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1、表A.14 验收申请表 工程名称：*电力工程 编号：-01-01-00-07-01-02-01-011 致：项目监理机构 我方已完成 塑料面板 塑料板面层 工程（检验批/分项工程/分部工程 /单位工程 ),经 三级自检合格，具备 验收条件，现报上该工程验收申请表，请予以审查验收。附件：自检报告。塑料板面层工程检验批质量验收记录 承包单位(章):项目经理：日 期：年 月 日 项目监理机构审查意见:项目监理机构(章):总监理工程师：专业监理工程师：张 日 期：年 月 日 填报说明：本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。表5.12.21 塑料板面层工程检验批质量验收记
2、录 编号:-01-01-00-07-01-02-01-011 单位（子单位）工程名称 输变电工程 分部(子分部)工程名称 主厂房建筑装饰装修工程(地面)分项工程名称 面层 验收部位 塑料面板 施工单位*有限公司 项目经理 吴 施工执行标准名称及编号 电力建设施工质量验收及评价规程 DL/T 5210.1-2012 专业工长（施工员）李 分包单位 有限公司 分包项目经理 王某某 施工班组长 贾 施工质量验收规范的规定 施工单位自检记录 监理（建设）单位验收记录 主控项目 1 板材的品种、规格、颜色、等级和 质量 应符合设计要求和国家有关现行规范规定 无溢胶（卷材局部脱胶处面 积不大于2000 m
3、m2，且相隔 2 面层与下一层黏结 间距不足球500 mm 可不计；单块板块料边角局部脱胶处 且每间不超过总数的5%可不 一般项目 塑料板面层应表面洁净、图 案清晰、色泽一致，接缝严 1 表面质量 密、美观。拼缝处的图案、花纹吻合，无胶痕；与墙边 交接严密，阴阳角收边方正 板块的焊接，其焊缝应平整 、光洁，无焦化变色、斑点 2 焊接质量、焊瘤和起鳞等缺陷，凹凸 允许偏差0.6 mm；焊缝的 抗拉强度不得小于塑料板强 度的75%3 镶边用料质 应尺寸准确、边角整齐、拼 量 缝严密、接缝顺直 4 表面平整度 2.0(mm)1 0 1 1 2 1 1 2 0 1 5 缝格平直度 3.0(mm)3 3 1 2 1 1 2 2 2 1 6 接缝高低差 0.5(mm)0.1 0.3 0.1 0.3 0.4 0.2 0.4 0.1 0.3 0.2 7 踢脚线上口 2.0(mm)1 0 1 0 0 0 1 1 1 1 平直度 施工单位检查结果 项目专业质量检查员:周 项目专业技术负责人:邱 年 月 日 监理(建设)单位验收结论 专业监理工程师：(建设单位项目专业技术负责人)张 年 月 日
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