危重病人评估课件

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1、危重病人评估危重病人危重病人评估评估(pn)孙彩凤 第一页，共六十四页。危重病人评估主要(zhyo)内容 概述 护理(hl)评估 小结第二页，共六十四页。危重病人评估3一、概述一、概述(i sh)(i sh)第三页，共六十四页。危重病人评估4什么样病人什么样病人(bngrn)(bngrn)算是危重病人算是危重病人(bngrn)(bngrn)危重病人：存在威胁生命(shngmng)的高风险疾病的病人经过恰当的治疗可能(knng)恢复临终病人消耗性疾病晚期病人第四页，共六十四页。危重病人评估 是护理程序的第一步，也是最关键一步。是护理程序的第一步，也是最关键一步。危重患者病情复杂，变化快，并发症多

2、，评危重患者病情复杂，变化快，并发症多，评估估(pn)能准确的帮助护士去掌握患者的病情，能准确的帮助护士去掌握患者的病情，改变护理决策及行动，预防并发症。改变护理决策及行动，预防并发症。一个全面及精确的健康评估能够提供一个有一个全面及精确的健康评估能够提供一个有力的专业判断，及确保患者的护理质量。力的专业判断，及确保患者的护理质量。护士对危重患者评估护士对危重患者评估(pn)的意义的意义第五页，共六十四页。危重病人评估护士(h shi)应具备的能力 要掌握常见病的症状和体征 要掌握科学的观察方法：视、听、感觉、触、仪器测量、辅助检查等 护士要有专业理论知识和丰富的临床经验 要掌握科学的评估方法

3、：危重病人评分(png fn)系统第六页，共六十四页。危重病人评估护士(h shi)如何早期识别危重症病人？您遇到过病情突然变化吗？真的 突然变化？还是(hi shi)变化突然被发现？如何 及时发现变化？第七页，共六十四页。危重病人评估不易(b y)识别的重症病人 年轻(ninqng)病人：耐受性强症状体征出现晚 免疫抑制病人：炎性反应差 创伤病人：出现复合伤多发伤的可能性大 特殊病人：严重的心律失常非进行性加重第八页，共六十四页。危重病人评估早期发现(fxin)的好处 采用简单的治疗措施 进行较容易的处理 预防病情进一步恶化 为诊断和治疗赢得时间(shjin)预防：最好的护理策略第九页，共六

4、十四页。危重病人评估护士(h shi)获得病情的途径 巡视(xnsh)病房，护士容易得到评估资料 接获危急值：检验检查结果 生命体征监测：监护设备 常用评分工具第十页，共六十四页。危重病人评估二、病情(bngqng)评估 病情评估是一项重要临床工作 第一时间把病人分为轻、中、危 早重视、早抢救、早告知 提高(t go)生存率 减少纠纷第十一页，共六十四页。危重病人评估护理(hl)评估护士用自己感官或传统的工具，通过细致的观察、系统的检查，找出患者正常(zhngchng)或异常征象发现问题第十二页，共六十四页。危重病人评估评估(pn)的目的 发现异常生理情况评估疾病严重性 及时处理挽救生命早期干

5、预 查找更深层次的原因进一步确认治疗护理(hl)方案第十三页，共六十四页。危重病人评估何时(h sh)评估 紧急时刻：正确(zhngqu)、快速、有效评估 交接班时：持续全面评估 工作时：有重点、动态评估第十四页，共六十四页。危重病人评估病情评估(pn)-病情分级1级生理指标正常生理指标正常稳定，无需经稳定，无需经常观察病情，常观察病情，也不需作任何也不需作任何有创性检测有创性检测2级指病人的生理指病人的生理功能虽然基本功能虽然基本稳定，为了防稳定，为了防止意外发生，止意外发生，需要严密监测需要严密监测者者3级指目前病人的指目前病人的生理功能尚未生理功能尚未稳定，随时有稳定，随时有可能发生突发

6、可能发生突发性危险，必须性危险，必须进行监测加强进行监测加强护理者护理者4级病情严重程度病情严重程度已达到必须进已达到必须进行有针对性或行有针对性或较复杂的监测较复杂的监测和特殊治疗和特殊治疗第十五页，共六十四页。危重病人评估危重病人的快速(kui s)识别要点 通过对生命“八征”的重点体格检查来快速识别病人(bngrn)是否属于急危重症第十六页，共六十四页。危重病人评估17 血血 压压 BPblood pressure生命生命(shngmng)八征八征（1）123423 体体 温温 Ttemperature 呼呼 吸吸 Rrespiration 脉脉 搏搏 P pulse第十七页，共六十四页

