非煤矿山生产安全事故案例分析

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1、非煤矿山生产安全事故案例分析第二节典型案例介绍案例一 ：2005年3月31日喀啦沁旗金峰萤石矿老洞积水淹没巷道， 造成8人死亡的事故。一、基本情）兄喀喇沁旗金峰萤石矿为集体企业，隶属于喀喇沁旗王爷府镇经委。该 矿持有采矿许可证、营业执照、火工产品证，无矿长安全资格证。日伪时期，探明该矿并进行开采，取名为哑巴沟萤石矿。解放后，该矿区被内蒙古四监狱接管，更名为内蒙古自治区春华萤 石矿，并一直开采到1986年。之后，四监狱把采矿权移交给原大西沟乡 经委，并于1991年申请办理了喀喇沁旗大西沟萤石矿采矿许可证。2001年9月，大西沟乡、上瓦房乡、王爷府镇合并后，该矿由现在 的王爷府镇政府接管。该矿现有

2、职工28名（均为当地农民工）。该矿从2004年1月开始做 生产前的准备工作，修复原四监狱开拓的哑巴沟竖井和斜井，并于2004 年8月22日从455米标高掘进运输巷道截止到事故发生前共掘进了 260 多米巷道。二、事故原因和性质（-）直接原该矿三中段以上的一支脉与三号脉采空区间的岩体突然垮落，落入三 中段以下的积满水的采空区内，造成采空区水面急剧上升，快速涌入运输 巷内，致使运输全部淹没，运输巷内的作业人员或被淹溺而死或被冲击物精心整理 砸死。（二）间接原因1、进行运输巷施工前，企业没做设计，没有按规定测绘井上、井下工程对照图，没有采取必要的安全生产措施，安全生产投入严重不足；2、2003年9月

3、30日变更矿区范围（从0.1657平方公里扩大到0.987 平方公里）和2005年1月20日变更企业名称并扩大生产能力（从0.20 万吨/年扩大到0.50万吨/年）两次变更采矿许可证，都没有按办理变更手 续的规定编制开发利用方案和落实安全措施；3、该矿未建立、健全安全生产责任制度，未组织制定安全生产规章 制度和操作规程，未组织制定安全事古攵应急救援预案；4、该矿区内采矿秩序混乱。在金峰萤石矿取得采矿权的矿区范围内， 还有9家个体矿主非法开采；5、喀喇沁旗人民政府根据自治区和赤峰市对深化非煤矿山专项整治 工作的布置，于2004年10月份制定了喀喇沁旗深化非煤矿山安全生 产专项整治方案，明确旗安监

4、局和国土资源局开展非煤矿山采空区的调 查工作，通过调查及时采取防范措施，避免造成重大损失”。可是有关 部门没有对该矿的采空区认真调查和落实防范措施。（三）事故性质此起事故为：重大安全生产责任事故。案例二:2009年6月3日巴彦淖尔市乌拉特前旗大中矿业有限责任公 司书记沟铁矿四号井罐笼坠井，造成3人死亡的事故。2009年6月3日上午8时20分，巴彦淖尔市乌拉特前旗内蒙古大中矿业有限责任公司书记沟铁矿四号井发生一起罐笼坠井事故，造成3人精心整理死亡，直接经济损失120万元。一、事故经过今年以来，在检查中发现四号井提升钢丝绳磨损严重，接近报废标准， 且罐笼防坠装置的抓捕器楔块起不到应有作用，急需更换

5、，液压系统也存 在问题等，为此四号井向公司提出检修计划，四号井的检修计划公司批准 后，四号井决定从采矿队抽调9人配合机修队的8名工作人员完成此次检 修工作。6月1日下午四号井副经理周福元组织参加检修工作的有关人员 （包括机修队长张正茂、采矿队长张金宏）共8人专门召开了会议，并学 习了相关内容。6月2日早7点30分，四号井机修队召开班前会后，8 点钟开始更换钢丝绳，众人先将旧钢丝绳取下，带上新钢丝绳，通过井架 上的天轮，最后在绞车的滚筒上固定两根钢丝绳头，同时安排薛培等人对 取下的楔形钢丝绳连接装置拆开后进行清洗，检查其是否有裂纹等。因更 换罐笼和箕斗钢丝绳需拆下旧绳再通过天轮最后缠到滚筒上，工

