幻肢痛的综合治疗

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1、幻肢痛(phantom limb pain)的综合治疗 l幻肢痛的发病机制幻肢痛的发病机制l疼痛特点及与截肢痛的鉴别疼痛特点及与截肢痛的鉴别l幻肢痛的综合治疗幻肢痛的综合治疗概念概念l幻肢感幻肢感:截肢术后仍有截肢术后仍有已截除肢体存在的幻觉已截除肢体存在的幻觉，可长时期可长时期存在存在,一般一般不需要不需要任何任何治疗治疗.l幻肢痛幻肢痛:指指截肢术后仍截肢术后仍有有已截除肢体存在的幻已截除肢体存在的幻觉觉,并并发生疼痛发生疼痛.l截肢痛截肢痛:指截肢后出现的残端疼痛指截肢后出现的残端疼痛,常在伤口愈合常在伤口愈合后一段时间才出现后一段时间才出现.幻肢痛发病机理幻肢痛发病机理l中枢中枢神经神

2、经重组重组 创伤等伤害性刺激引起中枢性的细胞分子创伤等伤害性刺激引起中枢性的细胞分子水平的变化水平的变化l中枢中枢神经神经学说学说 长时期来自末梢的感觉已在大脑皮质形成体长时期来自末梢的感觉已在大脑皮质形成体象，当其中一部分突然消失后，中枢的体象还象，当其中一部分突然消失后，中枢的体象还没有消失，仍感到肢体存在没有消失，仍感到肢体存在l末梢末梢神经神经刺激学说刺激学说 断肢末端有神经瘤，神经瘤的刺激传到中枢断肢末端有神经瘤，神经瘤的刺激传到中枢幻肢痛的幻肢痛的危害危害l是截肢术后常见的并发症是截肢术后常见的并发症,发生率约发生率约50%50%-9-90%0%l慢性长期幻肢痛慢性长期幻肢痛严重影

3、响严重影响患者的功能和心理康患者的功能和心理康复复,影响日常生活、生活质量影响日常生活、生活质量降低降低.l疼痛疼痛日久和严重的患者日久和严重的患者,常伴有常伴有焦虑、抑郁焦虑、抑郁、食欲下降和失眠食欲下降和失眠.l研究表明研究表明：18%18%失去失去工作能力工作能力,33.5%,33.5%工作能力受到影响工作能力受到影响，82%82%存在轻重不等的失眠现象存在轻重不等的失眠现象，43%43%社会能力降低社会能力降低，45%45%日常活动受到影响日常活动受到影响.l幻肢痛的发病机制幻肢痛的发病机制l疼痛特点及与截肢痛的鉴别疼痛特点及与截肢痛的鉴别l幻肢痛的幻肢痛的综合综合治疗治疗幻肢痛幻肢痛

4、疼痛特点疼痛特点 l截肢后截肢后即刻出现即刻出现,主要在截除的肢体远端主要在截除的肢体远端 l疼痛程度和性质疼痛程度和性质繁多繁多：搏动性痛、烧灼样痛、针搏动性痛、烧灼样痛、针刺样痛、钻孔样痛或压迫感、强直感、痒感等刺样痛、钻孔样痛或压迫感、强直感、痒感等.l大多阵发性出现或加重大多阵发性出现或加重,常于安静时或夜间常于安静时或夜间发作发作,情绪变化、气候变化、疲劳或其他疾病可以情绪变化、气候变化、疲劳或其他疾病可以诱发或加重疼痛诱发或加重疼痛.l持续时间可数秒，也可数小时持续时间可数秒，也可数小时.l可详细描述出可详细描述出疼痛部位疼痛部位.l截肢残端轻轻触摸即可引起整个截肢残端轻轻触摸即可

