外科学教学课件：胆道疾病

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1、 一级支：肝内部分的左、右肝管 二级支：右前支、右后支；左外叶支、左内叶支 三级支：各肝段支IIIIII 1.十二指肠上段 2.十二指肠后段 3.胰腺段 4.十二指肠壁内段 85%-共同通道（Vater壶腹、oddi 括约肌包绕、开口于乳头）1520%-分别开口 返回胆囊 为囊性器官 位于肝脏胆囊窝内 长812cm，宽 3-5cm 容积40-60ml 胆囊分底、体、颈三部 颈上部呈性扩大，称Hartmann袋，胆囊结石滞留于此4)胆囊管 由胆囊颈延伸而成，长约2-3cm，直径0.3cm Heister瓣v胆囊三角(Calot(Calot三角三角)是由胆囊管、肝总管、肝下缘所构成的三角区，胆囊动

2、脉、肝右动脉、副右肝管在此区穿过，是胆道手术极易发生误伤的区域。v 胆总管的血液供应主要来自胃十二指肠动脉、肝总动脉和肝右动脉胆道系统生理功能胆道系统生理功能胆汁的生成、分泌和代谢胆汁的生成、分泌和代谢 成人每日由肝细胞、胆管分成人每日由肝细胞、胆管分泌胆汁泌胆汁800-1200ml，胆汁中，胆汁中97%是水，其他成分主要是水，其他成分主要有胆汁酸与胆盐、胆固醇、磷酯酰胆碱、胆色素、脂有胆汁酸与胆盐、胆固醇、磷酯酰胆碱、胆色素、脂肪酸等肪酸等胆汁的生理功能胆汁的生理功能 1.乳化脂肪2.抑制肠内致病菌生长繁殖和内毒素形成3.刺激肠蠕动4.中和胃酸胆囊的生理功能胆囊的生理功能胆管的生理功能胆管的

3、生理功能 输送胆汁至胆囊示口十二指肠输送胆汁至胆囊示口十二指肠,还可分泌胆汁还可分泌胆汁 1.浓缩储存胆汁浓缩储存胆汁 2.排出胆汁排出胆汁 3.分泌功能分泌功能 1.1.B超：由于具有简便、无创、可重复、价廉等特点，是目前胆道疾病首选首选的影像学检查方法。诊断胆道结石的准确率达95%以上，鉴别黄疸的原因准确率达93%-96%，还可诊断胆道肿瘤、蛔虫、畸形等其他疾病。明显的不足之处是诊断率依赖于检查者的经验。第二节第二节 特殊检查特殊检查2.CT与与MRI可清楚显示肝内外胆管扩张的可清楚显示肝内外胆管扩张的程度、范围，结石的分布，肿程度、范围，结石的分布，肿瘤的部位、大小，胆管梗阻的瘤的部位、

4、大小，胆管梗阻的水平以及胆囊病变等。水平以及胆囊病变等。MRCP又可显示肝内外胆道情又可显示肝内外胆道情况，在临床上均应用较广泛。况，在临床上均应用较广泛。可清楚显示胆道系统的形态，梗阻情况，病变部位，病变范围、性质等。不足之处在于有创检查，可能有胆道出血、胆漏等并发症的发生。可在直视下或通过造影显示十二指肠乳头、胰导管和胆道系统的病变情况。也可用于ENBD和EST 等治疗。口服法胆囊造影，有助于了解口服法胆囊造影，有助于了解胆囊的功能，已逐渐为胆囊的功能，已逐渐为B超所超所替代。替代。静脉法胆道造影已废弃不用。静脉法胆道造影已废弃不用。术中、术后胆管造影，术中、术中、术后胆管造影，术中、术后

5、胆道镜检查均为了了解胆术后胆道镜检查均为了了解胆道系统内有无结石残留、狭窄道系统内有无结石残留、狭窄等病变以及进一步的处理。等病变以及进一步的处理。胆胆 石石 病病按组成、颜色、形状大小、质地、剖面、发生部位、X线显影否分类。概述 病因 临床表现 诊断 治疗 胆固醇结石或混和性结石为主 女性常见，男女之比为1:3 胆汁的成分和理化性质改变 胆固醇过饱和状态 成核因子 黏液糖蛋白 胆汁流体力学改变 胆汁淤滞 沉淀下来 静止性胆囊结石(asymptomatic)：占2040%,终生无症状。症状性胆囊结石（symptomatic）症状出现与否和下列因素有关：结石大小、部位合并感染、梗阻胆囊有无功能