6、作量较 大，直到晚上近9点钟才开始安装两块钢丝绳尾端连接罐笼和箕斗的楔块 连接器，在采矿队工人的帮助下，维修工张根成、薛培、陈立斌等人先把 连接箕斗的钢丝绳楔形连接器组装好，又组装连接罐笼的楔形钢丝绳连接 器，薛培、陈立斌将在检修时起拆卸连接器内桃形环作用的顶丝拧紧后， 众人将安装好的连接器慢慢地分别与箕斗和罐笼连接在一起，全部连接好 后已接近6月3日凌晨1点左右在副经理周福元和队长张正茂的指挥下， 撤去了在井口上支撑罐笼和箕斗的几根工字钢和旧钢轨，并进行了两趟空 载试运行，以调整钢丝绳到达1220m水平的位置，之后维修人员回家休 息。在6月3日早晨7点多大夜班下班后，工人用安装完毕的罐笼向地

7、面 运送了两趟人员。6月3日早上8点钟上班后，第一趟往井下送了 13人，空罐上来，第二趟又往下送了 13人，罐笼上来时乘了 1名工人，罐笼停 到井口后，有几名工人将一辆平板车推进罐笼里（这辆平板车平时放入罐 笼内主要是用于平衡箕斗提升矿石时减少启动电流的，车底板上焊着一些 矿车轮轱以增加重量），车上放着两块破碎机侧板，一个打眼用的枪头， 三根2米长的1.5寸钢管，之后陆续有7名工人进入罐笼内准备入井。罐 笼内工人放下安全罐帘后，信号工还没打铃，罐笼却自行向下滑落了一下，信 号工以为是卷扬工开动了绞车，便急忙打停车铃以等待一下其他下井人员, 与此同时采矿队队长朱金宏到井口签到，也准备下井，看到罐

8、笼动了一下,再 看连接罐笼的钢丝绳头和主绳（用三道铁丝捆绑在一起）之间发生滑动，就 赶快大喊不得了啦!快往下跳”。罐笼内的工人听到喊声，第一个从罐帘 下间隙钻出来的是刘敏，紧接着又有两名工人钻出来，当第四个工人钟代 金向夕卜钻时罐笼顶部已下降到地表面约30公分左右，他两手抓住井口的 道轨上，这时下降的罐帘把他身后的灯带挂住，朱金宏见状一把抓住他的 肩膀和后背一下子把他拽上来，这时听到钢丝绳啪响了一下，罐笼里 的三人来不及逃生便随罐笼急速掉入297m深的井底，此时大约早上8点 20分。从第一个人往出走到坠罐前后仅几秒钟的时间，井口的人惊呆了， 急忙向公司报告。大中公司闻讯后迅速组织人员进行救援，

9、在随后赶到的 相关部门的配合下制定了救援方案，并成立了相应的救援组、抢险组、医 疗救护组、后勤保障组，大中公司先后有20余人深入井下救援，在巴彦 淖尔市矿山救护队的帮助下晚上十点多钟将3名遇难者救出井口，确认均 已死亡，经遇难者家属同意死者由应急救援车送往乌前旗医院。二、事故原因分析（一）直接原因在更换钢丝绳过程中，由于维修人员缺乏对楔形钢丝绳连接装置构造 原理的理解与掌握，特别是对楔形钢丝绳连接装置顶丝的功能与作用不理 解，错误地认为拧的越紧越安全，导致在检修时起拆卸桃形环作用的顶丝 将把刚刚放入新钢丝绳的桃形环顶住，不能使环内的钢丝绳子与楔形槽紧 密接触，造成桃形环内的新钢丝绳未能卡紧，失

