外科学教学课件：第六章 外科休克

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1、第六章第六章 外科休克外科休克一、目的与要求一、目的与要求1.熟悉外科休克的病理生理变化和临床表现。2.了解休克的概念、分类；低血容量性休克与感染性休克的诊断和治疗。3.学会外科休克的诊断和治疗。二、教学内容教学内容1.重点讲解外科休克的病理生理变化和临床表现、诊断和治疗。一般介绍休克的概念、分类；低血容量性休克与感染性休克的诊断和治疗。定义定义 休克（休克（shock）是机体遭受强烈）是机体遭受强烈的致病因素侵袭后，的致病因素侵袭后，有效循环血有效循环血容量容量减少，组织灌注不足（缺血减少，组织灌注不足（缺血缺氧），细胞代谢紊乱和功能受缺氧），细胞代谢紊乱和功能受损为主要病理生理改变的综合征

2、。损为主要病理生理改变的综合征。有效循环血量，是指有效循环血量，是指单位时间单位时间内通过心血管系统进行内通过心血管系统进行循环循环的的血量（不包括贮存于肝、脾的血量（不包括贮存于肝、脾的淋巴血窦中或停留于毛细血管淋巴血窦中或停留于毛细血管中的血量）。中的血量）。有效循环血量依赖于三个因素有效循环血量依赖于三个因素一、分类一、分类 低血容量休克低血容量休克*(创伤性、失血性创伤性、失血性)感染性休克感染性休克*(又称中毒性休克又称中毒性休克)心源性休克心源性休克 神经源性休克神经源性休克 过敏性休克过敏性休克病因病因 急性大量出血急性大量出血（如上消化道出血，肝脾破裂、宫外孕及外伤性大出血等）

3、引起，临床上称为失血性休克。大量血浆丧失大量血浆丧失（如严重烧伤时）引起。脱水脱水（如急性肠梗阻、高位空肠瘘等）引起。严重创伤严重创伤（如骨折、挤压伤、大手术等）引起，常称为创伤性休克。由于严重的细菌感染（如败血症，由于严重的细菌感染（如败血症，阻塞性胆管炎及腹膜炎等）引起，阻塞性胆管炎及腹膜炎等）引起，多见于严重的革兰氏阴性杆菌，也多见于严重的革兰氏阴性杆菌，也可见于革兰氏阳性菌，以及霉菌，可见于革兰氏阳性菌，以及霉菌，病毒和立克次体的感染。病毒和立克次体的感染。感染性休克感染性休克病因病因 由于急性心肌梗塞，严重心律失由于急性心肌梗塞，严重心律失常，心包填塞、肺动脉栓塞等引起，常，心包填塞

4、、肺动脉栓塞等引起，使左心室收缩功能减退，或舒张期使左心室收缩功能减退，或舒张期充盈不足，致心输出量锐减。充盈不足，致心输出量锐减。由于剧烈的刺激（如疼痛、外伤由于剧烈的刺激（如疼痛、外伤等），引起强烈的神经反射性血等），引起强烈的神经反射性血管扩张，周围阻力锐减，有效循管扩张，周围阻力锐减，有效循环量相对不足所致。环量相对不足所致。某些物质和药物、异体蛋白等，可某些物质和药物、异体蛋白等，可使人体发生过敏反应致全身血管使人体发生过敏反应致全身血管骤然扩张，引起休克。骤然扩张，引起休克。二、病理生理变化二、病理生理变化 微循环变化微循环变化 体液代谢改变体液代谢改变 炎症介质释放炎症介质释放

5、内脏器官继发性损害内脏器官继发性损害 有效循环血量锐减 组织灌注不足 产生炎症介质（一）微循环变化（一）微循环变化 微循环收缩期微循环收缩期休克的代偿期休克的代偿期1600ml 微循环衰竭期微循环衰竭期弥散性血管内弥散性血管内凝血凝血（二）体液代谢改变（二）体液代谢改变 无氧代谢无氧代谢-代酸代酸 能量代谢障碍能量代谢障碍 休克-刺激机体释放过量的炎症介质 形成瀑布样连锁放大反应（白介素 肿瘤坏死因子 干扰素 集落刺激因子等）-细胞膜破裂（四）内脏器官继发性损害（四）内脏器官继发性损害 在严重休克时，可出现在严重休克时，可出现多器官功能多器官功能不全综合征不全综合征（MODS）。）。发生的原发