5、引起整个幻幻肢的放肢的放射性疼痛射性疼痛.与与截肢痛截肢痛鉴别诊断鉴别诊断l部分部分患者患者幻肢痛与截肢痛并存幻肢痛与截肢痛并存.l范围较弥散，可累及整个残端并向身体其他部位范围较弥散，可累及整个残端并向身体其他部位放射放射.l疼痛性质多呈刺痛、灼痛或跳痛疼痛性质多呈刺痛、灼痛或跳痛.l截肢残端触摸多有剧痛和明显压痛点截肢残端触摸多有剧痛和明显压痛点l幻肢痛的发病机制幻肢痛的发病机制l疼痛特点及与截肢痛的鉴别疼痛特点及与截肢痛的鉴别l幻肢痛的综合治疗幻肢痛的综合治疗幻肢痛治疗幻肢痛治疗l阻滞及手术阻滞及手术 残端局部痛点阻滞术残端局部痛点阻滞术 体神经阻滞术体神经阻滞术 截肢残端探查术截肢残端

6、探查术 脊髓止痛手术脊髓止痛手术l药物治疗药物治疗 l心理治疗心理治疗 幻肢痛治疗幻肢痛治疗l残端局部痛点阻滞术残端局部痛点阻滞术 残端有明显的压痛点和感觉过敏的部残端有明显的压痛点和感觉过敏的部位，用局麻剂阻滞位，用局麻剂阻滞.幻肢痛治疗幻肢痛治疗l体神经阻滞术体神经阻滞术 适于剧烈而严重者。适于剧烈而严重者。一般上肢采用臂丛阻滞，下肢采用坐一般上肢采用臂丛阻滞，下肢采用坐骨神经阻滞或腰丛阻滞，若在相应的椎间骨神经阻滞或腰丛阻滞，若在相应的椎间孔阻滞脊神经根，孔阻滞脊神经根，疗疗效效更好更好.幻肢痛治疗幻肢痛治疗l截肢残端探查术截肢残端探查术 目的目的:明确有无残端神经瘤明确有无残端神经瘤.

7、若能发现，应予切除，切断神经时应若能发现，应予切除，切断神经时应使用锐利的刀片切割，神经断端用使用锐利的刀片切割，神经断端用95%95%乙醇乙醇/5%/5%酚溶液涂抹酚溶液涂抹.幻肢痛治疗幻肢痛治疗l脊髓止痛手术脊髓止痛手术 根据不同部位和特点，行脊神经后根据不同部位和特点，行脊神经后根切断术、脊髓前外侧束切断术和脊髓根切断术、脊髓前外侧束切断术和脊髓前联合切断术前联合切断术.药物治疗与心理治疗药物治疗与心理治疗l药物选择药物选择与与心理治疗心理治疗非常重要非常重要l选择正确的药物选择正确的药物l积极的心理护理贯穿始终积极的心理护理贯穿始终l目前目前,口服镇痛药物口服镇痛药物也逐渐应用到术后可

8、以口服也逐渐应用到术后可以口服的患者。的患者。l为减低有创给药带来的血管内导管移位为减低有创给药带来的血管内导管移位 血管并发血管并发症症 患者制动引起的不适和术后即刻止痛药衔接不患者制动引起的不适和术后即刻止痛药衔接不当产生的空隙当产生的空隙,口服给药口服给药是发展方向之一。是发展方向之一。羟考酮与阿片受体作用特点Ref:Antagonists(e.g.Naloxone,Naltrexone)act at all receptors药药 物物受受 体体 类类 型型 吗啡吗啡+羟考酮羟考酮+芬太尼芬太尼+美沙酮美沙酮+-+派替定派替定+-与吗啡与吗啡 芬太尼相比，对芬太尼相比，对受体作用更强受