7、。危重病人评估18 皮皮肤粘膜肤粘膜(zhn m)Sskin&membrane生命生命(shngmng)八征八征（2）523867 神神 志志 Cconsciousness 尿尿 量量 U urine 瞳瞳 孔孔 Aapple of ones eye 第十八页，共六十四页。危重病人评估评估(pn)内容快速评估：快速评估：体温体温T脉搏脉搏P血压血压BP心率心率HR氧饱和度氧饱和度spo2血糖、血气、血糖、血气、生化检查生化检查评估系统评估：系统评估：“ABCDE”法法气道气道A呼吸呼吸B循环循环(xnhun)C神经损伤神经损伤D全身检查全身检查E第十九页，共六十四页。危重病人评估T-体温(tw

8、n)监测部位(bwi)：口温腋温肛温血温鼓膜、食道、皮肤温度.第二十页，共六十四页。危重病人评估体温(twn)监测 正常体温(twn)-口腔 36.337.2-腋温 3637-直肠温度 3637.5-昼夜有波动，一般不超过1第二十一页，共六十四页。危重病人评估HR、P-心率(xn l)脉搏正常值：60100次/分 报警：上下限，4秒 监测意义(yy)：对心排血量的影响 求算休克指数 估计心肌耗氧第二十二页，共六十四页。危重病人评估对心排血量的影响(yngxing)CO=SV*HR在一定范围内，HR增加，CO增加心率过快160次/分：由于心室舒张期缩短，心室充盈不足(bz)，SV减少，CO减少心

9、率过慢50次/分：CO减少进行性心率减慢常常是心室停搏的前奏第二十三页，共六十四页。危重病人评估求算休克(xik)指数休克指数=HR/SBP 血容量正常(zhngchng)时 =0.5 失血量占血容量的20%30%，=1 失血量占血容量的30%50%1第二十四页，共六十四页。危重病人评估心肌(xnj)耗氧 HR*SBP 正常值：12000 12000提示心肌(xnj)耗氧量增加第二十五页，共六十四页。危重病人评估R-呼吸(hx)在四大生命体在四大生命体征中，呼吸常征中，呼吸常不被重视，其不被重视，其原因可能是量原因可能是量化概念不如血化概念不如血压、心率明显压、心率明显呼吸异常这是由于肺毛细血

10、这是由于肺毛细血管内皮细胞占据全管内皮细胞占据全身身(qun shn)最大数最大数量，在炎症反应过量，在炎症反应过程中与炎症介质及程中与炎症介质及细胞因子的反应最细胞因子的反应最强强呼吸(hx)异常是最敏感的生命指征第二十六页，共六十四页。危重病人评估BP-血压(xuy)收缩压：克服各脏器的临界关闭压，保证血供 舒张压：维持冠状动脉灌注压 平均动脉(dngmi)压：与心排血量和体循环阻力有关第二十七页，共六十四页。危重病人评估快速(kui s)评估-SPO2 原理：是经过脉搏血氧监测仪利用红外线测定末梢组织中氧合血红蛋白含量，间接测得SPO2 正常值：95-100%SPO2监测影响因素(yn

11、s)：1、体温因素：低体温致SPO2降低。2、低血压肢端末梢循环不良3、测定部位：测定皮肤愈厚精确度愈低。4、皮肤色素：色素沉着、指甲染料致SPO2偏低。5、血管收缩剂：使spo2下降第二十八页，共六十四页。危重病人评估SpO2与PO2关系(gun x)对照项目项目数值数值数值数值数值数值数值数值数值数值数值数值数值数值SpO2（%）60809091959699PO2mmHg314457617481159第二十九页，共六十四页。危重病人评估系统(xtng)评估 评估方法 临床观察评估 仪器分析(fnx)评估 床旁观察内容：-呼吸运动-呼吸频率-呼吸节律-呼吸音第三十页，共六十四页。危重病人评估

