外科学教学课件：胰腺疾病

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1、 胰胰 腺腺 疾疾 病病第一节第一节 解剖生理概要解剖生理概要解剖生理概要解剖生理概要解剖生理概要解剖生理概要 Wirsung tube Santorini tube解剖生理概要解剖生理概要解剖生理概要解剖生理概要解剖生理概要解剖生理概要胰腺内分泌胰腺内分泌 胰腺的内分泌细胞主要在胰岛胰腺的内分泌细胞主要在胰岛主要有：主要有：A细胞细胞胰高糖素胰高糖素 B细胞细胞胰岛素胰岛素 D细胞细胞生长抑素生长抑素 D1细胞细胞舒血管肠肽舒血管肠肽 G细胞细胞胃泌素胃泌素 PP细胞细胞胰多肽胰多肽 胰腺炎胰腺炎 (pancreatitis)胰腺炎分类胰腺炎分类急性胰腺炎急性胰腺炎：单纯水肿性胰腺炎：单纯水

2、肿性胰腺炎 重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎慢性胰腺炎慢性胰腺炎概念的更新概念的更新轻型急性胰腺炎轻型急性胰腺炎：以胰腺水肿和间质炎症以胰腺水肿和间质炎症 为特征的自限性疾病，约占为特征的自限性疾病，约占85-93%85-93%。极少死亡极少死亡.重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎：以胰腺反应为始、为重以胰腺反应为始、为重 的全身炎性反应综合征，的全身炎性反应综合征，是一种全是一种全 身性炎性疾病，身性炎性疾病，约占约占7-15%7-15%。死亡。死亡率率 20%-30%20%-30%病因及发病机制病因及发病机制 1、梗阻因素、梗阻因素 2、酒精中毒、酒精中毒3、暴饮暴食、暴饮暴食 4、感染、感染5、外

3、伤、外伤 6、医源性、医源性7、其它：高钙血症，相关药物、其它：高钙血症，相关药物病 理：基本病理改变：胰腺组织及间质水肿、出血、基本病理改变：胰腺组织及间质水肿、出血、组织坏死组织坏死 1、急性水肿型胰腺炎：腺体和间质水肿，炎、急性水肿型胰腺炎：腺体和间质水肿，炎性细胞浸润性细胞浸润 2、重症急性胰腺炎：胰腺的出血和坏死、重症急性胰腺炎：胰腺的出血和坏死急性胰腺炎重症度判定标准（急性胰腺炎重症度判定标准（RansonRansons s 标准标准19761976）检查项目 指 标 年 龄 55岁入院时 白细胞数 16,000/mm3 血糖 200 mg/dL LDH 350单位 GOT 250

4、单位 Hct减少 10%发病48小时 BUN 5mg/dL 血清钙 8mg/dL PaO2 60mmHg 碱储 6L少于3项为轻型,3项以上为重症,5项以上几乎全部死亡临床表现：临床表现：起病急，由于病变程度不同，症状起病急，由于病变程度不同，症状和体征有差异。和体征有差异。n腹痛腹痛：胰头病变右上腹，胰体尾的左上：胰头病变右上腹，胰体尾的左上腹为主，全胰腺的呈腰带状疼痛并向腰腹为主，全胰腺的呈腰带状疼痛并向腰背放射，多为持续性并有阵发性加重。背放射，多为持续性并有阵发性加重。严重的胰腺腺坏死伴有休克时，腹痛可严重的胰腺腺坏死伴有休克时，腹痛可能反而不明显。能反而不明显。n恶心、呕吐恶心、呕吐

