糖尿病考核指标解析

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1、基本公共卫生服务项目考核评估基本公共卫生服务项目考核评估-2011版糖尿病患者健康管理版糖尿病患者健康管理 福建省平潭县医院福建省平潭县医院 何岚斌何岚斌 20112011年年1212月月主要内容主要内容n规范要求n指标解释n指标获取方法n评分标准n检查记录2型糖尿病患者健康管理服务规范（1）一、服务对象：辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。二、服务内容（一）筛查p 对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。2型糖尿病患者健康管理服务规范（2）高危人群：年龄年龄4545岁岁,BMI28,BMI28；有糖尿病家族史者；有糖尿病

2、家族史者；以往有以往有IGTIGT或或IFGIFG者；者；有高密度脂蛋白胆固醇降低有高密度脂蛋白胆固醇降低(35mg/dl)35mg/dl)和和/或高甘油三或高甘油三酯血症者酯血症者(250mg/dl)(250mg/dl)；有高血压有高血压(140/90mmHg)(140/90mmHg)和和/或心脑血管病变者；或心脑血管病变者；年龄年龄3030岁的妊娠妇女；有妊娠糖尿病史者；有曾分岁的妊娠妇女；有妊娠糖尿病史者；有曾分娩大婴儿（出生时体重娩大婴儿（出生时体重kgkg）者；）者；2型糖尿病患者健康管理服务规范（3）糖尿病教育 糖尿病危险因素的控制糖尿病危险因素的控制 如活动减少、不适当的营养及如

3、活动减少、不适当的营养及生活方式、超重肥胖等。生活方式、超重肥胖等。倡导健康的生活方式倡导健康的生活方式 合理饮食、适量运动、戒烟限酒、合理饮食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡。心理平衡。认识糖尿病的症状、体症，早发现认识糖尿病的症状、体症，早发现糖尿病筛查 推荐应用口服糖耐量试验推荐应用口服糖耐量试验(OGTT)(OGTT)进行进行OGTTOGTT有困难的情况可仅监测有困难的情况可仅监测空腹血糖空腹血糖。但仅测空。但仅测空腹血糖而有漏诊的可能性腹血糖而有漏诊的可能性 毛细血管血糖只能作为筛查糖尿病预检手段毛细血管血糖只能作为筛查糖尿病预检手段 2型糖尿病患者健康管理服务规范（4）（二）随访评估

4、 对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。（1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，出现血糖出现血糖或血糖或血糖；收缩压；收缩压180mmHg180mmHg和和/或舒张压或舒张压110mmHg110mmHg；有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红持续性心动过速（心率超过持续性心动过速（心率超过100100次次/分钟）；分钟）；体温超过体温超过3939摄氏度或有其他的

5、突发异常情况，如视力突然骤降、妊摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的娠期及哺乳期血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在（站）应在2 2周内主动随访转诊情况周内主动随访转诊情况。2型糖尿病患者健康管理服务规范（5）（二）随访评估 （2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。（3）测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。（

6、4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。（5）了解患者服药情况。2型糖尿病患者健康管理服务规范（6）（三）分类干预（1 1）对血糖控制满意（空腹血糖值），无药物不良反应、无新发并）对血糖控制满意（空腹血糖值），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。（2 2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值）或药物不）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增

7、加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2 2周内随访周内随访（3 3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，级医院，2 2周内主动随访转诊情况。周内主动随访转诊情况。（4 4）对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方）对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常式改进目标并在下一次随

8、访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。时应立即就诊。2 2型糖尿病患者分类干预管理表型糖尿病患者分类干预管理表 空腹血糖空腹血糖（mmol/Lmmol/L）药物药物 反应反应并发症并发症处理方法处理方法随访时间随访时间7.07.0无无无新或加重无新或加重维持现状维持现状视情定下次随访视情定下次随访7.0(7.0(一次一次)不良反不良反应应无无调整增加现药调整增加现药剂量剂量更换增加不同类更换增加不同类降糖药降糖药2 2周周7.07.0（连续两次连续两次血糖控制不满血糖控制不满意）意）难以控难以控制制新出现或新出现或原有加重原有加重转诊转诊2 2周周2型糖尿病患者健康管理服务规范（7）

