第5章病例对照研究1

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1、目录目录目录概述概述实例实施分析偏倚优点缺点类型小结 目录目录目录概述概述实例实施分析偏倚优点缺点类型小结 目录目录目录概述概述实例实施分析偏倚优点缺点类型小结 病例对照研究是分析流行病病例对照研究是分析流行病学研究方法中最基本、最重要的学研究方法中最基本、最重要的的研究类型之一，是验证病因假的研究类型之一，是验证病因假说的重要工具，是一种由果及因说的重要工具，是一种由果及因的回顾性研究方式。的回顾性研究方式。前 言目录目录目录概述概述实例实施分析偏倚优点缺点类型小结 基本原理是以确诊的患有某种特定疾基本原理是以确诊的患有某种特定疾病的病人作为病例，以不患有该病但具有病的病人作为病例，以不患有

2、该病但具有可比性的个体作为对照，通过询问、实验可比性的个体作为对照，通过询问、实验室检查或复查病史，搜集既往各种可能的室检查或复查病史，搜集既往各种可能的危险因素暴露史、测量并比较病例组与对危险因素暴露史、测量并比较病例组与对照组各因素的暴露比例，经统计学检验该照组各因素的暴露比例，经统计学检验该因素与疾病之间是否存在统计学关联。因素与疾病之间是否存在统计学关联。目录目录目录概述概述实例实施分析偏倚优点缺点类型小结 在评估了各种偏倚对研究结果在评估了各种偏倚对研究结果的影响之后、再借助病因推断技术，的影响之后、再借助病因推断技术，推断出某个或某些暴露因素是疾病推断出某个或某些暴露因素是疾病的危

3、险因素而达到探索和检验疾病的危险因素而达到探索和检验疾病病因假说的目的。病因假说的目的。目录目录目录概述概述实例实施分析偏倚优点缺点类型小结 第一节 概述第二节 病例对照研究的类型第三节 实例第四节 病例对照研究的实施第五节 数据资料的整理与分析第六节 偏倚及其控制第七节 优缺点第八节 新的研究类型第九节 小结目录目录目录概述概述实例实施分析偏倚优点缺点类型小结 基本概念特点目录目录目录概述概述实例实施分析偏倚优点缺点类型小结 基本概念基本概念 选择患有某特定疾病的病人作为病例，以不患有该病但具有可比性的个体作为对照，调查他们发病前对某个（些）因素的暴露情况，比较两组中暴露率和暴露水平的差异，

4、研究该疾病与这个（些）因素的关系第一节第一节 概述概述目录目录目录概述概述实例实施分析偏倚优点缺点类型小结 暴露 研究对象曾经接触过某些因素，或具备某些特征，或处于某种状态，这些因素或状态即为暴露因素，它可以是有害的，也可以是有益的，也叫研究变量目录目录目录概述概述实例实施分析偏倚优点缺点类型小结 特特 点点v 疾病发生后进行 v 分成病例组与对照组v 暴露是由研究对象从现在对过去的回顾 v 由果推因 v 分析暴露与疾病的联系第一节第一节 概述概述目录目录目录概述概述实例实施分析偏倚优点缺点类型小结 调查方向：收集回顾性资料调查方向：收集回顾性资料 比较比较 人数人数 暴露暴露 疾病疾病病例病

5、例对照对照+acbd）（caa）（dbb第一节第一节 概述概述目录目录目录概述概述实例实施分析偏倚优点缺点类型小结 暴暴 露露 病病 例例 组组 对对 照照 组组 合合 计计 有有 a a b b a a+b b 无无 c c d d c c+d d 合合 计计 a a+c c b b+d d a a+b b+c c+d d 表表1 1 病例对照研究资料整理表病例对照研究资料整理表 OR：(a/c)/(b/d)=ad/bc目录目录目录概述概述实例实施分析偏倚优点缺点类型小结 （一）病例与对照不匹配（二）病例与对照匹配目录目录目录概述概述实例实施分析偏倚优点缺点类型小结 （一）病例与对照不匹配（