5、：多为胃十二指肠内容物，：多为胃十二指肠内容物，呕吐后不缓解。呕吐后不缓解。n腹膜炎体征腹膜炎体征 水肿型轻局限。出血坏死性胰水肿型轻局限。出血坏死性胰腺炎时全腹腹膜炎体征，休克时体腺炎时全腹腹膜炎体征，休克时体征不明显。征不明显。n休克休克n其他其他 持续发热；持续发热；腰部青紫色斑（腰部青紫色斑（Grey-Turner征）或脐周蓝色改变（征）或脐周蓝色改变（Cullen征）征）诊断1 1、腹痛腹痛2 2、血、尿淀粉酶升高血、尿淀粉酶升高3、影像学显示胰腺肿胀、坏死影像学显示胰腺肿胀、坏死鉴别诊断1 1、急性胆囊炎、胆石症急性胆囊炎、胆石症2 2、胃、十二指肠溃疡急性穿孔胃、十二指肠溃疡急性

6、穿孔3、急性肾胶痛急性肾胶痛4、急性肠梗阻急性肠梗阻5、急性胃肠炎急性胃肠炎6、冠心病发作冠心病发作 诊断诊断、辅助检查：、辅助检查：胰酶测定胰酶测定 ）淀粉酶检查：胰酶的测定对诊断）淀粉酶检查：胰酶的测定对诊断有帮助。目前常测定血、尿淀粉酶。血有帮助。目前常测定血、尿淀粉酶。血清淀粉酶值在发病后清淀粉酶值在发病后312小时开始升小时开始升高，高，2448小时达高峰，小时达高峰，25天后恢天后恢复正常。尿淀粉酶发病复正常。尿淀粉酶发病1224h开始上开始上升，下降缓慢。升，下降缓慢。腹腔穿刺腹腔穿刺 X线线超超、临床分型：、临床分型：n轻型（水肿型）轻型（水肿型）腹痛、恶心、呕吐、腹膜炎体征，

7、血、尿腹痛、恶心、呕吐、腹膜炎体征，血、尿淀粉酶增高，经治疗短期可好转，死亡率低。淀粉酶增高，经治疗短期可好转，死亡率低。n重症（出血坏死型）重症（出血坏死型）除上述症状、体征加重外，可有高热除上述症状、体征加重外，可有高热39；休克；精神症状，谵妄，昏迷；休克；精神症状，谵妄，昏迷；高度腹胀，高度腹胀，血性或脓性腹水；体表紫瘀斑，血性或脓性腹水；体表紫瘀斑，消化道出血。化验检查：白细胞消化道出血。化验检查：白细胞1610 /，血糖，血糖11.1mmol/L，血钙，血钙2.0mmol/L，PaO28.0Kpa，凝血功能障，凝血功能障碍，血碍，血BuN、肌酐、肌酐，酸中毒。，酸中毒。、鉴别诊断、

8、鉴别诊断治治 疗疗治疗原则治疗原则急性水肿型胰腺炎急性水肿型胰腺炎保守治疗保守治疗重症急性胰腺炎无细菌感染重症急性胰腺炎无细菌感染保守治疗保守治疗重症急性胰腺炎伴感染重症急性胰腺炎伴感染手术治疗手术治疗治疗治疗 治疗方法取决于急性胰腺炎的种类治疗方法取决于急性胰腺炎的种类和病理类型。和病理类型。n一般水肿性胰腺炎采用非手术疗法。一般水肿性胰腺炎采用非手术疗法。n出血坏死性胰腺炎，尤其合并感染者，出血坏死性胰腺炎，尤其合并感染者，采用手术疗法。采用手术疗法。n胆源性胰腺炎大多需手术治疗，解除病胆源性胰腺炎大多需手术治疗，解除病因。因。、非手术疗法：、非手术疗法：减少胰腺外分泌减少胰腺外分泌 禁食