9、体作用更强，对神经性疼痛更有效对神经性疼痛更有效药物治疗药物治疗l药物选择药物选择 -奥施康定奥施康定(盐酸羟考酮控释片盐酸羟考酮控释片)羟考酮对羟考酮对神经性疼痛神经性疼痛的有效性的有效性 起效快起效快,持续持续12H12H镇痛镇痛,符合术后疼痛的符合术后疼痛的治疗需要治疗需要.l术后给药术后给药l评估患者疼痛程度评估患者疼痛程度 个体化给予初始剂量个体化给予初始剂量 10-20mg Q12H10-20mg Q12Hl观察和再评估患者疼痛缓解情况观察和再评估患者疼痛缓解情况,如需调如需调整整,增减增减25-50%25-50%l连续服用连续服用7-107-10天天 同时服用同时服用 神经妥乐平

10、神经妥乐平 2T 2T tidtid*1414l奥施康定改奥施康定改为同剂量为同剂量睡前服用一次睡前服用一次l一般一般2020天左右停药天左右停药治疗效果治疗效果l患者疼痛缓解明显患者疼痛缓解明显 7 7分分 11分分l睡眠明显改善睡眠明显改善l有利于患者术后恢复有利于患者术后恢复l患者生活质量明显提高患者生活质量明显提高l停药后，只有幻觉感停药后，只有幻觉感，没有幻肢痛，没有幻肢痛l心理治疗心理治疗 多伴有心理障碍，主要表现为抑郁、失眠、多疑多多伴有心理障碍，主要表现为抑郁、失眠、多疑多虑、食欲不振等。虑、食欲不振等。联合用药联合用药 心理护理心理护理l联合用药联合用药 如患者出现抑郁失眠症

11、状如患者出现抑郁失眠症状 给予阿米替林给予阿米替林 20mg QN20mg QN 抑郁及失眠症状明显改善抑郁及失眠症状明显改善 科室特色l心理心理护理护理 术前术前 谈话（交待病情，心理疏导）谈话（交待病情，心理疏导）长亭假肢厂参观长亭假肢厂参观 与残疾工作人员的交流与残疾工作人员的交流 用事实帮其树立信心用事实帮其树立信心 科室特色l心理心理护理护理 术后术后 解除幻肢痛解除幻肢痛 鼓励及早下地活动鼓励及早下地活动 进行康复训练进行康复训练 尽早佩戴假肢尽早佩戴假肢 力争恢复正常生活，走向社会力争恢复正常生活，走向社会l病例病例1 1 张张xx xx 女女 4848岁岁 左腓骨小头去分化软骨

12、肉瘤左腓骨小头去分化软骨肉瘤 经切检明确病理经切检明确病理 行两轮化疗（行两轮化疗（MTX+MTX+DDP+ADM)MTX+MTX+DDP+ADM)化疗后肿瘤无变化，且累及上胫腓关节，无法保肢，行化疗后肿瘤无变化，且累及上胫腓关节，无法保肢，行左股骨远端截肢术。左股骨远端截肢术。术后：术后：神经妥乐平神经妥乐平 2 2片片 TIDTID*1414 奥施康定奥施康定 15mg Q12h15mg Q12h*7 7患者患者PET-CTPET-CT显示显示lMOV06760.MPGlMOV06766.MPG 安装假肢后的患者，不仅经过康复训练，基本可以自理；安装假肢后的患者，不仅经过康复训练，基本可以

13、自理；而且在她的微笑中，我们更看到了她对未来的信心！而且在她的微笑中，我们更看到了她对未来的信心！l曾祥海曾祥海 男男 2424岁岁l左股骨远端骨肉瘤左股骨远端骨肉瘤 切检以确病例切检以确病例 术前术前MRIMRI示：肿瘤已累及血管。示：肿瘤已累及血管。经经MTX+MTX+DDP+ADMMTX+MTX+DDP+ADM化疗两轮，后复查化疗两轮，后复查MRIMRI仍累及血管，仍累及血管，故行截肢术。故行截肢术。术后：术后：神经妥乐平神经妥乐平 2 2片片 TIDTID*1414 奥施康定奥施康定 10mg Q12h10mg Q12h*7 7lMOV06770.MPG让我们共同祝愿这个让我们共同祝愿这个2424岁的小伙子，岁的小伙子，生活得更好！生活得更好！