6、一）病例与对照不匹配 又称成组比较法，按与病例组可比的原则，根据样本的大小，选择一定数量的对照，数量不需成严格的比例关系，但对照的数量等于或多于病例目录目录目录概述概述实例实施分析偏倚优点缺点类型小结 （二）病例与对照匹配匹配 或称配比(matching)，即要求对照在某些因素或特征上与病例保持一致，目的是对两组进行比较时排除匹配因素的干扰分类 频数匹配 个体匹配 目录目录目录概述概述实例实施分析偏倚优点缺点类型小结 匹配法（matching）分类v频数匹配（又称成组匹配）匹配因素所占的比例在对照组与病例组一致v个体匹配 给每一个病例选择一个或几个对照，配成对（pair）或配成伍，使对照在某些

7、因素或特征（如年龄、性别等）方面与其相配的病例相同或基本相同目录目录目录概述概述实例实施分析偏倚优点缺点类型小结 匹配法注意事项 v慎重选择匹配因素 v可疑病因决不能作为匹配因素 v比例一般为1:1，也可以 1:2，甚至1:3或 1:4，最多不超过1:4 v匹配的因素不宜过多 ，避免发生“匹配过度（overmatching）”增加工作的难度 目录目录目录概述概述实例实施分析偏倚优点缺点类型小结 研究背景研究背景 研究步骤研究步骤 研究结果研究结果目录目录目录概述概述实例实施分析偏倚优点缺点类型小结 研究背景 美国波士顿Vincent纪念医院妇产科医生Herbst在发现，19661969年收治7

8、例阴道腺癌患者，均为15岁22岁女青年。通常阴道癌占女性生殖系统癌的2%，阴道腺癌仅占阴道癌的5%10%，非常罕见，而这7例全是腺癌；过去年龄均大于25岁，而这7例全在15岁22岁之间第三节第三节 实例实例目录目录目录概述概述实例实施分析偏倚优点缺点类型小结 v Herbst对阴道腺癌危险因素进行探索 v 7例病人加上另一个医院的例阴道腺癌患者作为病例组 v 每个病人配4个对照，共32个对照 v 调查员用标准调查表对病例、对照与她们的母亲进行了调查，经统计学处理后的主要结果见表1研究步骤研究步骤第三节第三节 实例实例目录目录目录概述概述实例实施分析偏倚优点缺点类型小结 母母亲亲年年龄龄 母母亲

9、亲吸吸烟烟 此此次次怀怀孕孕出出血血 以以往往流流产产史史 此此次次怀怀孕孕时时使使用用过过雌雌激激素素 母母亲亲哺哺乳乳 此此次次怀怀孕孕时时照照射射过过x x 线线 病病 例例 号号 病病例例 四四个个对对照照平平均均 病病例例 对对照照 病病例例 对对照照 病病例例 对对照照 病病例例 对对照照 病病例例 对对照照 病病例例 对对照照 1 1 2 25 5 3 32 2 有有 2 2/4 4 否否 0 0/4 4 有有 1 1/4 4 有有 0 0/4 4 否否 0 0/4 4 否否 1 1/4 4 2 2 3 30 0 3 30 0 有有 3 3/4 4 否否 0 0/4 4 有有 1

10、 1/4 4 有有 0 0/4 4 否否 1 1/4 4 否否 0 0/4 4 3 3 2 22 2 3 31 1 有有 1 1/4 4 有有 0 0/4 4 否否 1 1/4 4 有有 0 0/4 4 有有 0 0/4 4 否否 0 0/4 4 4 4 3 33 3 3 30 0 有有 3 3/4 4 有有 0 0/4 4 有有 0 0/4 4 有有 0 0/4 4 有有 2 2/4 4 否否 0 0/4 4 5 5 2 22 2 2 27 7 有有 3 3/4 4 否否 1 1/4 4 否否 1 1/4 4 否否 0 0/4 4 否否 0 0/4 4 否否 0 0/4 4 6 6 2 21

11、 1 2 29 9 有有 3 3/4 4 有有 0 0/4 4 有有 0 0/4 4 有有 0 0/4 4 否否 0 0/4 4 否否 1 1/4 4 7 7 3 30 0 2 27 7 否否 3 3/4 4 有有 0 0/4 4 有有 1 1/4 4 有有 0 0/4 4 有有 0 0/4 4 否否 1 1/4 4 8 8 2 26 6 2 28 8 有有 3 3/4 4 有有 0 0/4 4 有有 0 0/4 4 有有 0 0/4 4 否否 0 0/4 4 有有 1 1/4 4 合合计计 7 7/8 8 2 21 1/3 32 2 3 3/8 8 1 1/3 32 2 6 6/8 8 5