9、、胃肠减压、抗胰酶疗法。禁食、胃肠减压、抗胰酶疗法。补充体液及防治休克补充体液及防治休克解痉止痛解痉止痛 镇痛镇痛Dolatin，解痉，解痉Atropine 禁用吗啡禁用吗啡 避免避免oddi括约肌收缩。括约肌收缩。、手术治疗、手术治疗胰腺脓肿、假性囊肿、胰腺坏死合并感染胰腺脓肿、假性囊肿、胰腺坏死合并感染是严重威胁生命的并发症，手术指征：诊断是严重威胁生命的并发症，手术指征：诊断不明；继发性胰腺感染；合并胆道疾病；不明；继发性胰腺感染；合并胆道疾病；经积极治疗，临床症状继续恶化。经积极治疗，临床症状继续恶化。继发性胰腺感染的手术治疗：继发性胰腺感染的手术治疗：清除坏死组织，充分引流，必要时胃

10、、空清除坏死组织，充分引流，必要时胃、空肠造瘘。肠造瘘。胆源性胰腺炎：胆源性胰腺炎：急诊或尽早手术，解除梗阻，通畅引流。急诊或尽早手术，解除梗阻，通畅引流。临床表现：临床表现：诊断诊断 化验检查化验检查 淀粉酶、淀粉酶、Glue、Stool 影像检查影像检查 X线、超、线、超、ERCP 治疗目的治疗目的 1.缓解疼痛缓解疼痛 2.2.解除胆、解除胆、胰管梗阻、减缓病程进展胰管梗阻、减缓病程进展 3.3.补充内外分泌功能不足补充内外分泌功能不足 慢性胰腺炎诊治指南（2012，上海）非手术疗法：非手术疗法：1、饮食治疗：戒酒、低脂饮食、饮食治疗：戒酒、低脂饮食2、镇痛、镇痛3、中医、中药、中医、中

11、药手术治疗：手术治疗：1、解除原发病的手术、解除原发病的手术2、胰腺全部纤维化时考虑全切除、胰腺全部纤维化时考虑全切除3、胰管扩张者，可用小肠袢与切开的胰管吻合、胰管扩张者，可用小肠袢与切开的胰管吻合4、止痛可行胸腰交感神经节切除，胰周神经切断、止痛可行胸腰交感神经节切除，胰周神经切断 慢性胰腺炎手术方式慢性胰腺炎手术方式第四节第四节 胰腺假性囊肿胰腺假性囊肿1.1.概念概念 胰腺囊肿有真性、假性及肿瘤性三胰腺囊肿有真性、假性及肿瘤性三类。假性胰腺囊肿为胰腺炎的并发症，类。假性胰腺囊肿为胰腺炎的并发症，包膜无上皮细胞包膜无上皮细胞,多位于体尾部。多位于体尾部。2.2.表现表现 囊肿压迫胃肠道引

12、起压迫症状囊肿压迫胃肠道引起压迫症状;继发继发感染则形成脓肿感染则形成脓肿;破向腹腔则形成胰源性破向腹腔则形成胰源性胶水；破向胃、结肠形成内瘘。合并胰胶水；破向胃、结肠形成内瘘。合并胰腺炎可有血、尿淀粉酶增高，血糖增高，腺炎可有血、尿淀粉酶增高，血糖增高，脂肪泻脂肪泻。胰腺囊性肿瘤分类胰腺囊性肿瘤分类实性假乳头状瘤（实性假乳头状瘤（SPN）浆液性囊性腺瘤（浆液性囊性腺瘤（SCA）导管内乳头状黏液瘤（导管内乳头状黏液瘤（IPMN）黏液性囊性肿瘤（黏液性囊性肿瘤（MCN）胰腺假性囊肿（胰腺假性囊肿（PPC）3.检查检查 B超可确定囊肿部位、大小。超可确定囊肿部位、大小。x线钡餐线钡餐可见胃、十二指