9、（四）健康体检 对确诊的对确诊的2 2型糖尿病患者，每年进行型糖尿病患者，每年进行1 1次较全面的健次较全面的健康体检，体检可与随访相结合。康体检，体检可与随访相结合。内容包括空腹血糖检内容包括空腹血糖检测；体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、测；体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。断。具体内容参照城乡居民健康档案管理服务规范健具体内容参照城乡居民健康档案管理服务规范健康体检表。康体检表。（五）服

10、务流程（五）服务流程2型糖尿病患者健康管理服务规范（8）（六）、服务要求（一）一）2 2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合与门诊服务相结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、对未能按照健康管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）社区卫生服务中心（站）应主动与患者联系应主动与患者联系，保证管理的连续性。，保证管理的连续性。（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）

11、要通过本地区（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现筛查和发现2 2型糖尿病患者型糖尿病患者，掌握辖，掌握辖区内居民型糖尿病的患病情况。区内居民型糖尿病的患病情况。（四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特（四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务。色和作用，积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务。（五）（五）加强宣传加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接受服务。，告知服务内容，使更多的患者愿意接受服务。

12、二二.指标解释指标解释1 1、糖尿病患者健康管理率糖尿病患者健康管理率 年内已管理糖尿病人数年内已管理糖尿病人数/年内辖区内糖尿病患病总人数年内辖区内糖尿病患病总人数100100。辖区糖尿病患者总人数估算：辖区常住成年人口总数（总人口的辖区糖尿病患者总人数估算：辖区常住成年人口总数（总人口的7070 ）成年人糖尿病患病率（成年人糖尿病患病率（4.8%4.8%）2 2、糖尿病患者规范管理率、糖尿病患者规范管理率 按照要求按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数年内管理糖尿病患者人数100100。3、管理人群血糖控制率 最近一次随访空腹血糖在正常范围

13、最近一次随访空腹血糖在正常范围（7.0/mmol/l)人数人数/已管理的糖尿已管理的糖尿病患者人数病患者人数100100。范例：某社区卫生服务中心辖区共有居民30000人，筛查检出糖尿病患者500例，患者中400例已经接受糖尿病管理，坚持治疗并完成规定随访次数规范管理的糖尿病患者150人，管理的糖尿病患者中100人检测血糖达标（7.0/mmol/l)。以社区18岁以上人口数（社区总人口的70计算）该年龄段的糖尿病患病率（）,(300000.7)0.048=1008 据此计算出该社区糖尿病管理率40%（400/1008）,规范管理率38%(150/400)，管理人群血糖控制率25(100/400

14、)三、指标获取办法三、指标获取办法 1.1.糖尿病患者健康管理率糖尿病患者健康管理率 现场查看建立的糖尿病患者健康管理档案，统计现场查看建立的糖尿病患者健康管理档案，统计已管理已管理的糖尿病患的糖尿病患者档案数。随机抽取者档案数。随机抽取1010份档案，核查档案份档案，核查档案真实性真实性。2.2.糖尿病患者规范管理率糖尿病患者规范管理率 查看查看2 2型型糖尿病患者健康管理档案，统计按照要求进行糖尿病患者管理的人数。随机抽取随机抽取1010份档案，核查档案份档案，核查档案完整性完整性（随访表）和（随访表）和动态动态使用（使用（4 4次以上随访记录）次以上随访记录）及及健康体检健康体检情况，电

15、话回访档案情况，电话回访档案真实性真实性。3.3.管理人群血糖控制率管理人群血糖控制率 随机抽取随机抽取1010份档案，统计最近一次随访血糖在份档案，统计最近一次随访血糖在正常范围正常范围的档案数的档案数四、评分标准四、评分标准 1.1.糖尿病患者健康管理率糖尿病患者健康管理率40%得得3 3分分,每降低每降低5%5%扣扣1 1分，分，扣完为止。扣完为止。2.2.糖尿病患者规范管理率糖尿病患者规范管理率30%得得3 3分分,每降低每降低5%5%扣扣1 1分，分，扣完为止。扣完为止。3.3.管理人群血糖控制率管理人群血糖控制率25%得得2 2分，控制率每下降分，控制率每下降1%1%扣扣 分，分，扣完为止。扣完为止。4 4、建议根据抽查结果酌情按比例扣分、建议根据抽查结果酌情按比例扣分 五、检查记录五、检查记录