12、5/3 32 2 7 7/8 8 0 0/3 32 2 3 3/8 8 3 3/3 32 2 1 1/8 8 4 4/3 32 2 平平均均 2 26 6.1 1 2 29 9.3 3 2 2 自自由由度度为为1 1 0 0.5 53 3 4 4.5 52 2 7 7.1 16 6 2 23 3.2 22 2 2 2.3 35 5 0 0 P P 0 0.5 50 0 0 0.0 05 5 0 0.0 01 1 0 0.0 00 00 00 01 1 0 0.2 20 0 (不不显显著著)(不不显显著著)(不不显显著著)(不不显显著著)O OR R 5 5.7 7 8 8.0 0 1 10 0

13、.5 5 2 28 8.0 0 1 10 0.0 0 3 3.0 0 注注 用用P Pi ik ke e 与与M Mo or rr ro ow w 的的配配对对对对照照2 2检检验验公公式式。配配对对t t 检检验验，=1 1.7 7 岁岁 xs研究结果研究结果第三节第三节 实例实例目录目录目录概述概述实例实施分析偏倚优点缺点类型小结 研究结果研究结果 在比较的因素中，只有三个因素有显著差别v母亲怀孕期间使用过己烯雌酚激素治疗(P0.00001)v母亲以前流产史(P0.01)v此次怀孕阴道出血史(P0.05)因有后两个因素存在才使用己烯雌酚治疗 做出结论：母亲在妊娠早期服用己烯雌酚使她们在子宫

14、中的女儿以后发生阴道腺癌的危险性增加 目录目录目录概述概述实例实施分析偏倚优点缺点类型小结 一、提出假设一、提出假设二、选择适宜的对照形式二、选择适宜的对照形式三、病例与对照的来源与选择三、病例与对照的来源与选择四、样本含量的估计四、样本含量的估计五、资料的来源与收集五、资料的来源与收集第四节第四节 病例对照研究的实施病例对照研究的实施目录目录目录概述概述实例实施分析偏倚优点缺点类型小结 一一 提出假设提出假设 根据以往疾病分布研究或现况调查结果并结合文献，提出病因假设第四节第四节 病例对照的实施病例对照的实施目录目录目录概述概述实例实施分析偏倚优点缺点类型小结 二二 明确研究目的，选择适宜的

15、对照形式明确研究目的，选择适宜的对照形式 原则 广泛探索病因，采用不匹配或频数匹配 罕见病采用个体匹配 1:R的匹配法，R值不宜超过4 形式 成组比较法 匹配法第四节第四节 病例对照的实施病例对照的实施目录目录目录概述概述实例实施分析偏倚优点缺点类型小结 三三 病例与对照的选择病例与对照的选择基本原则基本原则 代表性 病例能代表总体的病例 对照能代表产生病例的总体人群或源人群 可比性 两组主要特征方面无明显差异第四节第四节 病例对照的实施病例对照的实施目录目录目录概述概述实例实施分析偏倚优点缺点类型小结 病例的选择1.要求v诊断可靠，尽量使用金标准 v选择确诊的新病例 2.来源v总体人群中的全

16、部病例或者随机样本人群中的全部病例 v医院住院或门诊的病例第四节第四节 病例对照的实施病例对照的实施目录目录目录概述概述实例实施分析偏倚优点缺点类型小结 对照的选择 1.要求 v候选对象必须来自产生病例的总体v对照一旦发生所研究的疾病便成为病例组的研究对象 2.来源v研究的总体人群或抽样人群中具有代表性的非病例 v医院中患有其他疾病的病人 v亲属、邻居、同事、同学等第四节第四节 病例对照的实施病例对照的实施目录目录目录概述概述实例实施分析偏倚优点缺点类型小结 四四 样本含量的估计样本含量的估计（一）有关参数（二）估计方法（三）举例第四节第四节 病例对照的实施病例对照的实施目录目录目录概述概述实

17、例实施分析偏倚优点缺点类型小结 （一）有关参数v 病例组的暴露率（P1）和对照组暴露（P0）v 优势比（odds ratio,OR）v 值 v 把握度1-第四节第四节 病例对照的实施病例对照的实施目录目录目录概述概述实例实施分析偏倚优点缺点类型小结 （二）方法v查表法v公式法：v近似公式：20120011)()()1()1(2PPPIPPPZPPZN2012)()1()(PPPPZZN第四节第四节 病例对照的实施病例对照的实施目录目录目录概述概述实例实施分析偏倚优点缺点类型小结 （三）举例 为研究西安市肺癌与吸烟的关系，欲进行一次病例对照研究。已知西安市普通人群中吸烟率 P0为30%，OR为5

