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1、 .下载可编辑.拯 救 生 命 的 快 速 反 应 团 队 首次医疗接触急性胸痛患者 10min 内完成首份心电图 胸痛持续 20min 以上者且距发 病时间 3hr 以上者查 Tnl/T 明确的缺血证据？再次评估症状及心电图 持续胸痛者 15-30min 复查 无症状者 4-6 小时复查 症状复发者随时复查 4-6h 后复查 Tnl/T 心电图 ST 段抬高或压低0.10mV（胸导抬高0.20mV）Tnl/T 升高 症状体征是否提示 AD?明确的缺血依据？进入 AD 筛查流程 进入 ACS 诊治流程 非 ACS 胸痛鉴别诊断流程 否 是 是 否 否 是 珠江医院 胸痛中心 胸痛中心诊治流程
2、.下载可编辑.胸痛中心 STEMI 救治流程图 STEMI 症状 EMS 系统 自行到达 网络医院 胸痛中心 快速诊断、评估 90min 内可完成 PCI？直接 PCI 手术 成功 FMC 后的 3-24hCAG 根据需要 行延迟 PCI 失败 补救性 PCI 手术 立即溶栓 2 小时内可行转运 PCI？是 否 院际绿色通道 溶栓成功？是 否 .下载可编辑.中危组 具备以下条件之一：1.糖尿病;肾功能不全;2.左室射血分数140。（-）出院一级预防 危险因素：Tnl（+）动态性 ST 或 T 波改变 DM 肾功能不全（eGFR60）心功能不全（EF75 岁，则氯吡格雷 75mg qd 并坚持
3、75mg qd）尿激酶 150 WU+100ml 生理盐水，30mins 滴完 溶栓结束后 12h 皮下注射伊诺肝素 4000U/12h，共 3-5d 一、症状及体征:经常询问患者胸痛有无减轻以及减轻的程度,仔细观察皮肤、粘膜、咳痰、呕吐物及尿中有无出血征象。FMC 后的 3-24hCAG 根据需要行择期 PCI 并发症处理 CCU 病房监测、评估 确诊 STEMI，拒绝急诊 PCI 术 无冠脉溶栓禁忌症 签署溶栓治疗知情同意书 二、心电图记录:1.溶栓前应做18 导联心电图 2.溶栓开始后 3 小时内每半小时复查一次 12 导联心电图,正后壁、右室梗塞仍做 18 导联心电图 3.以后定期做全
4、套心电图导联电极位置应严格固定。三、心梗指标监测：发病后 6h、8h、10h、12h、16h、20h 查 TnT、CK、CK-MB。溶栓效果评估 溶栓成功 溶栓失败 补救性 PCI 冠脉溶栓禁忌症 1.两周内有活动性出血(胃肠道溃疡、咯血等),做过内脏手术、活体组织检查,有创伤性心肺复苏术,不能实施压迫的血管穿刺以及有外伤史者。2.高血压病患者经治疗后在溶栓前血压仍21.3/13.3kPa(160/100mmHg)者。3.高度怀疑有夹层动脉瘤者。4.有脑出血或蛛网膜下腔出血史,6 小时至半年内有缺血性脑卒中(包括 TIA)史。5.有出血性视网膜病史。6.各种血液病、出血性疾病或有出血倾向者。7
5、.严重的肝肾功能障碍或恶性肿瘤等患者。冠脉溶栓适应症 1.持续性胸痛半小时,含服硝酸甘油症状不缓解。2.相邻两个或更多导联 ST 段抬高在肢体导联0.1mV、胸导0.2mV。3.发病6小时者。4.若患者来院时已是发病后 612 小时,心电图 ST 段抬高明显伴有或不伴有严重胸痛者仍可溶栓。5.年龄70 岁。70 岁以上的高龄 AMI 患者,应根据梗塞范围,患者一般状态,有无高血压、糖尿病等因素,因人而异慎重选择。.下载可编辑.下载可编辑.下载可编辑.急性主动脉夹层诊治流程 是 患者诉突发撕裂样或刀割样剧烈胸痛和(或)背痛、腰腹痛，可疑主动脉夹层患者 1.平车推入抢救室或监护室，请相关科室会诊
6、2.监测维持生命征，评估患者意识状况 3.吸氧、建立双静脉通道（选择上肢粗大静脉）4.心电监护 5.测量患者四肢血压及动脉搏动情况 病房处理情况：1.吸氧 2.降压、控制心率：1)血压控制在100-120mmhg/60-70mmhg 2)心率控制在 60-80 次/min。3.镇痛：可应用哌替啶 50-100mg 肌肉注射或吗啡 5-10mg 皮下注射等镇痛处理 1.密切观察患者疼痛性质、部位、程度缓解或加重情况 2.积极与病人沟通，使病人生理、心理处于最佳状态，配合抢救及护理 联系 CT 室值班人员 30 分钟内急诊胸腹主动脉 CTA 主动脉夹层 进一步查找其他胸痛疾病 否 A 型主动脉夹层