6、消化不良 胆绞痛 Mirizzi综合症 胆囊积液 消化不良进油腻食物后出现 右上腹饱胀不适等易误诊为胃病 胆绞痛（biliary colic）典型表现进油腻食物、饱餐或体位改变后诱发结石移位嵌顿胆囊管所致右上腹阵发性绞痛，右肩背部放射，伴恶心呕吐 Mirizzi综合症胆囊壶腹部或颈部较大结石压迫或嵌顿引起造成肝总管狭窄或胆囊胆管瘘临床上出现反复发作的胆囊炎、胆管炎或波动性黄疸 胆囊积液长期嵌顿未合并感染胆色素被吸收，分泌黏液性物质胆汁呈透明无色（白胆汁）继发性胆总管结石（choledocholithiasis）胆源性胰腺炎(gallstonepancreatitis)胆石性肠梗阻(gallst

7、oneileus)胆囊癌变(gallbladdercarcinoma)病史和体检 影像学检查 B超(首选)口服胆囊造影 CT和MRI强回声光团声影 手术治疗为主-胆囊切除是首选方法开腹胆囊切除术（opencholecystectomy,OC）腹腔镜胆囊切除术(laparoscopiccholecystectomy,LC)小切口胆囊切除术(openminicholecystectomy,MC)非手术治疗碎石-基本废弃不用溶石-CDCA和UDCA，临床上较少使用 优点 创伤小、痛苦轻、对腹腔内脏干扰少 术后恢复快、住院时间短 遗留疤痕少 局限性术后并发症率（出血、胆漏和胆管损伤）较高（现在1-2%

8、，不高），不能替代OC适应症：禁忌症疑有胆囊癌变者合并有原发性胆管结石或狭窄腹腔内严重感染和腹膜炎疑有腹腔广泛粘连合并妊娠有出血倾向或凝血功能鄣碍严重心肺功能障碍不能耐受麻醉和手术 有症状或并发症的胆囊结石 有下列情况的静止性胆囊结石 口服法胆囊造影胆囊不显影 结石直径超过23cm 合并糖尿病者在糖尿病已控制 老年人或有心肺功能障碍者 术前证实或怀疑有胆总管结石有梗阻性黄疸的临床表现或病史反复发作的胆绞痛、胆管炎有胰腺炎病史B超或胆道造影等发现胆总管结石、梗阻或扩张 术中证实或怀疑有胆总管病变术中扪及胆总管内有结石、蛔虫或肿块发现胆总管扩张，直径1cm以上，管壁明显增厚结石小可通过胆囊管进入胆

9、总管发现有胰腺炎胆总管穿刺出脓性、血性胆汁或泥沙样胆色素颗粒 急性胆囊炎 急性结石性胆囊炎（95%）急性非结石性胆囊炎（5%）慢性胆囊炎 急性梗阻性化脓性胆管炎 病因 病理 临床表现 诊断及鉴别诊断 治疗 胆囊管梗阻结石阻塞或嵌顿胆囊管或颈部结石直接损伤黏膜高浓度的胆汁酸盐损伤黏膜 继发细菌感染逆行或血循环或淋巴途径感染胆汁或胆囊壁细菌培养阳性率5070%致病菌主要为G-杆菌 急性单纯性胆囊炎 急性化脓性胆囊炎 急性坏疽性胆囊炎 转归：炎症吸收好转 反复发作，呈慢性胆囊炎改变，甚至萎缩 胆囊坏疽穿孔，导致胆汁性腹膜炎或胆囊周围脓肿 引起急性胆管炎和胰腺炎 穿破十二指肠形成胆囊十二指肠内瘘 症状

10、女性病人多见，男女之比为1:3右上腹痛，类似胆绞痛，但持续时间长发热轻度黄疸（2万/ul、可见中毒颗粒；Ptl下降可达1-2万/ul;PT延长，肝功能受损。可有水电酸碱平衡紊乱、肾功能损害、低氧血症等。影像学检查B超，CT 结合Reynolds五联症表现、实验室检查、影像学检查可作出诊断。不具备五联症者，当体温持续在390C以上，脉搏120次/分，白细胞2万/ul，血小板降低时，应考虑AOSC。治疗原则 解除梗阻，减压引流。非手术治疗抗生素治疗，要求联合、足量、有效、广谱。纠正水电紊乱补充有效循环血量，使用激素，必要时使用血管活性药物。脏器功能支持，对症治疗。边抗休克边手术治疗，绝不能因为休克

11、而延误手术时机。手术治疗目的是抢救病人生命，手术力求简单。通常采用胆总管切开减压，T管引流。要注意肝内胆管梗阻及肝脓肿的处理。非手术方法置管减压引流常用方法有ENBD和PTCD，无效则及时手术。116 胆囊息肉样病变 胆囊癌 胆管癌 概念 又称胆囊隆起性病变，是向胆囊内突出的局限性隆起性病变的总称。分类 肿瘤性PLG:包括腺瘤和腺癌等。非肿瘤性PLG:炎性息肉和胆固醇息肉等 临床表现无特殊性，很难与胆囊结石、胆囊炎区分。影像学检查B超、CT可诊断，但很难确诊病变是肿瘤性或者非肿瘤性，良性或者恶性。121胆囊息肉样病变胆囊息肉样病变 息肉大小及增长快慢：直径1cm或短期内增大迅速者恶性可能性大。