12、异常呼吸(hx)评估 节律异常 点头呼吸：又称胸锁乳突性呼吸。在呼吸时头随呼吸上下(shngxi)移动，是呼吸衰竭的表现 叹气式呼吸：间断一段时间后发作一次大呼吸，伴叹气声。声音异常蝉鸣样呼吸：由于细支气管、小支气管堵塞，吸气时出现高调的哮鸣音。鼾声呼吸：由于气管或大支气管内有分泌物积聚，呼吸深大带鼾声第三十一页，共六十四页。危重病人评估呼吸(hx)运动 呼吸运动主要靠胸腹 呼吸频率(pnl)：1018次/分-呼吸频率的增快或减慢，均提示发生呼吸功能障碍 常见异常呼吸类型-哮喘性呼吸-叹息样呼吸-潮式呼吸等第三十二页，共六十四页。危重病人评估机械(jxi)通气患者的评估 观察患者(hunzh)

13、的呼吸动作是否与呼吸机配合 检查呼吸音、插管的位置 评估可能影响呼吸的疾病和临床症状 检查呼吸机参数设定是否适当第三十三页，共六十四页。危重病人评估34第三十四页，共六十四页。危重病人评估系统(xtng)评估-循环评估 血压(xuy)中心静脉压 脉搏指示持续心排血量监测 周围循环评估 失血量评估第三十五页，共六十四页。危重病人评估血压(xuy)的测量 快速而有效的判断血压(xuy)桡动脉-SBP80mmHg 股动脉-SBP70mmHg 颈动脉-SBP60mmHg第三十六页，共六十四页。危重病人评估中心(zhngxn)静脉压（CVP)目的：1、区别循环功能障碍是否由低血容量引起2、鉴别(jinb

14、i)少尿或无尿的原因是血容量不足还是肾功能不全引起。3、作为指导输液量和速度的参考指标第三十七页，共六十四页。危重病人评估中心(zhngxn)静脉压（CVP)正常值：510cmH2O CVP25，提示右心房充盈欠佳或血容量不足（使用扩血管药物(yow)CVP1520，提示右心功能不良或血容量超负荷（胸腔压力增加、使用血管升压药）动态评估CVP临床指导意义第三十八页，共六十四页。危重病人评估第三十九页，共六十四页。危重病人评估周围循环(xnhun)评估 毛细血管(mo x xu un)再充盈（2-3s)末梢温度（指端发冷）末梢颜色（苍白、青紫）尿量（17ml/h为少尿）提示周围循环差第四十页，共

15、六十四页。危重病人评估出血部位(bwi)及失血量估计 肋骨(lig)骨折(每根）100ml 骨盆骨折3000ml 股骨闭合性骨折1000-3000ml 手腕大小的伤口500ml 胫骨闭合性骨折500ml第四十一页，共六十四页。危重病人评估隐藏的出血(ch xi)部位 胸腔可隐藏2000ml 腹腔(fqing)至少可隐藏2000ml 腹膜后间隙可隐藏1500-3000ml第四十二页，共六十四页。危重病人评估出血的综合(zngh)判断引流液 判断有无活动性出血 温度引流管内液体(yt)温热 性质鲜红色、血性 量每小时100ML 伤口敷料有无渗血、渗液第四十三页，共六十四页。危重病人评估出血的综合(

16、zngh)判断生命体征 P、BP监测首先P上升，BP开始(kish)或有轻微的上升，再下降，脉压差20mmHg提示休克 CVP监测CVP低，血容量不足第四十四页，共六十四页。危重病人评估出血(ch xi)的综合判断末梢循环 面颊、口唇、甲床由红润转为苍白-灰白-紫绀 手足发凉、四肢浅表静脉(jngmi)变细、毛细血管充盈时间延长 尿量 不要忘记隐蔽性出血评估第四十五页，共六十四页。危重病人评估尿量 少尿：24小时(xiosh)尿量少于400ml,或少于17ml/小时，见于休克、肝肾功能衰竭等 无尿：24小时尿量少于100ml或12小时无尿 多尿：24小时尿量超过2500ml，常见于尿崩症、糖尿

17、病等第四十六页，共六十四页。危重病人评估皮肤(p f)黏膜 皮肤黏膜：紫绀 表示严重缺氧(qu yn)苍白 为交感神经系亢进，血管收缩或贫血 大汗 也为交感神经亢进，胸痛+大汗、腹痛+大汗均为重症 皮肤苍白四肢湿冷提示休克 皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了DIC第四十七页，共六十四页。危重病人评估例：休克(xik)代偿期 脉搏:100次/分有力 血压：正常或升高-舒张压升高-脉压差降低 周围循环(xnhun)：毛细血管充盈正常或延迟 尿量：正常或减少第四十八页，共六十四页。危重病人评估休克(xik)抑制期 脉搏：100次/分 细速或摸不清 血压：血压90mmHg 周围循环：毛细血管

