对老年人肠外营养再认识课件

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1、北京老年医院北京老年医院张汾燕张汾燕对老年人肠外营养再认识对老年人肠外营养再认识教师简介教师简介2008年首都医科大学肝病硕士，2017年中国中医科学院中西医结合临床博士长期从事老年消化病专业的临床工作，擅长病毒性肝炎、药物性肝损害、酒精性肝病、各型肝硬化及慢性胃炎、消化性溃疡、胰腺炎等消化病诊治，发表核心期刊论文十余篇；现从事“中西医结合老年功能性胃肠疾病”的临床研究张汾燕副主任医师导读导读肠外营养指静脉内营养，经过静脉系统补充营养和体液的营养支持方式，在患者在不进食的情况下得以补充各种营养物质，促进手术及外伤患者伤口愈合、改善患者的营养状况，促进免疫恢复，减少感染及并发症的发生。但老年人肠

2、外营养实施过程中有很多并发症，在选择营养方式时采取能胃肠营养不静脉营养的原则学习目标学习目标了解老年人肠外营养支持的概念、意义掌握老年人肠外营养支持的适应证、禁忌证及并发症通过再认识肠外营养支持方式进一步了解老年人营养支持的特点，临床上能合理选择营养方式内容概况内容概况01020304肠外营养的概念及意义老年人肠外营养的实施老年人营养支持特点小结1PART ONE肠外营养的概念及意义肠外营养的概念及意义1.1 肠外营养的概念肠外营养的概念肠外营养指静脉内营养（intravenous nutrition）指经过静脉系统补充营养和体液的营养支持方式。根据病人的情况可考虑部分或全部采用这种营养支持方

3、式。采用前者时称作部分肠外营养（partialparenteral nutrition，PPN），采用后者时称作完全肠外营养（total parenteral nutrition，TPN）概念概念1.2 肠外营养的意义肠外营养的意义静脉供给患者所需的全部营养素：水、糖、脂肪、氨基酸、维生素、电解质和微量元素等，患者在不进食的情况下得以补充各种营养物质，促进手术及外伤患者伤口愈合、改善患者的营养状况，促进免疫恢复，减少感染及并发症的发生意义意义2PART TWO老年人肠外营养的实施老年人肠外营养的实施二、老年人肠外营养的实施二、老年人肠外营养的实施01020304肠外营养适应证及禁忌证肠外营养制

4、剂选择肠外营养的并发症肠外营养输注途径与方式2.1适应证及禁忌证适应证及禁忌证适应证：适应证：适应证适应证顽固性呕吐化疗或原因不明严重腹泻肠道疾病，感染大剂量化疗，放疗和骨髓移植胃肠功能障碍引起的营养不良重度分解代谢:50%烧伤,大手术,脓毒血症病人不能从胃肠吸收营养大量小肠(70%)切除小肠疾病SLE，胶原性疾病(硬皮症)放射性肠炎假性肠梗阻，多发肠外瘘,局限性肠炎2.1适应症及禁忌证适应症及禁忌证禁忌证：禁忌证：01胃肠道功能正常、适应肠内营养或5天内可恢复胃肠功能02不可治愈、无存活希望、临终或不可逆的昏迷病人03需急诊手术、术前不可能实施营养支持者04心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者

5、2.2肠外营养制剂选择肠外营养制剂选择肠外营养液的成分均由小分子营养素组成非蛋白质能量由糖类和脂肪平衡的提供2.2肠外营养制剂选择肠外营养制剂选择 是肠外营养支持治疗时主要的供能物质之一。但机体代谢、利用葡萄糖的能力是有限的，当供给过多或输入过快时，多余的葡萄糖可转化为脂肪沉积于肝脏，导致脂肪肝，故每天的供给量不宜300400g2.2肠外营养制剂选择肠外营养制剂选择 营养价值主要是供能，其次提供生物合成所需的碳原子和必需脂肪酸 脂肪不能直接输入静脉，必须制成微细颗粒的乳剂才能供静脉输注。由大豆油精炼而成的脂肪乳剂 脂肪乳剂的剂量，成人每天约提供12gkg(体重)，约占总能量的20302.2肠外

6、营养制剂选择肠外营养制剂选择 平衡型复方氨基酸溶液：必需与非必需氨基酸比例一般达到1：3时，能为机体有效利用，多用于单纯营养不良者的营养支持 不平衡型氨基酸溶液：配方的设计往往以某一疾病的代谢特点为基础，如用于治疗肝昏迷的高支链低芳香族氨基酸比例的复方氨基酸溶液；治疗肾衰竭的以必须氨基酸为主的复方氨基酸溶液 不平衡型氨基酸溶液兼有代谢支持和治疗的作用2.2肠外营养制剂选择肠外营养制剂选择 水溶性维生素在体内无储备，不能饮食时，可按每日推荐量补充脂溶性维生素在体内有一定的储备，短期禁食者可暂不补充2.2肠外营养制剂选择肠外营养制剂选择 包括锌、铜、铁、硒、铬、锰等 这些元素均参与酶的组成、三大营

