5骨科手术部位感染

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1、1骨科缝合技术基础培训骨科缝合技术基础培训Basic Training on Orthopedic Suture Technique 中华医学会骨科学分会创伤学组中华医学会骨科学分会创伤学组推荐医师培训项目推荐医师培训项目2 美国手术部位感染美国手术部位感染在美国，每年约进行3000万例手术；SSI发生率约为2%（60万例）SSI为院内感染的第2大原因（约占38）SSI导致住院时间平均延长7.4天SSI患者的死亡率约为非SSI患者的2倍，每年死亡20,000例以上Woods A.Advances in skin and wound care,2005,18(4):215-20.重视SSI的预防

2、Woods A.Advances in skin and wound care,2005,18(4):215-20.Woods A.Advances in skin and wound care,2005,18(4):215-20.3重视SSI的预防 欧洲手术部位感染欧洲手术部位感染 外科手术后伤口感染率 2.5%平均延长住院 7.4 天 感染病人死亡率 2-5%感染的医疗费用昂贵 每例超过 1,000 至 100,000 瑞士法郎4吴安华,等.中华医院感染学杂志.2002;12(8):561-3.对中国193所医院调查显示：院内感染率为5.22%，其中SSI位列第3位重视SSI的预防吴安华,

3、等.中华医院感染学杂志.2002;12(8):561-3.5手术部位感染是骨科手术灾难性的并发症手术切口的污染情况机体的免疫力细菌的毒力血肿、组织缺血坏死、血肿、组织缺血坏死、异物引发、加重感染异物引发、加重感染6789我们应该朝哪个方向努力?认识感染认识感染预防感染10什么是SSI?来自于皮肤来自于皮肤,身体其他部位和周围环境身体其他部位和周围环境中的微生物进入手术切口中的微生物进入手术切口,并在组织中并在组织中繁殖就引发了外科部位感染繁殖就引发了外科部位感染.藏匿大量细菌的手术部位更容易发生术藏匿大量细菌的手术部位更容易发生术后感染后感染,如肠道如肠道.机体和感染做战时机体和感染做战时,会

4、表现出具体的生会表现出具体的生理症状理症状,如脓如脓,炎症炎症,红肿红肿,疼痛和发热等疼痛和发热等.Mangram AJ,et al.Infection Control and Hospital Epidemiology.1999;20:247-78.11术后术后30天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，并天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具备下述情况之一者：至少具备下述情况之一者：1切口浅层有脓性分泌物切口浅层有脓性分泌物 2切口浅层分泌物培养出细菌切口浅层分泌物培养出细菌 3具有下列症状体征之一：疼痛或压痛，肿胀，红热具有下列症状体征之一：疼痛或压痛，肿胀，红热，因而医师将切口开

5、放者（如培养阴性则不算感染）因而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染）4由外科医师诊断为切口浅部由外科医师诊断为切口浅部SSISSISSI的定义的定义-切口浅部感染切口浅部感染Mangram AJ,et al.Infection Control and Hospital Epidemiology.1999;20:247-78.Mangram AJ,et al.Infection Control and Hospital Epidemiology.1999;20:247-78.12术后术后30天内（如有人工植入物天内（如有人工植入物则术后则术后1年内）发生、年内）发生、累及切口深部筋膜及肌层的

6、感染，并至少具备下述情累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者：况之一者：1.从切口深部流出脓液从切口深部流出脓液 2.切口深部自行裂开或由医师主动打开，且具备下列症状切口深部自行裂开或由医师主动打开，且具备下列症状体征之一：体温体征之一：体温 38；局部疼痛或压痛；局部疼痛或压痛3.临床或经手术或病理组织学或影像学诊断发现切口深部有临床或经手术或病理组织学或影像学诊断发现切口深部有脓肿脓肿4.外科医师诊断为切口深部感染外科医师诊断为切口深部感染SSISSI的定义的定义-切口深部感染切口深部感染Mangram AJ,et al.Infection Control and Hosp