18、.0，为0.05，把握度为0.90 、值查表，Z为1.64，Z为1.28 68.0)3.053.01(3.05)1(0001RRPPRRPP第四节第四节 病例对照的实施病例对照的实施目录目录目录概述概述实例实施分析偏倚优点缺点类型小结 代入公式得：v病例组与对照组，各需28人 v代入近似公式计算，所得结果与原公式接近 6.27)30.068.0()30.01(30.0)68.01(68.028.1)49.01(49.0264.122N第四节第四节 病例对照的实施病例对照的实施目录目录目录概述概述实例实施分析偏倚优点缺点类型小结 五五 资料来源与收集资料来源与收集（一）资料来源（二）调查的含义及

19、实施时遵循的原则（三）调查表 第四节第四节 病例对照的实施病例对照的实施目录目录目录概述概述实例实施分析偏倚优点缺点类型小结 （一）资料来源 v 医院病案记录，疾病登记报告等摘录v 检测病人的标本或病人的环境获得 v 对病例或对照的询问调查中取得第四节第四节 病例对照的实施病例对照的实施目录目录目录概述概述实例实施分析偏倚优点缺点类型小结 （二）调查的含义及实施时遵循的原则含义 是信息传达、接受和反映的过程，是属于行为科学的范畴，被调查者要通过感受、回忆、思维、联想和反映等过程来回答问题 原则v 调查表的设计需要各专家参加讨论 v 调查员要经过严格的培训 v 调查员手册v 监督与审查 第四节第

20、四节 病例对照的实施病例对照的实施目录目录目录概述概述实例实施分析偏倚优点缺点类型小结 （三）调查表 定义 也称“调查问卷”，通过把拟收集的数据项目用 恰当的措词构成一系列问题的答卷，是资料收集的最主要工具内容v调查表的名称、编号v一般项目:姓名、性别、民族等v研究项目：研究变量，疾病史、吸烟史等v结尾部分：调查员签名、调查日期等目录目录目录概述概述实例实施分析偏倚优点缺点类型小结 均衡性检验均衡性检验 计算计算OR 分层分析与多因素分析分层分析与多因素分析 推论因素与疾病关联推论因素与疾病关联目录目录目录概述概述实例实施分析偏倚优点缺点类型小结 一 均衡性检验 比较病例组与对照组在研究因素以

21、外的其他主要特征方面有否可比性，两组非研究因素均衡，其暴露率的差异与发病有关第五节第五节 资料整理与分析资料整理与分析目录目录目录概述概述实例实施分析偏倚优点缺点类型小结 二 计算ORvOR 又称优势比，比值比，交叉乘积比指病例组中暴露人数与非暴露人数的比值除以对照组中暴露人数与非暴露人数的比值 v公式 OR：(a/c)/(b/d)=ad/bc第五节第五节 资料整理与分析资料整理与分析 病病 例例 对对 照照 研研 究究 资资 料料 整整 理理 表表 暴暴 露露 病病 例例 组组 对对 照照 组组 合合 计计 有有 a a b b a a+b b 无无 c c d d c c+d d 合合 计

22、计 a a+c c b b+d d a a+b b+c c+d d 目录目录目录概述概述实例实施分析偏倚优点缺点类型小结 OR特点与RR一样，优势比反映暴露者患某种疾病的危险性较无暴露者高的程度 如果能满足2个条件 所研究疾病的发病率（死亡率）很低 病例对照研究中所选择的研究对象代表性好 OR RR第五节第五节 资料整理与分析资料整理与分析目录目录目录概述概述实例实施分析偏倚优点缺点类型小结 （一）成组比较法分析2 2 检验v传统的四格表的专用公式 vantel-Haenszel(M-H)方法OR计算与可信限的估计及其意义 第五节第五节 资料整理与分析资料整理与分析 成成 组组 比比 较较 法