7、养物质的代谢、上皮生长、创伤愈合等生理过程中心静脉营养（central parenteral nutrition，CPN）周围静脉营养（peripheral parenteral nutrition，PPN）01022.3肠外营养输注途径与方式肠外营养输注途径与方式肠外营养液通过中心和周围静脉途径输注2.3肠外营养输注途径与方式肠外营养输注途径与方式0102周围静脉营养（PPN）短期肠外营养（2周）的首选 超过10%的葡萄糖和5%氨基酸注射液，PH5或9的液体，以及渗透压大于500mOsm/L的液体或药物最好不经周围经脉输注（美国静脉输液护理会）中心静脉营养（CPN）对于需长期PN支持、输注的

8、液体量受限以及营养需求较高的病人应选择中心静脉营养（CPN）2.3肠外营养输注途径与方式肠外营养输注途径与方式由于上腔静脉管径粗，液体流速快，血流量大，输入的液体很快被血液稀释，不引起对血管壁的刺激，常被选做CPN的途径2.4肠外营养的并发症肠外营养的并发症静脉导管相关并发症：静脉导管相关并发症：此类并发症的发生与患者的病情、体位、穿刺者的技术熟练程度和导管质量等因素有关气胸血管神经损伤胸导管损伤纵隔损伤空气栓塞心脏损伤导管内血栓形成导管错位或移位静脉内血栓形成血栓性静脉炎2.4肠外营养的并发症肠外营养的并发症感染性并发症：感染性并发症：与TPN有关的严重的感染性并发症是导管性和肠源性感染。随

9、着肠外营养知识的普及和技术水平的提高，导管性感染的并发症发生率已明显下降，但肠源性感染的临床意义已引起高度重视局部感染导管性败血症肠源性感染2.4肠外营养的并发症肠外营养的并发症代谢性并发症：代谢性并发症：0502高血糖高渗性非酮症昏迷低血糖休克高脂血症及脂肪超载综合征氨基酸代谢异常电解质紊乱肝胆系统损害单独输注葡萄糖单独输注葡萄糖高血糖高血糖低血糖低血糖葡萄糖输入过快输入外源性葡萄糖，胰岛素分泌迅速增加。停输后血糖骤降，但胰岛素浓度逐渐下降胰岛素分泌不足胰岛素功效下降，如“胰岛素抵抗”感染、高代谢、代谢性疾病、脏器功能不全2.4肠外营养的并发症肠外营养的并发症单瓶输注脂肪乳当单瓶输注脂肪乳过

10、快，超过机体对脂肪酸的最大氧化利肺脂肪蓄积单瓶输注脂肪乳的最恶劣后果是脂肪超负荷综合征，可以导致患者死亡！脂肪超载综合征短时间内大量脂肪氧化-发热脂肪过快进入血管：脂肪颗粒聚集-肺小血管栓塞-急性肺损伤-呼吸衰竭微循环淤滞、血小板聚集、减少、凝血障碍、溶血等胃肠粘膜损伤、肝肿大、肝酶和胆红素增高2.4肠外营养的并发症肠外营养的并发症用能力，导致脂肪无法进入下游代谢：血脂升高导致肝脏、单独输注氨基酸单独输注氨基酸供给能量不足，组织会将外源性氨基酸经耗能的糖异生途径转化为糖机体不能储存氨基酸，过快或过量输注的氨基酸将加重代谢负担单独输注氨基酸，起不到促进蛋白合成的作用，外源性氮被作为能量消耗输注速

11、度过快将对脑、肝脏功能造成损害渗透压高，损伤血管内皮，血栓性静脉炎钙、磷代谢并发症低磷、低钙血症高钙血症维生素D缺乏或过多2.4肠外营养的并发症肠外营养的并发症其其他他钾或高钾血症利尿，供钾过多或不足，肾代偿机能失调低镁血症供镁不足微量元素缺乏补充不够或不及时贫血铁、叶酸、维生素，铜缺乏出血维生素K缺乏维生素过多供给过量血清AST、ALT、AKP升高氨基酸不平衡，肝脂肪沉积胆汁淤积胆汁的水分含量降低2.4肠外营养的并发症肠外营养的并发症消化道并发症消化道并发症长期禁食及TPN 治疗可破坏肠道粘膜的正常结构和功能，导致肠粘膜上皮绒毛萎缩，变稀，皱折变平，肠壁变薄，从而使肠道屏障结构受到影响，功能