7、ital Epidemiology.1999;20:247-78.Mangram AJ,et al.Infection Control and Hospital Epidemiology.1999;20:247-78.13 术后术后30天内（如有人工植入物天内（如有人工植入物*则术后则术后1年内）发生在手术年内）发生在手术部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者：理，并至少具备以下情况之一者：1.放置于器官放置于器官/腔隙的引流管有脓性引流物腔隙的引流管有脓性引流物 2.器官器官/腔隙的液体或组织培养有致病菌腔

8、隙的液体或组织培养有致病菌 3.经手术或病理组织学或影像学诊断器官经手术或病理组织学或影像学诊断器官/腔隙有脓肿腔隙有脓肿 4.外科医师诊断为器官外科医师诊断为器官/腔隙感染腔隙感染SSISSI的定义的定义-器官腔隙感染器官腔隙感染*人工植入物指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等人工植入物指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等Mangram AJ,et al.Infection Control and Hospital Epidemiology.1999;20:247-78.Mangram AJ,et al.Infection Control and Hospital Epidemiology.

9、1999;20:247-78.14SSI的临床事实:切口部位感染占SSI的 66%金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌耐药金葡菌耐药金葡菌耐药表葡菌耐药表葡菌Mangram A,et al,CDC guideline for prevention of surgical site infection.Infection Control&Hospital Epideminology,1999;20(4):247-280美国美国CDC SSI 分类分类15浅部切口浅部切口 SSI65%未知未知3%深部切口深部切口 SSI26%器官器官/腔隙腔隙 SSI6%SSI的临床事实:大多数报

10、道的SSI是浅部SSIMoro ML,et al.Infection Control and Hospital Epidemiology,2005,26:442-8.Surveillance of Surgical Site Infection in English Hospitals 1997-2001英国英国 153家医院的家医院的74,734例手术例手术中中,SSI发生率发生率4.22%,80%以上发生在切口部位以上发生在切口部位意大利意大利 31家医院的家医院的6,167例手术中例手术中,SSI发生率发生率3.3%,80%以上以上发生在切口部位发生在切口部位16SSI的临床事实:金黄色

11、葡萄球菌是最常见的致病菌Mangram A,et al,CDC guideline for prevention of surgical site infection.Infection Control&Hospital Epideminology,1999;20(4):247-280Surveillance of Surgical Site Infection in English Hospitals 1997-2005金葡菌占所有报道微生物的金葡菌占所有报道微生物的40%,53%的的SSI的致病菌是金葡菌的致病菌是金葡菌.64%的致感染金葡菌耐甲氧西林的致感染金葡菌耐甲氧西林17任何手术都

12、存在污染感染：病人的免疫力，抗菌素的预防应用，切口关闭感染：病人的免疫力，抗菌素的预防应用，切口关闭18感染 内源性:通过病人自身的菌丛 外源性:来自医务人员和环境19空气中的微生物与病人和手术人员有关20 手术人员无法左右的危险因素21手术人员所能左右的危险因素22术前手术部位的清洗和备皮非常重要23皮肤的细菌分布24备皮和术区消毒：表皮消毒毛囊内细菌存活，毛囊内细菌存活，30分钟分钟后可移行到表皮，后可移行到表皮，3小时可小时可滋生的正常水平滋生的正常水平25Widmer AF;et al Correlation between in vivo&in vitro efficacy of a

13、ntimicrobial agent against foreign body infection,Rev Infect Dis 1990;162:96-102SSI的临床事实医疗植入物的角色Adaptation from Dr.Charles E.Edmiston26SSI的临床事实常见的相关危险因素Krizek TJ,et al,Evolution of quantitative bacteriology in wound management.Am J Surg 1975;130:579-84在有异物存在的情况下在有异物存在的情况下,感染所需的细菌数感染所需的细菌数量大幅度下降量大幅度下

14、降.例如在有丝线存在的情况下例如在有丝线存在的情况下,100个个/克组织克组织的金葡菌就可致感染的金葡菌就可致感染任何异物任何异物,包括缝线包括缝线,植入物植入物,或引流管都会促使或引流管都会促使外科部位的炎症反应外科部位的炎症反应,在有限微生物污染的情在有限微生物污染的情况下况下,大大提高大大提高SSI的发生率的发生率细菌污染数量超过细菌污染数量超过105个个/克组织时克组织时,感染发感染发生率大幅度提高生率大幅度提高Mangram A,et al,CDC guideline for prevention of surgical site infection.Infection Contro