10、去了桃形环应有的作用。同时，按照金属与非金属矿山安全规程的要求“单绳提升，钢丝绳与 提升容器之间用桃形环连接时，钢丝绳由桃形环上平直的一侧穿入，用不 少于5个绳卡与首绳卡紧，而实际情况是尾绳与首绳的连接只拧了三道 铁丝代替绳卡。这是导致事故发生的直接原因。（二）间接原因1、四号井管理人员明知罐笼防坠装置的配件已磨损不能发挥作用， 此次检修因配件未购置回来又不能修复，在刚刚更换钢丝绳后防坠装置不 起作用的情况下也没有制定相应的管理措施（如严禁乘人等）便直接提升 人员和物料，最终导致钢丝绳脱落后罐笼坠落井底造成三名工人遇难事故 的发生。2、虽然四号井已检查发现了防坠装置的楔块已磨损不能起防坠作用，

11、 也曾两次列出了采购计划并标注急用材料上报公司供应部要求采购，供应 部也安排了采购员进行采购，但由于采购程序复杂，工作人员至事发时未 将配件购置回来，导致发生事故时防坠器没有起到防坠作用。3、这次检修工作，虽然制定了检修计划和安全技术措施等也上报公 司批准，要求“所有检修项目检修完毕必须进行空载和负荷试运行” 但罐笼钢丝绳更换后维修人员反复做了几趟空载运行，以调节卷筒上的钢 丝绳，没有荷载运行试验，同时更换钢丝绳安全技术措施，没有详细制定 试运行期间的具体要求和审批验收办法，钢丝绳更换后仅做了简单的空载 试运行便投入正常使用，导致钢丝绳更换后的事故隐患未能及时发现。4、安全教育、技术培训不到位

12、，致使维修人员安全意识低，安全操 作技能差，没有真正理解掌握安全设施设备构造及原理、拆卸与安装技术 要求等，导致在更换钢丝绳过程中，错误地理解顶丝的作用，埋下了事故 隐患。5、规章制度执行不严，信号工明知罐笼人货混装是违反操作规程， 但未能及时制止，导致罐笼既放材料、又乘人，在事故情况下影响了人员 及时逃生，同时材料的存放也加重了罐笼的荷载，加剧了事故的后果。6、安全管理不到位，公司管理人员频繁变动，一些安全管理人员到lj 任上岗前未取得安全管理资格证书，重点岗位的特种作业人员未取得岗位 操作资格证便从事特种作业（如信号工、绞车工等）。7、规章制度、操作规程贯彻落实不到位，安全管理存在漏洞。大

13、中 公司不足一个月时间内连续发生2起事故，造成4人死亡，暴露出在执行 规章制度、按操作规程作业等方面存在严重问题。三、事故防范措施（一）认真吸取事故教训，加强对职工的安全教育，提高操作人员的 安全意识和操作技能，并结合实际，开展有针对性的特殊岗位安全教育及 技术培训，使职工真正掌握实质性的安全知识和业务技能。（二）对全公司涉及安全管理、特种作业的人员依法进行安全培训， 取得安全管理资格证书和特种作业操作证后方可上岗。（三）杜绝习惯性违章行为，特别是严禁罐笼人货混装，严格生产中 的劳动纪律，遵守安全操作规程。（四）加大安全投入，今后凡是涉及到安全设施、设备的购买一刻也 不能迟缓，在未能保证安全的

14、前提下，必须采取相应的措施，杜绝冒险作 业。（五）全面排查事故隐患，及时整改生产中存在的不安全因素，全面 消除事故隐患。（六）加大安全检查力度，建立健全安全检查台帐，杜绝漏查、漏记。（七）检修工作要详细制定检修方案，相关人员要严格审核。（八）严格遵守金属非金属矿山安全规程，认真贯彻落实企业规 章制度和操作规程，堵塞安全生产漏洞。案例三:2007年1月16日包头市东河区壕赖沟铁矿透水，造成29 人死亡的事故。2007年1月16日22时左右，包头市东河区壕赖沟铁矿发生透水事 故，造成29人死亡，直接经济损失1420万元。一、事故经过2007年1月16日23 ：00时许，矿值班员刘建军，在7号井巡查