6、生的原因乃微循环障碍所造成。内脏器官继因乃微循环障碍所造成。内脏器官继发性损害的发生，与休克的原因和休发性损害的发生，与休克的原因和休克持续时间久暂有密切关系。克持续时间久暂有密切关系。MODS是指：是指：急性疾病过程中同时或急性疾病过程中同时或序贯继发两个或更多的重要器官的功能序贯继发两个或更多的重要器官的功能障碍或衰竭。障碍或衰竭。三、主要临床表现三、主要临床表现（一）休克早期：（一）休克早期：表现为精神紧张、兴表现为精神紧张、兴奋或烦燥不安，但神志尚清楚。这是大脑奋或烦燥不安，但神志尚清楚。这是大脑缺氧的表现。严重休克时，表情淡漠，反缺氧的表现。严重休克时，表情淡漠，反应迟钝，意识逐渐模

7、糊，乃至昏迷。应迟钝，意识逐渐模糊，乃至昏迷。（二）口渴（二）口渴。皮肤和粘膜苍白、。皮肤和粘膜苍白、潮湿，末梢血管充盈不良，潮湿，末梢血管充盈不良，肢端肢端发凉发凉；严重时口唇、肢端发绀，；严重时口唇、肢端发绀，四肢厥冷，周围静脉收缩，凹陷，四肢厥冷，周围静脉收缩，凹陷，重者硬如索状。重者硬如索状。血压变化有重要的参考价血压变化有重要的参考价值但不能以血压下降做为诊断休克值但不能以血压下降做为诊断休克的唯一标准。的唯一标准。(四四)脉搏细弱而快：脉搏细弱而快：由于血容量不足，由于血容量不足，回心血量下降，心脏代偿增快，以维持组织回心血量下降，心脏代偿增快，以维持组织灌流。以后心肌缺氧、收缩乏

8、力，致脉搏无灌流。以后心肌缺氧、收缩乏力，致脉搏无力细如线状，桡动脉、足背动脉等周边动脉力细如线状，桡动脉、足背动脉等周边动脉摸不清。摸不清。休克指数=脉率/收缩压 休克指数0.5-无休克 休克指数1.0-1.5-休克 休克指数2-严重休克（五）呼吸快而深：（五）呼吸快而深：是缺氧和酸中毒的代是缺氧和酸中毒的代偿表现。早期尚可有呼吸性碱中毒。晚期出现偿表现。早期尚可有呼吸性碱中毒。晚期出现进行性呼吸困难，经吸氧不能改善，应考虑并进行性呼吸困难，经吸氧不能改善，应考虑并发发ARDS。（六）尿量减少：早期尿量减少为（六）尿量减少：早期尿量减少为肾前性，反映血容量不足、肾血液肾前性，反映血容量不足、

9、肾血液灌流不良；后期出现少尿甚至无尿灌流不良；后期出现少尿甚至无尿还可能是肾实质性损害的结果。还可能是肾实质性损害的结果。四、早期诊断四、早期诊断 血压升高而脉压差减少血压升高而脉压差减少 心率增快心率增快 口渴口渴 皮肤潮湿、粘膜发白、肢端发凉皮肤潮湿、粘膜发白、肢端发凉 皮肤静脉萎陷皮肤静脉萎陷 尿量减少（尿量减少（2530ml/h）五、确定诊断五、确定诊断 收缩压收缩压107kpa（80mmHg）,脉压脉压27kpa(20mmHg)。有组织灌流不良的表现，如表情淡有组织灌流不良的表现，如表情淡漠、烦燥不安、肢体湿冷皮肤苍白漠、烦燥不安、肢体湿冷皮肤苍白或发绀等。或发绀等。尿量明显减少（尿