15、l&Hospital Epideminology,1999;20(4):247-28027在有医疗植入物存在的情况下在有医疗植入物存在的情况下,导致感染所需导致感染所需的细菌数量大大减少的细菌数量大大减少.聚集定植在异物和医疗植入物上的细菌形成生聚集定植在异物和医疗植入物上的细菌形成生物膜物膜,抗生素和肌体免疫系统更难攻击细菌抗生素和肌体免疫系统更难攻击细菌.(无无定形多细胞矩阵定形多细胞矩阵)细菌可以沿医疗植入物扩散细菌可以沿医疗植入物扩散,侵袭周围其他的侵袭周围其他的组织组织.象异物一样象异物一样,医疗植入物是致感染的重要因素之一医疗植入物是致感染的重要因素之一.Elek SD,The v

16、irulence of S.pyogenes fro man:A study of the problems of wound infection.Br J Exp Pathol 1957;38:573-586SSI的临床事实医疗植入物的角色28SSI的临床事实缝线是最常用的医疗植入物几乎所有的术后感染都发生在缝线周围或沿缝几乎所有的术后感染都发生在缝线周围或沿缝线发生线发生证据表明缝线的存在增加了伤口组织感染的可证据表明缝线的存在增加了伤口组织感染的可能能.在有丝线存在的情况下在有丝线存在的情况下,感染所需的细菌数量感染所需的细菌数量下降了下降了10,000倍倍.在所有医疗植入物中在所有医疗

17、植入物中,缝线由于其切口闭合的广泛使用而成为最重要的植入物缝线由于其切口闭合的广泛使用而成为最重要的植入物Chu CC,Williams DF,Effects of physical configuration&chemical structure of suture materials on bacterial adhesion A possible link to wound Infection.Am J Surg 1984,147(2);197-204放射性同位素跟踪的放射性同位素跟踪的2-0缝线上金葡菌的附着量缝线上金葡菌的附着量.x105Elek SD,The virulence o

18、f S.pyogenes fro man:A study of the problems of wound infection.Br J Exp Pathol 1957;38:573-58629切口闭合材料成为在切口藏匿细菌的主要异物Shmuel K,et al,Bacterial Adherence to Surgical Sutures,A Possible Factor in Suture Induced Infection,Ann Surg July 1981 Vol.194:35-41细菌在不同缝线材质上的附着细菌在不同缝线材质上的附着,与感染存在可能的相关性与感染存在可能的相关性尼

19、龙尼龙丝线丝线德胜德胜肠线肠线细菌在缝线上的附着对外科感染的发生细菌在缝线上的附着对外科感染的发生,严重性和持续时间都起了巨大的作用严重性和持续时间都起了巨大的作用.在污染伤口选择缝线的时候在污染伤口选择缝线的时候,需要仔细考需要仔细考虑虑.细菌在缝线材质上的附着的特点使得在细菌在缝线材质上的附着的特点使得在以后的新缝线设计中以后的新缝线设计中,应该充分考虑以最应该充分考虑以最小化缝线在伤口感染中的作用小化缝线在伤口感染中的作用.30丝线蚕丝蛋白编织而成不降解：体内异物刺激组织过渡增生31-32耐药金葡菌在缝线表面的附着33丝线引起的窦道34表皮皮下表皮皮下丝线周围感染35理想的缝线特点特点

20、强度高强度高 可降解、吸收可降解、吸收 组织相容性好无异物刺激反应组织相容性好无异物刺激反应 防止防止 细菌黏附、繁殖、播散细菌黏附、繁殖、播散36细菌在外科伤口中的繁殖细菌在外科伤口中的繁殖伤口被细菌污染阶段伤口被细菌污染阶段106102-3手术过程手术过程2-6小时小时3-5天天发生感染发生感染Q37抗菌缝线的作用Reducing Surgical site Infections.Contemporary Surgery,2003,s1-8.手术最初的24-48小时，为感染最高危的时刻，细菌可能会逃避机体的防御系统以及抗生素预防措施一些患者在手术中未发生任何事件，而在数月或数年后可能由于缝