7、 B 型主动脉夹层 收心胸外科监护室 收心内科 CCU 紧急外科手术治疗 临床情况 是否稳定 尽早介入紧急介入具备以下任一项即为临床不稳定：持续或间断疼痛 难以控制的高血压 进行性肾功能不全 胃肠缺血表现 肢体缺血表现 偏瘫或截瘫 中量或者逐渐增加的胸腔积液 .下载可编辑.急性肺动脉栓塞诊治流程 单阳性或双阴性 双阳性 否 是 胸痛患者 PE 的高危人群 1.DVT 高危人群 2.症状：呼吸困难、胸痛、先兆晕厥、晕厥和/或咯血 3.体征：呼吸频率增加(超过 20 次/分)、心率加快(超过 90 次/分)、血压下降及发绀；肺部听诊湿啰音及哮鸣音，胸腔积液；肺动脉瓣区可出现第 2 心音亢进或分裂，
8、三尖瓣区可闻及收缩期杂音；颈静脉怒张、体循环淤血；低血压和休克。否 高度怀疑 PE 实验室检查：1.血气分析：可表现为低氧血症、低碳酸血症、肺泡-动脉血氧梯度P(A-a)O2增大及呼吸性碱中毒 2.血浆 D 二聚体:血浆 D 二聚体测定的主要价值在于能排除急性PE，尤其是低度可疑患者，而对确诊 PE 无益。肺动脉 CTA 危险分层 是否确诊 PE？进一步查找其他胸痛疾病 高危 评估临床风险 肺栓塞严重指数（PESI）休克或者低血压 PESI 分级 III-IV PESI 分级 I-II 中危 右心室形态与功能 生物标志物 1.心电图：V1 呈 QR 型，SQT(即导联 S 波加深，导联出现 Q
9、/q 波及T 波倒置)，不完全性或完全性右束支传导阻滞。2.UCG：右心室壁局部运动幅度下降，右心室和(或)右心房扩大，三尖瓣反流速度增快以及室间隔左移运动异常，肺动脉干增宽等 3.X 线：出现肺缺血征象，右下肺动脉干增宽或伴截断征，右心室扩大征。也可出现肺野局部浸润阴影、尖端指向肺门的楔形阴影、盘状肺不张、患侧膈肌抬高、少量胸腔积液、胸膜增厚粘连等 中高危 中低危 抗凝；监测；补救性再灌住院；抗凝 低危 早期出院 院外抗凝 直接再灌注治疗 否 是 .下载可编辑.肺栓塞严重指数（PESI）及其简化版本 sPESI 指标 原始版本 简化版本 年龄 以年龄为分数 1 分（若年龄80 岁）男性+10
10、 分-肿瘤+30 分 1 分 慢性心力衰竭+10 分 1 分 慢性肺部疾病+10 分 脉搏110bpm+20 分 1 分 收缩压30 次/分+20 分-体温36+20 分-精神状态改变+60 分-动脉血氧饱和度125 分为 V 级。.下载可编辑.肺栓塞严重指数（PESI）及其简化版本 sPESI 指标 原始版本 简化版本 年龄 以年龄为分数 1 分（若年龄80 岁）男性+10 分-肿瘤+30 分 1 分 慢性心力衰竭+10 分 1 分 慢性肺部疾病+10 分 脉搏110bpm+20 分 1 分 收缩压30 次/分+20 分-体温36+20 分-精神状态改变+60 分-动脉血氧饱和度125 分为
11、V 级。急性肺动脉栓塞诊治流程 胸痛患者 PE 的高危人群 4.DVT 高危人群 5.症状：呼吸困难、胸痛、先兆晕厥、晕厥和/或咯血 6.体征：呼吸频率增加(超过 20 次/分)、心率加快(超过 90 次/分)、血压下降及发绀；肺部听诊湿啰音及哮鸣音，胸腔积液；肺动脉瓣区可出现第 2 心音亢进或分裂，三尖瓣区可闻及收缩期杂音；颈静脉怒张、体循环淤血；低血压和休克。否 实验室检查：3.血气分析：可表现为低氧血症、低碳酸血症、肺泡-动脉血氧梯度P(A-a)O2增大及呼吸性碱中毒 4.血浆 D 二聚体:血浆 D 二聚体测定的主要价值在于能排除急性PE，尤其是低度可疑患者，而对确诊 PE 无益。4.心
12、电图：V1 呈 QR 型，SQT(即导联 S 波加深，导联出现 Q/q 波及T 波倒置)，不完全性或完全性右束支传导阻滞。5.UCG：右心室壁局部运动幅度下降，右心室和(或)右心房扩大，三尖瓣反流速度增快以及室间隔左移运动异常，肺动脉干增宽等 6.X 线：出现肺缺血征象，右下肺动脉干增宽或伴截断征，右心室扩大征。也可出现肺野局部浸润阴影、尖端指向肺门的楔形阴影、盘状肺不张、患侧膈肌抬高、少量胸腔积液、胸膜增厚粘连等 .下载可编辑.单阳性或双阴性 双阳性 否 是 高度怀疑 PE 肺动脉 CTA 进一步查找其他胸痛疾病 高危 评估临床风险 肺栓塞严重指数（PESI）PESI 分级 III-IV PESI 分级 I-II 中危 右心室形态与功能 生物标志物 中高危 中低危 抗凝；监测；补救性再灌住院；抗凝 低危 早期出院 院外抗凝 直接再灌注治疗 否 是
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