标本可注生理盐水20ml后经负压吸出送细菌培养、结核杆 菌培养和真菌培养等。

38、治疗根据患者具体情况和疾病不同而做相应治疗。如脓腔冲洗+注 药，气管良性肿瘤和肺癌患者做局部注药，以及激光、微波治疗及放置内支架等治 疗。术后术后患者应安静休息，一般应在23h之后才可进食饮水，以免导 致误吸。应注意观察有无咯血、呼吸困难、发热等症状。对疑有结核或肿瘤者术后 可连续几日进行痰细胞学检查或痰抗酸杆菌检查，其阳性率较一般送检标本高。【并发症及其处理】纤支镜检查总的说来是十分安全的，但也确有个别病例因发生严重的并发症 而死亡。并发症的发生率约为0. 3%，较严重的并发症的发生率约为0. 1%，病死 率约为0.01%。常见的并发症及其预防和处理措施如下。纤支镜检查室必须配备有效的抢救药

39、品和器械。麻醉药物过敏或过量。要在正式麻醉之前先用少许药物喷喉，如出现明显 的过敏反应，不能再用该药麻醉。气道注入麻醉药后约有30%吸收至血循环，因此，麻醉药不宜用量过多，例如利多卡因每例患者应用总量以不超过300mg(2%利 多卡因15ml)为宜。对发生严重过敏反应或出现毒性反应或不良反应者应立即进 行对症处理，如使用血管活性药物、抗抽搐药物，对心率过缓者应用阿托品，心脏停 搏者进行人工心肺复苏，喉水肿阻塞气道者应立即建立人工气道。插管过程中发生心脏停搏。多见于原有严重的器质性心脏病者，或麻醉不 充分、强行气管插人者。一旦发生应立即就地施行人工心肺复苏术。喉痉挛或喉头水肿。多见于插管不顺利，

40、或麻醉不充分的患者，大多在拔 出纤支镜后病情可缓解。严重者应立即吸氧，给予抗组胺药，或静脉给予糖皮质激 素。严重的支气管痉挛。多见于哮喘急性发作期进行检查的患者，应立即拔出 纤支镜，按哮喘严重发作进行处理。术后发热。多见于年纪较大者，除了与组织损伤等因素有关外，尚可能有 感染因素参与。治疗除适当使用解热镇痛药外，应酌情应用抗生素。缺氧。纤支镜检查过程中动脉血氧分压（partial pressure of oxygen in ar- tery，Pa02)下降十分常见，进行纤支镜检查时Pa02-般下降2. 67kPa(20mmHg) 左右，故对原来已有缺氧者应在给氧条件下，或在高频通气支持条件下施

41、行检查。出血。施行组织活检者均有出血。少量出血经.吸引后可自.行止血，如仍有 出血者，可用：经纤支镜注入冰盐水。经纤支镜注人稀释的肾上腺素（肾上腺素2mg，加人生理盐水20ml内，每 次可注人510ml)。经纤支镜注人稀释的凝血酶（凝血酶200Mg加人生理盐水20ml内，该制 剂绝对不能注射给药）。必要时同时经全身给止血药物，此外出血量大者尚可进行输血、输液等。纤支镜的负压抽吸系统t定可靠有效，以保证及时将出血吸出，不使其阻 塞气道。对较大量出血患者，必须高度重视，并积极采取措施，必要时可换用硬质气 管镜填塞出血局部或请胸外科协助处理。第二节 经支气管镜肺活检术【概述】经支气管镜肺活检术（tr

42、ansbronchial lung biopsy，TBLB)多在X线透视监视下施行，经纤支镜的活检孔插入活检钳，将活检钳送到预定的外周肺病灶进行活 检。该技术克服了常规纤支镜只能对34级支气管内的组织取材的缺点，可对纤 支镜直视范围难以见到的外周肺病变进行取材。在没有X线透视条件时，进行 TBLB对弥漫性肺部病变也可获得较高阳性率。【适应证】普通纤支镜检查可见范围以外的肺组织内的孤立结节病变，经其他检查未 能定性者。肺部弥漫性病变性质不明者。【禁忌证】除常规纤支镜检查所述禁忌证以外，在进行经纤支镜肺活检时以下情况禁忌：病变不能除外血管畸形及肺部囊性病变所致者。怀疑病变为肺包虫囊肿者。【操作方法及程序】纤支镜消毒、术前