15、时， 接到矿另一值班员高建国从值班室打来的电话说，1号斜井的操刚从井下 上来汇报，井下有事，让刘建军回到值班室。刘建军回到值班室问操刚井 下情况，操刚说1号斜井出了一股水。文II建军就打电话给1号竖井负责人 王静，告诉他1号斜井出水了，把人撤上来。同时又打电话给值班副矿长 张树存汇报了情况。张树存让刘建军到井口查看，刘建军到1号斜井后， 又问操刚井下究竟是什么情况，用不用下井看一看，操刚说人已撤上来了， 不用下去了，电也已停了。随后刘建军又给张树存打电话汇报了情况，张 树存又让刘建军和当晚另一值班员邬冬到1号竖井看一看（这时王静也给 刘建军打来电话说，1号竖井水抽不完，刘建军让王静赶快把人撤上

16、来。）, 刘建军和邬冬去1号竖井走到半路遇到1号竖井承包人蒋垂学，三人乘车 到1号竖井，时间大约是23时30分左右，刘建军让赶快往上撤人，此 时卷扬机已提不上来了。邬冬又给张树存打电话说，井下巷道被水淹了， 赶快给公司打电话吧。随后，刘建军和邬冬又赶到2号竖井（在赶往2号 竖井的中间，高建国给刘建军打来电话说，3号竖井也被水淹了。），工 人们也说井被淹了。于是刘建军和邬冬回到矿部，将情况向超越矿业有限 责任公司法定代表人曹十虎作了汇报。此时的时间大约是1月16日23 时40分左右，1、2、3号竖井井下巷道全部被泥浆和水淹没，井下人员 无法撤出，35名矿工被困井下。值班副矿长张树存大约在23时4

17、0分赶 到1号竖井，让在现场的刘超（刘玉智之子）通知超越集团有限责任公司董 事长刘玉智。17日4时，张树存安排3号斜井负责人徐尚林开始打平巷, 施救井下遇险矿工。事故发生后，包头市委、政府主要领导和有关部门负责人及时赶赴现 场，启动包头市矿山事故灾难应急预案，组成事故抢险救援领导小组和现 场指挥部等事故抢险救援机构，制定救援方案，开展救援工作。国家和自治区领导对事故高度重视，温家宝总理作了重要批示，要求 华建敏秘书长亲自过问营救工作，协调有关部门迅速调集救援设备等问 题。自治区党委书记储波、自治区人民政府主席杨晶也分别对事故的抢险 救援等作出明确批示，提出具体要求。17日上午，自治区政府主席杨

18、晶、副主席赵双连、自治区党委常委 包头市党委书记莫建成、包头市市长呼尔查，自治区政府办公厅、安监局、 监察厅、总工会等有关部门负责人先后赶到事故现场，指挥救援工作。17日下午，国家安全生产监督管理总局副局长孙华山及有关司局负责人赶到 事故现场，对事故救援工作进行指导。国家救援中心紧急调运特种高速钻 机等专用设备，用直升机运抵事故现场。中国黄金总公司包头鑫达矿业公 司、内蒙古武警总队、电力集团公司、神华集团、中煤大地公司、杨圪塄 煤矿救护大队、核工业总公司二0八地质队、包钢（集团）公司及公安、 消防等单位的2000多人参加事故抢险救援工作。18日上午11 : 00时左右，中国黄金总公司包头鑫达矿

19、业公司，通过 采取开掘3号斜井联络巷、清排淤泥和抽水等措施，成功解救出6名被困 矿工。20日凌晨，被淹各井再次出现了泥浆突涌，将3号竖井的130多米 运输平巷和3号斜井100多米巷道被淤泥淤满，2号竖井水面上涨了 16 米，而且泥水愈抽愈多，计划利用俯角专用钻机打孔的位置也已全部被淹， 清淤工作无法进行，地表塌陷区面积由3600平方米扩大到7000平方米， 塌陷深度由20米增加到30米，且有继续扩大趋势，救援方案均难以实施。26日，经各方专家论证，井下人员已无生还可能，事故抢险救援指 挥部决定停止抢险救援工作。至此，29名矿工在事故中遇难。二、事故原因分析（一）直接原由于地下采掘活动致使采空区