13、肠、结肠被囊肿压迫、移可见胃、十二指肠、结肠被囊肿压迫、移位。位。cT检查不但显示囊肿，且显示胰腺组检查不但显示囊肿，且显示胰腺组织，对鉴别真性或肿瘤性囊肿有帮助。织，对鉴别真性或肿瘤性囊肿有帮助。CTCT扫描与标本扫描与标本,组织学改变组织学改变 增强增强CT显示强化的斑片状实质性部分，其飘显示强化的斑片状实质性部分，其飘浮在低密度的囊性部分中，即浮在低密度的囊性部分中，即“溶冰征溶冰征”SPT并发囊内出血并发囊内出血胰尾较大的单房肿瘤、囊壁有乳头状突起胰尾较大的单房肿瘤、囊壁有乳头状突起CT检查和手术标本检查和手术标本黏液性囊腺瘤胰腺黏液性囊腺癌胰腺黏液性囊腺癌v CT表现为囊壁较厚、囊壁

14、及其内部分隔上有乳头状突起、外周组织钙化等囊壁钙化和分隔是恶变的标志囊壁钙化和分隔是恶变的标志局部浸润转移局部浸润转移4.治治 疗疗-需手术治疗需手术治疗 常用的手术有：常用的手术有：内引流术：内引流术：囊肿与空肠或胃、十二指扬吻合囊肿与空肠或胃、十二指扬吻合。外引流术：外引流术：仅用于并发感染的囊肿。仅用于并发感染的囊肿。胰体尾切除术：胰体尾切除术：适用于胰体尾囊肿。适用于胰体尾囊肿。囊肿摘除术：囊肿摘除术：一般不易摘除。一般不易摘除。发生率有明显增高的趋势发生率有明显增高的趋势1起病隐匿、进展快、恶性程度高起病隐匿、进展快、恶性程度高2缺乏有效的早期诊断手段缺乏有效的早期诊断手段3治疗效果

15、不理想治疗效果不理想4胰腺癌的特点胰腺癌的特点是唯一有希望根治是唯一有希望根治胰腺癌的方法胰腺癌的方法改善症状，提改善症状，提高生存质量高生存质量热疗、冷冻、微波、热疗、冷冻、微波、射频等射频等疗效相对其它肿疗效相对其它肿瘤来说并不理想瘤来说并不理想改善临床症状改善临床症状手手 术术化化 疗疗放放 疗疗物理治疗物理治疗中中 医医目前胰腺癌常用的治疗方法基因治疗、免疫治疗基因治疗、免疫治疗等，效果尚待证实等，效果尚待证实生物治疗生物治疗诊诊 断：断：中老年人出现不明原因的上腹痛，饱胀不适，中老年人出现不明原因的上腹痛，饱胀不适，食欲不振，消瘦，乏力。排除胃肠、肝、胆疾病，食欲不振，消瘦，乏力。排

16、除胃肠、肝、胆疾病，应考虑胰腺癌。应考虑胰腺癌。、化验检查化验检查（无明显特异性）（无明显特异性）血清生化检查：血清生化检查：胰腺癌早期可有血尿胰腺癌早期可有血尿AMS，空腹血糖，空腹血糖，糖耐量试验，糖耐量试验（），有黄疸者，转氨酶、（），有黄疸者，转氨酶、AKP。免疫学检查：免疫学检查：癌胚抗原（癌胚抗原（CEA），胰胎瘤抗原（，胰胎瘤抗原（POA），胰腺癌相），胰腺癌相关抗原（关抗原（PCAA），目前倾向联合检测。），目前倾向联合检测。胰腺胰腺影像检查影像检查常用评估技术存在的主要问题：常用评估技术存在的主要问题：影像学：影像学：难以发现微小转移、系膜侵犯、难取活检难以发现微小转移、系膜