12、数目：多发者常为胆固醇息肉等非肿瘤性息肉样病变，腺瘤或腺癌多为单发。形状：乳头状、蒂细长者多为良性，不规则、基底宽、局部囊壁增厚者应考虑恶性。部位：位于胆囊体部又疑为恶性，易浸润肝，应采取积极的治疗。症状：有症状者考虑手术治疗 对息肉样病变1cm，特别是单发、宽蒂者。短期内增大迅速者。伴有胆囊结石或有明显临床症状者。影像学检查怀疑为恶变或恶性病变者。发病率(incidence)具有高侵袭性的恶性疾病，在老年人的发病率高，高峰年龄为60-70岁（占75%）。女性病人约2倍于男性（1.98:1），与胆囊结石女性多见有关。部分病人在胆囊切除术中发现，占胆囊切除术病人的0.54%-1.77%。病因(e

13、tiology)胆囊结石：70%-98%的胆囊癌中合并有胆囊结石。胆囊腺瘤：6%-36%癌变。胆囊腺肌样增生，瓷化胆囊（porcelain gallbladder）病理(pathology)80%是腺癌，其他有未分化癌、鳞癌、腺鳞癌等。多途径转移，以淋巴转移多见。淋巴转移：首先转移至胆囊管附近和胆总管周围淋巴结，再向下转移至胰上、胰头后、肠系膜上动脉和腹主动脉周围淋巴结。肝门淋巴结转移少见。肝转移：主要靠直接侵犯和淋巴转移。分期（staging）-Nevin分期 I期:黏膜内原位癌 II期:侵犯黏膜和肌层 III期:侵犯胆囊壁全层 IV期:侵犯胆囊壁全层并周围淋巴结转移 V期:侵犯肝脏或其他脏

14、器转移 临床分期 缺乏特异的症状,主要症状是右上腹痛,但与常见的胆囊结石、胆囊炎的症状类似。临床上可分为非浸润期、早期浸润期和晚期浸润期。实验室检查 CEA,CA-125,CA-129可升高，但无特异性。影像学检查 B超（36%-84%），CT(70%)。128129 主要是手术治疗，根据分期确定手术方法。Nevin I期：单纯胆囊切除即可。NevinII,III,IV期：胆囊癌根治术 部分NevinV期：扩大根治术 Nevin V期伴梗阻性黄疸、肿块不能切除者：内引流手术或PTCD,EST放置内支撑引流解决黄疸问题。预后（survival）极差，一年生存率仅11.8%，五年生存率为4.1%。

15、预防(preventing)-对高危患者，早期胆囊切除 中年以上，尤其是女性，慢性萎缩性胆囊炎、瓷化胆囊患者。有症状的胆囊结石或巨大的胆囊结石。胆囊息肉直径1.0cm、或广基、或合并结石者。胆管癌是指发生在左、右肝管至胆总管下端的肝外胆管癌。病因 病因不明，可能与下列疾病有关：胆管结石，原发性硬化性胆管炎，先天性胆管扩张症，中华支睾吸虫感染等。部位：肝门部胆管癌占50%-75%,中1/3段占10%-25%，胰腺段及以下的远端胆管癌占10%-20%。大体形态：分为乳头型、结节型及弥漫型。组织学类型主要是腺癌，其他罕见的有鳞癌和类癌。生长缓慢，主要是沿胆管壁上、下浸润扩散。淋巴转移主要至肝门部，另

16、外有沿神经束膜转移、血行转移等途径。多发生在60岁以上，男女发病率相似。主要表现是黄疸，呈进行性加重，伴皮肤瘙痒、尿色加深、大便呈陶土色。常有右上腹隐痛不适，恶心、消瘦、乏力等非特异性症状。体检可发现肝肿大，触痛；肿瘤位于胆囊以下可触及肿大的胆囊。实验室检查表现为梗阻性黄疸，ALP及GPT升高。B超为首选检查，其影像学检查的一般顺序为B超-CT-MRCP-ERCP。手术切除是主要治疗手段。肿瘤能切除之手术方式手术方式：肝门部胆管癌可在肿瘤切除后行胆肠吻合术，淋巴结清扫按肝门血管骨胳化进行；中段癌可行肿瘤切除及胆管空肠吻合术；下段癌需行胰十二指肠切除术。肿瘤不能切除，姑息手术姑息手术：减黄术，如梗阻以上胆管空肠Roux-en-Y吻合术，经PTC或ERCP置内支撑支架，体内体外架桥引流等。