18、充盈(chngyng)明显延迟 尿量：明显减少或无尿 组织灌注明显减少 BP90/60mmHg,MAP60mmHg 高血压患者在原基础上下降40mmHg第四十九页，共六十四页。危重病人评估系统(xtng)评估-神经功能 瞳孔 意识清醒(qngxng)程度第五十页，共六十四页。危重病人评估51正常瞳孔异常(ychng)瞳孔散大缩小单侧缩小不等大第五十一页，共六十四页。危重病人评估神经系统(shnjngxtng)体征 幕上血肿(xuzhng)出现，一侧瞳孔散大，意识障碍进行性加重，对侧肢体偏瘫颞叶钩回疝 双侧瞳孔散大，对光反射消失，伴呼吸循环异常脑疝晚期 双侧瞳孔极度缩小，光反射消失桥脑损伤 一侧

19、瞳孔散大，对光反射消失，神志清楚-动眼神经损伤 吗啡、杜冷丁、冬眠合剂-瞳孔缩小 阿托品、麻黄碱-瞳孔散大第五十二页，共六十四页。危重病人评估53 意识是大脑功能(gngnng)活动的综合表现 正常人意识清楚 凡能影响大脑功能的疾病，均会引起凡能影响大脑功能的疾病，均会引起不同程度的意识改变不同程度的意识改变，这种状态称为意，这种状态称为意识障碍。识障碍。意识障碍的患者表现为兴奋不安意识障碍的患者表现为兴奋不安(b n)(b n)、思维混乱、语言表达能力减退等思维混乱、语言表达能力减退等 一般可分为：一般可分为：嗜睡嗜睡意识意识(y sh)(y sh)模糊模糊昏睡昏睡昏迷昏迷意意 识识(C)第

20、五十三页，共六十四页。危重病人评估神志(shnzh)正常神志：清楚、对答如流 休克早期病人烦躁、紧张不安；昏迷、神志模糊或嗜睡 各种(zhn)急危重症的晚期都会出现昏迷 分为：浅昏迷（刺激无睁眼反应）中昏迷（无应答反应）深昏迷（无肢体反应）第五十四页，共六十四页。危重病人评估55第五十五页，共六十四页。危重病人评估全身检查 表情与面容 皮肤与粘膜(zhn m)姿势与体位 饮食与营养 呕吐物与排泄物 睡眠第五十六页，共六十四页。危重病人评估关注(gunzh)检查结果，识别危重病人 钾、钠、氯、镁等生化检查(jinch)血糖 血常规 血气 血小板第五十七页，共六十四页。危重病人评估危急(wij)值

21、 指某项或某类检验异常结果 出现这种检验异常结果时患者可能正处于有生命危险的边缘状态 临床医生需要及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预(gny)措施或治疗就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。危急值不等于异常值第五十八页，共六十四页。危重病人评估危重患者(hunzh)的评估量表 生活能力评分 跌倒/坠床风险评分 镇静躁动评分 压疮评分 导管评估 疼痛(tngtng)评估 危重患者风险评估第五十九页，共六十四页。危重病人评估患者病情恶化的早期(zoq)干预证明患者病情恶化的指标证明患者病情恶化的指标新的收缩压的改变-升高或降低大于20mmHg新的心率的改变-小于45

22、次/分或大于125次/分心电监护仪上ECG节律(jil)的改变呼吸频率小于10次/分或大于30次/分spo2下降患者开始主诉胸痛或呼吸困难患者精神状况发生改变新的病情危重的实验室指标第六十页，共六十四页。危重病人评估危重病人评估(pn)整体性连续性综合性评判性第六十一页，共六十四页。危重病人评估62第六十二页，共六十四页。危重病人评估谢谢谢谢(xi xie)(xi xie)大大家家第六十三页，共六十四页。危重病人评估内容(nirng)总结危重病人评估。是护理程序的第一步，也是最关键一步。求算休克指数休克指数=HR/SBP。这是由于肺毛细血管内皮细胞占据全身最大数量，在炎症反应过程中与炎症介质及细胞因子的反应最强。1、体温因素：低体温致SPO2降低。3、测定部位：测定皮肤愈厚精确度愈低。蝉鸣样呼吸(hx)：由于细支气管、小支气管堵塞，吸气时出现高调的哮鸣音。少尿：24小时尿量少于400ml,或少于17ml/小时，见于休克、肝肾功能衰竭等。谢谢大家第六十四页，共六十四页。