23、法 病病 例例 对对 照照 研研 究究 资资 料料 整整 理理 表表 暴暴 露露 病病 例例 组组 对对 照照 组组 合合 计计 有有 a a b b a a+b b=n n1 1 无无 c c d d c c+d d=n n2 2 合合 计计 a a+c c=m m1 1 b b+d d=m m2 2 a a+b b+c c+d d=N N 212122)2(nnmmNNbcadbcadOR）（2/96.11OROR 95%C.I.=目录目录目录概述概述实例实施分析偏倚优点缺点类型小结 表表 3 3 食管癌与对照的吸烟史比较食管癌与对照的吸烟史比较 食管癌食管癌 对照对照 合计合计 吸烟吸烟

24、 309309(a)(a)208208(b)(b)517517(n(n1 1)不吸烟不吸烟 126126(c)(c)243243(d)(d)369369(n(n2 2)合计合计 435435(m(m1 1)451451(m(m2 2)886886(N)(N)95%的可信范围是在2.183.78之间例例：食管癌发病因素的研究（表食管癌发病因素的研究（表3 3）第五节第五节 资料整理与分析资料整理与分析5.55287.2OR目录目录目录概述概述实例实施分析偏倚优点缺点类型小结 5.553695174514358662866126208243309)2(2212122nnmmNNbcad1.2 2

25、检验四格表的专用公式5.55)()5.0)(22aVaEaHMM-H法公式第五节第五节 资料整理与分析资料整理与分析目录目录目录概述概述实例实施分析偏倚优点缺点类型小结 其中E()为a的期望值；V()为a的方差 8.253886517435)(11NnmaE9.538858862369517451435)1()(22121NNnnmmaV5.559.53)5.08.253309()()5.0)(222aVaEa两种方法计算结果一致，表明吸烟与食管癌有联系，但联系强度如何，要计算OR第五节第五节 资料整理与分析资料整理与分析目录目录目录概述概述实例实施分析偏倚优点缺点类型小结 2.OR计算与可信

26、限的估计及其意义 Miettinen法的OR可信限：结果表明吸烟者患食管癌的危险性是不吸烟者的2.87倍，95%的可信范围是在2.183.78之间87.2126208243309OR第五节第五节 资料整理与分析资料整理与分析)78.3,18.2(2/96.11）（OR目录目录目录概述概述实例实施分析偏倚优点缺点类型小结 （二）1:1配对资料的分析匹配资料是由病例与对照结合成对子，列成表4的格式，表内的数字a、b、c、d 是病例与对照配成对的对子数公式cbcb22)1(bcOR 第五节第五节 资料整理与分析资料整理与分析表表4 1：1配对研究中疾病与暴露的关系配对研究中疾病与暴露的关系 病例病例

27、 对照对照 有暴露有暴露 无暴露无暴露 合计合计 有暴露有暴露 a a b b a+ba+b 无暴露无暴露 c c d d c+dc+d 合计合计 a+ca+c b+db+d a+b+c+da+b+c+d OR 95%C.I.=）（2/96.11OR目录目录目录概述概述实例实施分析偏倚优点缺点类型小结 例：食管癌发病因素的男性研究资料（表5）表表5 935 93对男性食管癌与对照的吸烟史对男性食管癌与对照的吸烟史 病例病例 对照对照 吸烟吸烟 不不吸烟吸烟 合计合计 吸烟吸烟 5555（a a）6 6（b b）6161（a+ba+b）不吸烟不吸烟 2626（c c）6 6（d d）3232（c

28、+dc+d）合计合计 8181（a+ca+c）1212（b+db+d）a+b+c+da+b+c+d 第五节第五节 资料整理与分析资料整理与分析28.11233.4OR95%的可信范围是在1.8410.08之间目录目录目录概述概述实例实施分析偏倚优点缺点类型小结 表明男性吸烟者患食管癌的危险性是不吸烟者的4.3倍,95%的可信范围是在1.8410.08之间)18.10,84.1(33.428.1196.1112zOR28.11266)1266(2233.4626OR第五节第五节 资料整理与分析资料整理与分析目录目录目录概述概述实例实施分析偏倚优点缺点类型小结 三 混杂因素作用的估计与分层分析v