12、减退，极易导致肠道菌易位而引起肠源性感染2.4肠外营养的并发症肠外营养的并发症预防预防定期（每周12 次）观察血液生物化学指标及矿物质水平TPN 能量供给从低水平1520kcal/（kgd）开始、逐渐增加3PART THREE老年人营养支持特点老年人营养支持特点3.1老年人营养支持特点老年人营养支持特点老年人营养支持目的：使营养摄入达到标准提供充分的热量、蛋白质和微营养素保持或改善营养状态保持或改善功能活动和康复能力保持或改善生活质量减少住院率和死亡率3.1老年人营养支持特点老年人营养支持特点 女性:10.5体重（kg）596 男性：13.5体重（kg）487 HarrisBenedict能量

13、需求计算公式：女：659.6体重（kg）1.7身高（cm）4.7年龄 男：6613.7体重（Kg）5.0身高（cm）6.8年龄 能量需求取决于活动及应激水平 不/少活动：需求量25 中等活动量：50 大量活动或应激：100老年人基础能量(basic energy)计算：WHO对60岁能量需求的估计：3.1老年人营养支持特点老年人营养支持特点 热量需求：70yr，30%对肥胖者，按理想体重的120%计算 急性病期低热量低氮（75%），恢复期 水分需求量约30ml/kg,考虑心-肾功能、不显性失水 增加蛋白摄入1.5g/kg(11.2g/kg)改善肌肉的质量、力量、功能 益于免疫功能、伤口愈合、血

14、压控制及骨骼健康 口服饮食+营养指导75%3.1老年人营养支持特点老年人营养支持特点75%(10d)管饲60%(7d)ONSPN肠外营养常见并发症肠外营养常见并发症因受液体限制，能量摄入不足及维生素、微量元素摄入不足有心肺疾病的老年人肠外营养时常常出现心功能不全，甚至心衰肠粘膜萎缩，肠道屏障功能减低，菌群失调，肠道感染，全身感染导管感染引起全身感染肝脏代谢功能低下，长期静脉营养导致脂肪肝及肝功异常电解质紊乱及酸碱失衡3.1老年人营养支持特点老年人营养支持特点 基本原则：不能进行胃肠营养或需要补充胃肠营养支持时使用肠外营养：肠外营养：全合一全合一科学地混合配制科学地混合配制同一容器(玻璃瓶或塑料

15、袋)所有成份同时输注病人优点优点糖脂利用率糖脂利用率氮平衡代谢性并发症污染导管感染各种成份得到稀释静脉炎和血栓形成更少的护理时间更少的床旁技术设备较少的并发症治疗费用减少病人的住院时间3.1老年人营养支持特点老年人营养支持特点肠内营养优势营养物质经门静脉吸收输送至肝脏，有利于内脏蛋白质合成和代谢调节长期肠外营养会使小肠粘膜细胞及营养酶系的活性退化，而肠内营养可改善和维持肠道粘膜结构和功能的完整性，从而有效地防止肠道细菌易位的发生肠内营养符合生理状态，对循环干扰较小，而肠外营养使内脏血流和心排出量增加，因而对代谢营养物质所需的能量增加营养代谢耗能低于肠外营养EN/PN=1/1.2所需技术、设备、

16、使用和管理费用低于肠外营养肠内营养的价格效益比高于肠外营养3.1老年人营养支持特点老年人营养支持特点 基本原则：只要胃肠功能允许，尽量采用经胃肠营养3.1老年人营养支持特点老年人营养支持特点肠肠内内营营养养方方式式4PART FOUR小小 结结小小 结结 老年患者具有能量代谢降低，胰岛功能减退，蛋白质分解增加、合成减少，脂肪易积累和氧化等特点，易发生糖耐量下降、能量及蛋白质脂代谢紊乱 老年人心肺肾功能低下，长期静脉营养易并发心功能不全，电解质紊乱等并发症 老年人肠黏膜萎缩，肠道黏膜屏障功能差，长期静脉营养更易引起肠内细菌移位，肠道感染甚至败血症 老年人选择营养支持方式时要考虑营养不良的程度及肠内肠外营养支持方式的优劣势，能肠内营养的首选肠内营养注：TPN，total parenteral nutrition，全肠外营养；TEN，total enteral nutrition全肠内营养；PPN，partial parenteralnutrition，部分肠外营养；PEN，partialenteral nutrition，部分肠内营养；ONS，oral nutritional supplements，口服营养补充；营养教育包括营养咨询、饮食指导与饮食调整小小 结结 老年患者营养不良干预五阶梯模式谢谢聆听谢谢聆听您已完成本节课的学习，可以点击考试按钮参加考试了