10、量明显减少（25mlh）。）。代酸，动脉血乳酸超过代酸，动脉血乳酸超过15mg/dI。六、实验室检查六、实验室检查（一）（一）常规检查常规检查 红细胞计数、血红蛋白和红细胞压积，红细胞计数、血红蛋白和红细胞压积，以了解血液稀释或浓缩情况。以了解血液稀释或浓缩情况。血浆电解质测定，主要是钾、钠、氯。血浆电解质测定，主要是钾、钠、氯。肝、肾功能检查等。肝、肾功能检查等。血气分析，借以了解血液氧合、二血气分析，借以了解血液氧合、二氧化碳潴留和酸碱变化情况。氧化碳潴留和酸碱变化情况。尿常规检查。尿常规检查。其他检查如其他检查如EKG，X线片，胸、腹线片，胸、腹腔腔 穿刺分泌物细菌学检查等视伤穿刺分泌物

11、细菌学检查等视伤情和病情而定。情和病情而定。（二）（二）进一步检查进一步检查 动脉血乳酸测定动脉血乳酸测定（正常值正常值:11.5 mmol/L），是估计休克的程度和判断，是估计休克的程度和判断预后的有效指标。预后的有效指标。中心静脉压（中心静脉压（CVP）监测（正常值）监测（正常值510cmH2O），代表了右心房或胸段），代表了右心房或胸段腔静脉内压力变化。腔静脉内压力变化。心排出量心排出量(CO)、心脏指数心脏指数(CI):CO=心率心率每搏每搏排出量排出量（46L/min）CI=CO/体表面积体表面积(m2)（正常值：（正常值：2.53.5L/min/m2）肺动脉压肺动脉压(PAP)和肺

12、毛细血管动楔和肺毛细血管动楔压压(PCWP):反映肺静脉、左心房和反映肺静脉、左心房和左心室压。较左心室压。较CVP敏感。敏感。DIC可能时，要测定血液凝血功能可能时，要测定血液凝血功能 血小板计数血小板计数80 10109 9/L/L 纤维蛋白原纤维蛋白原3s 3P Test (+)破碎红细胞破碎红细胞2%胃肠粘膜内胃肠粘膜内 PH 值测定：反映局值测定：反映局部灌注和供氧情况，发现隐匿性部灌注和供氧情况，发现隐匿性休克。休克。休克时间延长者应及时送血液细休克时间延长者应及时送血液细菌增养。菌增养。一般监测 精神状态 皮肤温度色泽 血压 脉率 尿量 动脉血乳酸测定动脉血乳酸测定 中心静脉压（

13、中心静脉压（CVP）监测）监测 心排出量心排出量(CO)、心脏指数心脏指数(CI)肺动脉压肺动脉压(PAP)和肺毛细血管动楔和肺毛细血管动楔压压(PCWP)血气分析血气分析 DIC检测七、治疗七、治疗 休克的休克的治疗原则治疗原则是尽早去除引是尽早去除引起休克的原因，尽快恢复有效起休克的原因，尽快恢复有效循环量，纠正微循环障碍，增循环量，纠正微循环障碍，增进心脏功能和恢复人体正常代进心脏功能和恢复人体正常代谢。谢。（一）一般措施（一）一般措施 卧位，抬高下肢卧位，抬高下肢20300或头和胸部抬或头和胸部抬高高20 300，下肢抬高，下肢抬高15200的体位，的体位，以增加回心血量和减轻呼吸的负

14、担。以增加回心血量和减轻呼吸的负担。应及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸应及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。必要时可作气管插管或气管道通畅。必要时可作气管插管或气管切开。切开。早期吸氧，增加动脉血氧含量，减轻早期吸氧，增加动脉血氧含量，减轻组织缺氧。组织缺氧。要立即控制活动性大出血。保持病人要立即控制活动性大出血。保持病人安静，通常不用镇静剂。避免过多搬安静，通常不用镇静剂。避免过多搬动，以免加重休克，甚至造成死亡。动，以免加重休克，甚至造成死亡。注意保暖，但不加温，以免皮肤血管注意保暖，但不加温，以免皮肤血管扩张而影响生命器官的血流量和增加扩张而影响生命器官的血流量和增加氧的消耗。氧的消耗。