21、线、假体等外源性植入物在术中的污染而发生感染38抗菌缝线在缝线周围创造抑菌区抗菌薇乔创造的抑菌区抗菌薇乔创造的抑菌区抑制杀灭定植在缝线上的细菌抑制杀灭定植在缝线上的细菌创造缝线周围的抑菌区创造缝线周围的抑菌区(10 20 mm)持续至少持续至少7天天,此间没有细菌可以生长此间没有细菌可以生长有效地抗击有效地抗击SSI最主要致病菌最主要致病菌:金葡菌金葡菌表葡菌表葡菌耐药金葡菌耐药金葡菌耐药表葡菌耐药表葡菌去除缝线在感染中的作用去除缝线在感染中的作用Rothenburger S,et al In Vitro Antimicrobial Evaluation of Coated Vicryl Pl

22、us Antibacterial Suture using Zone of Inhibition Assays.Surg Infect J.2002:3:79-87Storch ML,et al Experimental Efficacy Study of Coated Vicryl Plus Antibacterial Suture in Guinea Pigs Challenged with Straphylococcus aureus.Surg Infec J.2004;5;281-288对降低感染的发生率对降低感染的发生率,持续时间和严重性持续时间和严重性会有积极的作用会有积极的作用3

23、9Vicryl Plus Silk Vicryl Plus Silk Vicryl Plus Silk Vicryl Plus Silk 初初始始张张力力强强度度（kg）108642010.215.507.254.474.622.543.211.50国产丝线规格国产丝线规格 7#4#1#0#国际规格国际规格 0 2-0 3-0 4-0抗菌薇乔抗菌薇乔丝线丝线40植入后植入后7天天植入后植入后28天天薇乔薇乔薇乔薇乔抗菌薇乔抗菌薇乔抗菌薇乔抗菌薇乔“A 28-Day Study of the Effect of Coated Vicryl Plus Antibacterial Suture on

24、 Wound healing in Guinea Pig Linear Incisional Skin Wounds”Surg Infec So J,2002 V3,Storch M,et al.抗菌薇乔缝线在豚鼠皮肤线性切口缝合抗菌薇乔缝线在豚鼠皮肤线性切口缝合28天后效果的研究天后效果的研究结论结论:抗菌薇乔和薇乔在如下方面没有抗菌薇乔和薇乔在如下方面没有不同不同:伤口强度伤口强度组织反应组织反应组织愈合反应组织愈合反应伤口表现伤口表现临床数据不影响组织反应,伤口愈合和吸收 41临床数据形成至少保持7天的抑菌区“In Vitro Antimicrobial Evaluation of Co

25、ated Vicryl Plus Antibacterial Suture Using Zone of Inhibition Assays”Surg Infec So J,2002 V3,Rothenburger S.,et al.体外抗菌薇乔抑菌区的评估抗菌薇乔薇乔抑菌区抑菌区结论结论:抑菌区仍然保持有效抑菌区仍然保持有效:暴露在水环境中暴露在水环境中7天天穿过筋膜组织穿过筋膜组织10次次打节打节不同规格的缝线一样不同规格的缝线一样有效抗击有效抗击金葡菌金葡菌表葡菌表葡菌耐药金葡菌耐药金葡菌耐药表葡菌耐药表葡菌42临床数据临床数据杀灭定植在缝线上的细菌宝胜抗菌薇乔细菌定植“Experimental Efficacy Study of Coated Vicryl Plus Antibacterial Suture in Guinea Pigs Challenged with S.aureus”Surg Infec So J,2004 V5,Storch M.,et al.抗菌薇乔抗菌有效性的评估:豚鼠体内金葡菌实验结论:与普通缝线相比,抗菌薇乔将细菌定植量减少了96.7%.抗菌薇乔可以抑制杀灭定植在缝线上的细菌.43为帮助医疗工作者更有效的反击为帮助医疗工作者更有效的反击SSI,SSI,爱惜康骄傲地推出爱惜康骄傲地推出 给您给您 44