17、侵犯、难取活检 剖腹探查术剖腹探查术：创伤大、恢复慢、后续辅助治疗延期创伤大、恢复慢、后续辅助治疗延期 腹腔镜超声（腹腔镜超声（L/LUS）：）：弥补了上述二者的不足，直观、微创、可确诊弥补了上述二者的不足，直观、微创、可确诊 FDG-PET/CT：早期诊断率高，值得推广，昂贵！早期诊断率高，值得推广，昂贵！胰头占位（可切除）胰头占位（可切除）胰头占位，肠系膜血管包绕（无法切除胰头占位，肠系膜血管包绕（无法切除）可切除性判断可切除性判断胰头癌侵犯SMA：肿瘤血管，肿瘤染色胰十二指肠下动脉弓增粗、移位胰头癌侵犯肠系膜上动脉脾静脉门静脉？胰头癌侵犯肠系膜上动脉脾静脉门静脉？EUS&LUS LUS

18、EUS-FNB可以发现微小转移，腹膜、系膜侵犯可以发现微小转移，腹膜、系膜侵犯已确诊-胰腺癌的手术方式标准胰十二指肠切除术（SPD）根治性胰十二指肠切除术（RPD）扩大的根治性胰十二指肠切除术（ERPD）规范胰腺癌根治切除，淋巴清扫RHAPVLHA陈汝福课题组陈汝福课题组 临床与基础研究汇报临床与基础研究汇报LHAPVLHARHAPVLHARHAPVLHA姑息手术内镜治疗内支架 胰岛素瘤胰岛素瘤 Insulinoma 胰岛胰岛B细胞肿瘤，占胰岛细胞肿瘤的细胞肿瘤，占胰岛细胞肿瘤的70-75%。病病 理理 多数为单发，少数为多发。发生部位在胰头、体、多数为单发，少数为多发。发生部位在胰头、体、尾

19、各占尾各占1/3。表面光滑，质的较正常胰腺组织硬，暗。表面光滑，质的较正常胰腺组织硬，暗红色或褐色，圆形或卵圆形。少数合并红色或褐色，圆形或卵圆形。少数合并型型多发性胰多发性胰腺内分泌腺瘤。胰岛细胞增生也可引起胰岛素瘤相腺内分泌腺瘤。胰岛细胞增生也可引起胰岛素瘤相同症状。同症状。胰头胰岛细胞瘤CT：125825F 45，发作性出汗、颤抖4年，2003年疑诊胰岛细胞瘤手术探查1mm胰岛素分泌增加胰岛素分泌增加低血糖低血糖脑细胞缺乏葡萄糖脑细胞缺乏葡萄糖脑细胞退行性变脑细胞退行性变儿茶酚胺释放增加儿茶酚胺释放增加神志不清、昏迷、癫痫、神志不清、昏迷、癫痫、记忆力减退、嗜睡、痴记忆力减退、嗜睡、痴呆

20、、狂燥呆、狂燥心慌、面色苍白、心慌、面色苍白、脉快、出冷汗脉快、出冷汗临床表现：诊诊 断断1.定性诊断定性诊断 Whipple三联征：自发性周期性的低血糖症状三联征：自发性周期性的低血糖症状 发作时血糖低于发作时血糖低于2.8 mmol/L 口服或静脉注射葡萄糖后症状缓解口服或静脉注射葡萄糖后症状缓解2.定位诊断定位诊断 非侵入性检查：非侵入性检查：B超、超、CT、MRI、内镜超声、内镜超声 侵入性检查：动脉血管造影、经皮肝门静脉分段取血侵入性检查：动脉血管造影、经皮肝门静脉分段取血测胰岛素试验测胰岛素试验 目前以术中扪诊、术中超声诊断阳性率最高目前以术中扪诊、术中超声诊断阳性率最高治治 疗疗 手术治疗：手术摘除肿瘤；术中监手术治疗：手术摘除肿瘤；术中监测血糖以避免遗漏多发肿瘤测血糖以避免遗漏多发肿瘤 胰岛细胞增生症胰岛细胞增生症(nesidioblastosis)需需行胰腺大部切除术行胰腺大部切除术 我院胰腺专科我院胰腺专科 岭南胰腺外科中心网站链接：岭南胰腺外科中心网站链接：http:/www.lnpsc.org/