29、分层分析的方法识别混杂因素v进行齐性检验v计算合并OR与2值 第五节第五节 资料整理与分析资料整理与分析目录目录目录概述概述实例实施分析偏倚优点缺点类型小结 例：在表3资料886例食管癌病人与对照中有586例饮酒 2 2=31.9,OR=2.29 因此饮酒与食管癌有联系，而生活中饮酒与吸烟关系密切，所以饮酒可能是混杂因素 分层分析统计学估计其作用大小第五节第五节 资料整理与分析资料整理与分析食 管 癌 与 饮 酒 的 关 系 食 管 癌 对 照 饮 酒 328 258 不 饮 酒 107 193 目录目录目录概述概述实例实施分析偏倚优点缺点类型小结 1.1.按饮酒与否进行分层按饮酒与否进行分层

30、 饮饮酒酒 不不饮饮酒酒 吸吸烟烟 不不吸吸烟烟 合合计计 吸吸烟烟 不不吸吸烟烟 合合计计 病病例例组组 2 26 65 5 6 63 3 3 32 28 8 4 44 4 6 63 3 1 10 07 7 对对照照组组 1 15 51 1 1 10 07 7 2 25 58 8 5 57 7 1 13 36 6 1 19 93 3 合合计计 4 41 16 6 1 17 70 0 5 58 86 6 1 10 01 1 1 19 99 9 3 30 00 0 O OR R 2 2.9 98 8 1 1.6 67 7 表表6 6 按饮酒与否分层分析食管癌与吸烟的关系按饮酒与否分层分析食管癌与

31、吸烟的关系 第五节第五节 资料整理与分析资料整理与分析v饮酒者中吸烟的OR(2.98)稍高于不分层时OR(2.87)不饮酒者中吸烟的OR(1.67)较低 v表明饮酒是混杂因素，加强吸烟的作用目录目录目录概述概述实例实施分析偏倚优点缺点类型小结 .进行齐性检验v消除饮酒与否的影响，就要计算这两组人群合并的与OR值，而在此之前必须先作齐性检验v齐性检验可参照有关书籍v两组人群OR值没有明显差别，用统计学方法消除混杂作用影响，求合并OR值，有显著差异，不宜再计算合并OR值v本例齐性检验的结果无显著差异第五节第五节 资料整理与分析资料整理与分析目录目录目录概述概述实例实施分析偏倚优点缺点类型小结 3.

32、计算合并OR与2值 合并 合并22)(21)(iiiHMaVEaa)()(iiiiiiHMNcbNdaOR第五节第五节 资料整理与分析资料整理与分析目录目录目录概述概述实例实施分析偏倚优点缺点类型小结 a ai i E E(a ai i)V V(a ai i)饮饮酒酒者者 2 26 65 5 2 23 32 2.8 85 5 2 29 9.7 79 9 不不饮饮酒酒者者 4 44 4 3 36 6.0 02 2 1 15 5.4 42 2 3 30 09 9 2 26 68 8.8 87 7 4 45 5.2 21 1 表表7 食管癌与吸烟关系的病例对照整理表食管癌与吸烟关系的病例对照整理表第

33、五节第五节 资料整理与分析资料整理与分析74.3421.455.07.26830922hm42.2)3005763)58615163()30013644()586107265(HMOR合并合并合并合并目录目录目录概述概述实例实施分析偏倚优点缺点类型小结 提示 v合并2与合并OR较未调整的2(55.5)与OR(2.87)为低，但吸烟与食管癌之间仍有统计学意义v饮酒是吸烟与食管癌之间的混杂因素，能加强吸烟的作用第五节第五节 资料整理与分析资料整理与分析目录目录目录概述概述实例实施分析偏倚优点缺点类型小结 1.选择偏倚2.信息偏倚3.混杂偏倚目录目录目录概述概述实例实施分析偏倚优点缺点类型小结 1.

34、选择偏倚 由于选入的研究对象与未选入的研究对象某些 特征上存在差异而引起的误差2.信息偏倚 在收集整理信息过程中由于测量暴露与结局 的方法有缺陷造成的系统误差 3.混杂偏倚 研究某个因素与某种疾病的关联时，由于某个既与疾病有制约关系，又与所研究的暴露因素有联系的外来因素的影响，掩盖或夸大了所研究的暴露因素与疾病的联系目录目录目录概述概述实例实施分析偏倚优点缺点类型小结 1.选择偏倚 种类入院率偏倚 现患病例-新发病例偏倚 检出征侯偏倚时间效应偏倚目录目录目录概述概述实例实施分析偏倚优点缺点类型小结 入院率偏倚 定义 也叫Berkson偏倚，当利用医院病人作为病例和对照时，对照是医院的某一部分病