20、顶板应力平衡遭到破坏，引发采空区顶 板的岩层移动。在冒落、导水裂隙、地层压力、静水压力等诸多因素的综 合作用下，造成矿体顶板垮落，使第四系的水、泥砂涌入矿井。事故调查 技术组分析认定，该事故的直接原因是：由于地质构造、水文地质条件复 杂，矿方既未执行开发利用方案，也未按照采矿设计（长沙冶金设计研究 院为该矿设计的采矿方法为上行采矿，大量放矿后，采用废石充填或低标 号水泥尾砂胶结充填）进行采矿，造成矿井透水。（二）间接原1、企业管理混乱、以包代管。一是该矿业公司虽然制定了安全生产管理制度和安全生产管理条例手册等规章制度，但没有落实到位。 二是企业管理与承包作业队工作分离，以包代管。三是企业领导层

21、和采矿 队伍不稳定，给安全生产造成隐患。四是企业领导人安全生产意识差，对 已发现的事故隐患，没有进行整改。五是实际持大股投资人控制企业决策。 六是矿业公司没有统一组织过对从业人员的安全生产教育培训。2、培训中介机构不落实教学管理、考核等规章制度包头市华学职业技能培训有限责任公司组织培训管理不严，不落实教 学管理、考核等规章制度，在对壕赖沟铁矿安全管理人员和特殊工种作业 人员资格培训时，没有按培训大纲规定的课时完成教学课时数；壕赖沟铁 矿安全监察科长孙会良，只是报了个名，没有参加培训学习，考试时由别 人代考，也取得了安全管理人员资格证书。3包头市、包头市东河区政府相关部门疏于管理、监管不到位包头

22、市国土资源局监管部门对企业既不执行开发利用方案，也不按照 采矿设计的开采顺序和开采方法进行开采的问题，疏于监管；对企业申请 延续采矿权没有在法定时限内给予批复。包头市东河区安监局虽然也多次到超越矿业有限责任公司壕赖沟铁 矿进行检查，对企业不落实安全生产责任制度、安全生产管理制度、安全 生产培训制度等，监管不到位；对矿山存在安全隐患，企业没有进行整改 等，没有及时发现并纠正。包头市东河区人民政府作为安全生产监管的责任主体，对所属职能部 门落实安全生产责任制、落实安全生产监管职责领导不力，安全生产监管 主体的责任落实不到位。案例四:2009年9月25日赤峰市温州通业建设工程有限公司林西县 大井镇小

23、北沟银多金属探矿工程项目部由岩石与二氧化碳突出这一不可 预见因素引发，造成5人死亡的事故。2009年9月25日，温州通业建设工程有限公司承包的赤峰灵金矿业 有限公司林西县大井镇小北沟银多金属探矿工程项目部发生一起生产安 全事故，死亡5人，直接经济损失180万元。一、事故经过2009年9月25日7时30分，岩工刘波、刘永、杜清才三人入井到 中段标高401.3米水平平巷进行凿岩爆破作业，10时10分左右放炮后， 刘永通知井上通风，并合上井下接力风机闸通风后升井。14时30分左右， 施工队长兼安全员张祥虎带领李艳军、高凤臣、史建国、孙凤义乘吊桶入 井进行清碴作业，下到标高401.3米中段马头门处打了

24、停点。16时左右， 电工李健康在井口没有看到从井下向上提碴（正常情况下清碴工入井1小 时后就开始往井上提碴），就到井口往井下打电话寻问情况，打了多次没 人接，感觉情况异常，就告诉卷扬工刘艳丽把吊桶提上来，吊桶提上来后， 发现桶内只有李艳军、高凤臣、史建国、孙凤义四个人，已经死亡，没有 张祥虎，且桶内有一些水。为降低噪音便于联系，李健康关闭井上风机后 与岩工唐国会乘吊桶下井寻找张祥虎，二人到标高401.3米中段马头门处 时就闻到一种非常难闻的气味，不像是炮烟味，感觉呼吸困难，立即升井， 并再次进行通风。约20分钟后，二人第二次下井寻找张祥虎，在401.3米中段平巷内开了风机后查找，没有发现张祥虎