15、（二）补充血容量（二）补充血容量 补充血容量，及时恢复血流灌注，是补充血容量，及时恢复血流灌注，是抗休克抗休克 的基本措施。快速输入平衡盐的基本措施。快速输入平衡盐溶液，并同时采血配血。输入平衡盐溶液，并同时采血配血。输入平衡盐溶液所带来的血压回升和脉率减慢仅溶液所带来的血压回升和脉率减慢仅是暂时的，应接着输入全血，以改善是暂时的，应接着输入全血，以改善贫血和组织缺氧，加速组织细胞的灌贫血和组织缺氧，加速组织细胞的灌注。注。CVP与补液与补液CVP BP 原因原因 处理处理 血容量严重不足血容量严重不足 充分补液充分补液 血容量不足血容量不足 适当补液适当补液 心功能不足或心功能不足或 强心，

16、纠酸强心，纠酸 血容量相对过多血容量相对过多 扩血管扩血管 容量血管过度收缩容量血管过度收缩 舒张血管舒张血管 心功能不全或心功能不全或 补液试验补液试验*血容量不足血容量不足补液试验补液试验 等渗盐水等渗盐水250ml，于，于510min内经内经静脉注入。静脉注入。BP CVP 原因原因 血容量不足血容量不足 心功能不全心功能不全 （3 3 5cmH5cmH2 2O O）（三）积极处理原发病（三）积极处理原发病 及时手术处理原发病变：及时手术处理原发病变：如内脏出血的如内脏出血的控制，消化道穿孔的修补，坏死肠袢切除控制，消化道穿孔的修补，坏死肠袢切除和脓液的引流等。和脓液的引流等。尽快恢复有

17、效循环血量后，及时施行手术尽快恢复有效循环血量后，及时施行手术处理原发病变。处理原发病变。若暂时性止血措施难以控若暂时性止血措施难以控制出血，应边补充血容量，边手术止血。制出血，应边补充血容量，边手术止血。（四）纠正酸碱平衡失调（四）纠正酸碱平衡失调 由于组织灌注不足和细胞缺氧常由于组织灌注不足和细胞缺氧常有不同程度的酸中毒。有不同程度的酸中毒。而在休克早期，可应过度换气引起低碳酸而在休克早期，可应过度换气引起低碳酸血症、呼吸性碱中毒。故不主张早期使用血症、呼吸性碱中毒。故不主张早期使用碱性药物。碱性药物。（五）血管活性药物的应用（五）血管活性药物的应用1、血管收缩剂2、血管扩张剂3、强心剂

18、去甲肾上腺素去甲肾上腺素(兴奋兴奋受体，兴奋受体，兴奋心肌，收缩血管心肌，收缩血管)间羟胺间羟胺(间接兴奋间接兴奋、受体受体)多巴胺多巴胺(兴奋兴奋大剂量、大剂量、1 1和多和多巴胺巴胺受体受体小剂量小剂量)多巴酚丁胺多巴酚丁胺(正性心肌作用正性心肌作用)异丙肾上腺素异丙肾上腺素(兴奋兴奋受体受体,提高心提高心率率)受体阻滞剂受体阻滞剂:酚妥拉明、酚妥拉明、酚苄明酚苄明抗胆碱能药：阿托品、山抗胆碱能药：阿托品、山莨菪碱（莨菪碱（654-2654-2）、东莨菪）、东莨菪碱碱硝普钠：扩张小动、静脉硝普钠：扩张小动、静脉 兴奋兴奋、肾上腺肾上腺受体兼有受体兼有强心功能的药物：强心功能的药物：多巴胺、