35、人不是全体目标人群的一个随机样本，病例只是该医院或某些医院的特定病例不是全体病人的随机样本，所以难免产生偏倚，特别是因为各种疾病的入院率不同导致病例组与对照组某些特征上的系统差异 控制v合理地选择病例与对照 v从总体人群中选择所有或绝大多数符合诊断标准的病例 v从各医院中选取病例，从多病种中选择对照 第六节第六节 偏倚及其控制偏倚及其控制目录目录目录概述概述实例实施分析偏倚优点缺点类型小结 表表8 8 不同人群骨和运动器官与呼吸道疾病之间关系的不同人群骨和运动器官与呼吸道疾病之间关系的OROR值值 呼吸呼吸道疾道疾病病一般人群骨和运动器官疾病一般人群骨和运动器官疾病住院病人骨和运动器官疾病住院

36、病人骨和运动器官疾病17207515184237618219合计合计201258323234OR1.064.06举例：在一般人群中和住院病人中研究骨和运动器官疾病与呼吸道疾病之间的关系，由于研究来源的不同，OR值不同(Sacket BJ,1979)目录目录目录概述概述实例实施分析偏倚优点缺点类型小结 现患病例-新发病例偏倚定义 又称奈曼偏倚，如果调查对象选自现患病例，即存活病例，可能得到更多的信息，但是其中很多信息可能只与存活有关，而未必与该病的发病有关，从而高估了某些暴露因素的病因作用；另一种情况是，某病的幸存者改变了生活习惯，从而降低了某个危险因素的水平，或当他们被调查时夸大或缩小了病前生

37、活习惯上的某些特征，导致某一因素与疾病的关联误差 控制 调查时明确规定纳入标准为新发病例目录目录目录概述概述实例实施分析偏倚优点缺点类型小结 检出征侯偏倚定义 也称暴露偏倚，病人常因某些与致病无关的症状而就医，从而提高了早期病例的检出率，致使过高地估计了暴露程度而产生的系统误差举例 1975年Ziel所做的妇女服用复方雌激素与子宫内膜癌关系的病例对照研究：服用复方雌激素的妇女因导致阴道出血而就医，故被发现有早期子宫内膜癌的机会增多，从而得出复方雌激素与子宫内膜癌有关联的错误结论控制 延长收集病例的时间，超过由早期向中、晚期发生的时间目录目录目录概述概述实例实施分析偏倚优点缺点类型小结 时间效应

38、偏倚定义 对于肿瘤、冠心病等慢性疾病，从开始暴露于危险因素到出现病变往往经历一个较长的时间过程，因此那些暴露后即将发生病变的人、已发生早期病变而不能检出的人、或在调查中已有病变但因缺乏早期检测手段而被错误地认为是非病例的人，都可能被选入对照组，由此而产生了结论的误差控制v尽量采用敏感的疾病早期检查技术v开展观察期充分长的纵向调查目录目录目录概述概述实例实施分析偏倚优点缺点类型小结 2.信息偏倚 种类回忆偏倚 调查偏倚 目录目录目录概述概述实例实施分析偏倚优点缺点类型小结 回忆偏倚定义 病例对照研究主要是调查研究对象既往的暴露情况，由于被调查者记忆失真或不完整造成结论的系统误差原因 与调查时间和

39、事件发生的时间间隔、事件的重要性、被调查者的构成以及询问技术有关控制v选择不易为人们所忘记的重要指标做调查v重视问卷的提问方式和调查技术目录目录目录概述概述实例实施分析偏倚优点缺点类型小结 调查偏倚来源v调查对象v调查者原因 病例与对照的调查环境与条件不同调查技术、调查质量不高或差错以及仪器设备的问题控制v采用客观指征v认真做好调查技术培训v采取复查等方法做好质量控制v检查条件尽量一致v使用的检查仪器应精良目录目录目录概述概述实例实施分析偏倚优点缺点类型小结 3.混杂偏倚特点 不易识别，不易确定，需认真细致地去解决 控制的方法 v 匹配法v 分层分析法 v 多因素分析第六节第六节 偏倚及其控制