25、，仍与上次感觉一样，发 现通风状况不好，在返回到距竖井210米处将压入式风筒撕开吸了一会儿 新风，短暂停留后升井。随后又和其他4人入井进入事故中段平巷内寻找， 感觉巷道内仍有前两次闻到的那种气味。在18时左右，在竖井标高401.3 米中段马头门处向下第一层稳盘与第二层稳盘之间找到张祥虎，已死亡。事故发生后，自治区安监局非煤矿山处徐能火处长赶赴现场指导事故 抢险救援和调查处理工作，市政府张利平副市长、市安监局、公安局、林 西县政府及安监、公安、国土等部门领导及有关人员先后迅速赶赴现场， 指挥并组织抢险救援。白音诺尔矿山救护队也在第一时间赶赴现场参加救 援。救援结束后，市政府及时成立了事故调查组，

26、根据需要，事故调查组 聘请有关专家成立专家组，对该起事故原因迅速展开调查。二、事故原因（一）事故原经专家组现场勘察，结合有毒有害气体检测、调查取证情况和尸检结 果，并对地质构造及特殊现象分析讨论后得出如下结论：1、正在掘进的沿脉巷道作业面处于断层破碎带中，断层附近有二氧 化碳积聚的特殊构造带，二氧化碳以高压状态赋存于地质构造带内，爆破 诱导了构造带内积聚的高压二氧化碳和岩石突出。2、综合分析推断，构造带内积聚的高压二氧化碳和岩石突出的时间应是在5名工人入井后尚未到达正在掘进的工作面期间发生。3、岩石与二氧化碳突出现象在金属非金属矿山极为罕见，有关金属 非金属矿山的法律、法规、规程、规范、标准、

27、规定等对此问题在防范和 处理上均未做出具体规定和要求，且该工程处于地质勘探阶段。由于不能 够预料到二氧化碳和岩石突出并相应采取措施，造成5名作业人员入井后 窒息死亡。第三节防范事故的主要措施国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知（国发2010 23号）及自治区安监局关于进一步落实非煤矿山企业主体责任加大事 故处理力度和深化隐患整改的通知（内安监非煤字2010267号）文 件，就防范事故提出了若干措施：1. 建立健全以法定代表人负责制为核心的各级安全生产责任制和各项 规章制度。2. 建立健全企业安全管理机构。要求企业要设立专门安全管理机构， 酉己备专职安全管理人员，地下矿山专职安全管理人员不

28、少于3人，露天矿 山不少于2人，小型露天采石场不少于1人，每班必须确保有专（兼）职 安全员在岗。3. 建立并严格落实地下矿山领导下井带班制度，领导与工人同时下井、 同时升井。4. 非煤矿山要设立技术总负责人，并明确技术总负责人在企业主要负 责人的领导下，对矿山生产技术工作负总责，与此同时，要设立生产技术 管理机构，配备采矿、机电、地质及测量等专业技术人员，地下矿山还必 须配备通风等专业技术人员。5. 及时排查治理安全生产隐患，企业主要负责人或主管负责人、技术 总负责人每月至少组织一次全面的、以隐患排查为主要内容的安全检查， 对查出的各类隐患要进行登记，并切实做到整改措施、责任、资金、时限 和预案五落实。非煤矿山企业存在重大安全生产隐患（分类见：非煤矿山重大安全生 产隐患分类）的，要立即停止生产，由企业主要负责人组织制定并实施隐 患治理方案，同时向县级以上安全监管部门备案。县级以上安全监管部门 在3个月内发现2次（含2次）以上存在同一重大安全生产隐患且未停产 整改的非煤矿山企业，要从重处罚，性质严重的，要提请当地政府予以关 闭。