19、多巴胺、多巴酚丁胺多巴酚丁胺 强心甙：西地兰强心甙：西地兰（六）治疗（六）治疗DIC改善微循环改善微循环 肝素：肝素：1.0mg/kg,q6h.抗纤溶药：如氨甲苯酸，氨基已酸。抗纤溶药：如氨甲苯酸，氨基已酸。抗血小板粘附、聚集药：阿司匹林、抗血小板粘附、聚集药：阿司匹林、潘生丁、低分子右旋糖酐。潘生丁、低分子右旋糖酐。（七）皮质类固醇和其他药物（七）皮质类固醇和其他药物 皮质类固醇皮质类固醇（大剂量，冲击疗法）（大剂量，冲击疗法）三磷酸腺苷（三磷酸腺苷（ATP）钙通道阻断剂：硝苯地平，地尔硫钙通道阻断剂：硝苯地平，地尔硫卓等。卓等。吗啡类拮抗剂：纳络酮吗啡类拮抗剂：纳络酮。氧自由基清除剂：超氧

20、化物歧化酶（氧自由基清除剂：超氧化物歧化酶（SOD）。）。前列腺素（前列腺素（PGS）：）：PGI2 等。等。阻断阻断受体兴奋作用，使血管扩张，受体兴奋作用，使血管扩张，降低外周阻力，改善微循环。降低外周阻力，改善微循环。保护细胞内溶酶体，防止溶酶体破裂。保护细胞内溶酶体，防止溶酶体破裂。增强心肌收缩力，增加心排出量。增强心肌收缩力，增加心排出量。增进线粒体功能和防止白细胞凝集。增进线粒体功能和防止白细胞凝集。促进糖异生，使乳酸转化为葡萄糖，促进糖异生，使乳酸转化为葡萄糖，减轻酸中毒。减轻酸中毒。病情初步改善的指标（病情初步改善的指标（1-9）尿量尿量4050ml/h，脉搏有力脉搏有力110m

21、in收缩压收缩压12 kpa(90mmHg)脉压差脉压差27kpa(20mmHg)呼吸均匀呼吸均匀20次次/min，paO21066 kpa神志清楚、安静神志清楚、安静四肢温暖，末梢循环充盈良好四肢温暖，末梢循环充盈良好红细胞压积红细胞压积35血浆电解质和酸碱平衡基本正常血浆电解质和酸碱平衡基本正常 大量出血或体液丢失或液体积存于第三间隙 创伤性休克 大手术或严重损伤加失血或血浆丢失 典型的休克表现 补液加止血八、感染性休克的病理生理变化八、感染性休克的病理生理变化 与低血容量休克基本相同，但与低血容量休克基本相同，但由于感染和细菌毒素等作用，由于感染和细菌毒素等作用，机体的细胞损害常很早发生

22、，机体的细胞损害常很早发生，不能利用氧，以致动静脉氧差不能利用氧，以致动静脉氧差缩小。缩小。感染性休克的微循环的不同阶段常感染性休克的微循环的不同阶段常同时存在，并且很快即进入弥散性同时存在，并且很快即进入弥散性血管内凝血阶段；血管内凝血阶段；从血液动力学改变看，感染性从血液动力学改变看，感染性休克可表现为休克可表现为:低排高阻型休克低排高阻型休克（革兰氏阴性细革兰氏阴性细菌菌）高排低阻型休克高排低阻型休克（革兰氏阳性细革兰氏阳性细菌菌）临临床床表表现现 冷冷休休克克 暖暖休休克克神神志志 躁躁动动、淡淡漠漠或或嗜嗜睡睡 清清醒醒皮皮肤肤色色泽泽 苍苍白白、紫紫绀绀或或花花斑斑 淡淡红红或或潮潮红红皮皮肤肤温温度度 湿湿冷冷或或冷冷汗汗 比比较较温温暖暖、干干燥燥毛毛细细血血管管充充盈盈时时间间 延延长长 12秒秒脉脉搏搏 细细速速 慢慢、搏搏动动清清楚楚脉脉压压（kPa）4尿尿量量（小小时时）30ml总结与思考总结与思考 什么是休克什么是休克 休克时微循环变化的分期和特点休克时微循环变化的分期和特点 休克的主要临床表现是什么休克的主要临床表现是什么 CVP与补液的关系及补液试验的意与补液的关系及补液试验的意义义 感染性休克的分类及临床特点感染性休克的分类及临床特点