40、偏倚及其控制目录目录目录概述概述实例实施分析偏倚优点缺点类型小结 目录目录目录概述概述实例实施分析偏倚优点缺点类型小结 优点v 样本量小，病例易获取，工作量不大，所需人力、物力较少，易于进行，出结果快v可同时对一种疾病的多种病因进行研究v适合于对病因复杂、发病率低、潜伏期长的疾病v可以对治疗措施的疗效与副作用做出初步评价目录目录目录概述概述实例实施分析偏倚优点缺点类型小结 v易受回忆偏倚的影响v选择合理的对照较困难v结果的可靠性不如队列研究v不能计算暴露与无暴露人群的发病率 缺 点目录目录目录概述概述实例实施分析偏倚优点缺点类型小结 q巢式病例对照研究q病例-队列研究目录目录目录概述概述实例实

41、施分析偏倚优点缺点类型小结 1巢式（套式、嵌入式）病例对照研究（nested case control study）按队列研究的方式进行，收集每个队列成员的暴露信息及有关混杂因素，确定随访期内发生的病例作为病例组，对照来自同一队列，然后进行病例对照研究目录目录目录概述概述实例实施分析偏倚优点缺点类型小结 资料来源：资料来源：叶冬青叶冬青.巢式病例对照研究的设计及分析J疾病控疾病控制杂志，制杂志，2001 2001，5 5（1 1）：）：6868实实例例目录目录目录概述概述实例实施分析偏倚优点缺点类型小结 2病例-队列研究（case-cohort study）又称病例参比式研究（case-bas

42、e reference study）原理 研究开始时在队列中随机选取一组样本作为对照，观察结束时，队列中出现被研究疾病的所有病例作为病例组特点 可以同时研究几种疾病，不同的疾病有不同的病例组，对照组是同一组随机样本目录目录目录概述概述实例实施分析偏倚优点缺点类型小结 两者的比较v相同 对队列中的每个成员进行观察与分析v不同 对照是随机选取，不与病例进行匹配 对照如发生被研究疾病，既为对照又为病例 1个随机对照组可同时和几个病例组比较目录目录目录概述概述实例实施分析偏倚优点缺点类型小结 两者的优点v 按队列研究设计进行，资料收集在发病前，故因果关系清楚，资料可靠，论证强度高v资料处理与分析按病例

43、对照研究的方式，省时省力省钱v兼有病例对照研究与队列研究两者之优点目录目录目录概述概述实例实施分析偏倚优点缺点类型小结 巢式病例对照研究的优点：统计效率高 统计方法常用 收集资料简便 病例-队列研究的优点：对照随机选择,代表性好 对照选择不受时间限制，选择快 一组对照可同时与几种病例组比较目录目录目录概述概述实例实施分析偏倚优点缺点类型小结 1.病例对照研究（case-control study,case reference study）是分析流行病学最基本、最重要的研究类型之一 回顾性从果查因的研究方法，是在疾病发生之后去追溯假定的病因因素 2.病例对照研究的四大要素 人群、对照、病例和暴露

44、 明确产生病例的人群，从中正确地挑选对照，并正确地收集暴露资料是病例对照研究的精髓 小结目录目录目录概述概述实例实施分析偏倚优点缺点类型小结 3.对照不必代表所有未患研究疾病的病人，同样也不必代表所有总体人群 病例不必代表患有该种疾病的全部病人，也不可能做到这一点 4.选择病例原则 符合病例的定义，就应当收入病例组，不受其暴露状态的影响，避免产生选择偏倚目录目录目录概述概述实例实施分析偏倚优点缺点类型小结 5.新发病例比现患病例好v回忆暴露及暴露与疾病的时序关系时更明确v新发病例与现患病例暴露分布没有差别，也可用现患病例v研究先天畸形和某些非致死性慢性疾病，如肥胖、糖尿病等用现患病例v死亡病例省时省钱，很快可以提供研究线索目录目录目录概述概述实例实施分析偏倚优点缺点类型小结 6.正确地选择对照是病例对照研究成败的关键v 病例的来源决定了对照的来源v 可比性比代表性更重要7.资料质量的可比性与病例和对照成员之间的可比性一样重要 注意两组收集资料时资料质量的可比性，以保证研究的真实性目录目录目录概述概述实例实施分析偏倚优点缺点类型小结 8.基本分析方法是比较两组暴露比例，计算暴露优势比，估计患病的优势比，在发病率低的情况下估计相对危险度9.对照所患疾病不应与研究的暴露因素有关v对照疾病的发病率在暴露的各类别或各水平上都一样v病例是新诊断的病例，对照不应是慢性病患者