城市化进程中中国高血压患者的初始治疗策略

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1、城市化进程中城市化进程中中国高血压患者的初始治疗策略中国高血压患者的初始治疗策略发展中国家城市化水平逐年递增发展中国家城市化水平逐年递增国家统计局据预测，十二五期间，我国据预测，十二五期间，我国的城市化率将突破的城市化率将突破50%，这意，这意味着千年历史的味着千年历史的“农业中国农业中国”从从此将进入此将进入“城市中国城市中国”的时代，的时代，也意味着中国的城市化将迎来新也意味着中国的城市化将迎来新一轮跳跃式的发展时期！一轮跳跃式的发展时期！城市化进程是历史必然！城市化进程是历史必然！城市化进程中的中国高血压临床特点城市化进程中的中国高血压临床特点心血管危险因素逐年增加：心血管危险因素逐年增

2、加：糖脂代谢异常糖脂代谢异常/高尿酸高尿酸/吸烟吸烟生育率下降生育率下降人口老龄化趋势日益凸显人口老龄化趋势日益凸显高血压知晓率高血压知晓率/治疗率提高治疗率提高城市化进程中的城市化进程中的新挑战和机遇新挑战和机遇 最主要的风险是卒中最主要的风险是卒中 高钠低钾膳食高钠低钾膳食 多合并心血管危险因素多合并心血管危险因素 知晓率、治疗率及控制率低知晓率、治疗率及控制率低 中国高血压患者中国高血压患者原有特点原有特点中国高血压患者急需提高中国高血压患者急需提高“三率三率”知晓率治疗率控制率30.242.637.324.731.127.31992-1994199820026.03.46.1知晓率治疗

3、率控制率 Hypertens Res.2004;27:703709中国居民营养与健康状况调查报告2002综合报告，53572011年中国高血压指南修订年中国高血压指南修订 2011年中国高血压指南的年中国高血压指南的修订，将修订，将提高群体血压达提高群体血压达标率标率作为中国高血压防治作为中国高血压防治的根本。的根本。World Hypertension Congress，2009，BeijingGeorge Fordor,Reflecting on 50 years of practice and research in hypertension2011年世界高血压日主题：年世界高血压日主题

4、：Know Your Numbers and Target Blood Pressure心血管病发病率/死亡率心梗(致死性+非致死性)卒中(致死性+非致死性)血压控制达标的比率(%)25%25%50%75%50%75%25%25%50%75%50%75%25%25%50%75%50%50%才能充分获益才能充分获益Mancia G.ESH 2009Giuseppe Mancia,Co-Chairperson,Guy De Backer,et al.European Heart Journal(2007)28,14621536降压外保护只占降压外保护只占5-10%ESC/ESH指南强调指南强调高血

5、压治疗的获益高血压治疗的获益90以上源于系统降压以上源于系统降压城市化进程中的中国高血压防治策略城市化进程中的中国高血压防治策略BP 代谢综合征代谢综合征血脂异常血脂异常高血压高血压危险因素危险因素BP MIStrokeCHFESRDBP 心绞痛心绞痛TIA跛行跛行蛋白尿蛋白尿中度肾病中度肾病糖尿病糖尿病BP LVHIMT微量蛋白尿微量蛋白尿轻度肾病轻度肾病近期糖尿病近期糖尿病亚临床亚临床器官损害器官损害临床疾病临床疾病心血管事件心血管事件死亡死亡Zanchetti et al.,J Hypertens 2005;23:1113高血压的根本是血管疾病（血管重塑）高血压的根本是血管疾病（血管重塑

6、）越早达标，获益越大越早达标，获益越大早期控制血压达标，阻断血管重塑，临床获益最大化早期控制血压达标，阻断血管重塑，临床获益最大化治疗策略前移：重视低危患者的早期达标治疗策略前移：重视低危患者的早期达标0.40.60.81.01.52.0有利于CCB有利于安慰剂FEVER亚组分析，ESH 2010.在患者心血管疾病风险较低，尚未出在患者心血管疾病风险较低，尚未出现心血管疾病时开始降压治疗，可带来更现心血管疾病时开始降压治疗，可带来更多心血管获益多心血管获益早期达标是高血压防治策略的关键早期达标是高血压防治策略的关键VALUE研究研究:早期降压达标早期降压达标可显著降低心脑血管终点可显著降低心脑

7、血管终点致死致死/非致死性心脏事件非致死性心脏事件致死致死/非致死性脑卒中非致死性脑卒中全因死亡全因死亡心肌梗死心肌梗死心衰住院心衰住院0.40.60.81.01.21.4早期降压有效患者早期降压有效患者*(n=9336)非早期降压有效患者非早期降压有效患者(n=5663)Odds Ratio 95%CI*Those not on previous tx:SBP 10 mmHg at one month;those on previous tx:SBP baseline at one month.*P 0.05;P 0.01.*0.88(0.790.97)0.83(0.710.98)0.90(

8、0.810.99)0.89(0.761.04)0.87(0.751.01)Odds RatioWeber MA et al.Lancet.2004;363:204749.138 mmHg82 mmHg18016014012010080600248 1218 3670 87mmHg第1年周收缩压舒张压173 mmHg99 mmHg第2年第3年第4年拜新同利尿剂联合用药WHO/ISH推荐的目标收缩压WHO/ISH推荐的目标舒张压INSIGHT研究：研究：拜新同拜新同 治疗治疗SBP 8周达标，周达标，长期平稳控制血压长期平稳控制血压 Lancet.2000;356(9227):366-72长期随访

9、，单药治疗患者比例长期随访，单药治疗患者比例拜新同拜新同长期治疗，持久达标长期治疗，持久达标INSIGHT研究：拜新同组研究：拜新同组4年单药达标率保持在年单药达标率保持在60%以上以上MJ Brown,et al.Lancet 2000;356:366Hansson et al.Lancet 1998;351:1756同样与同样与ARB联合，联合，拜新同拜新同 早期达标早期达标优于氨氯地平优于氨氯地平SBPDBPPR血压值(mmHg)心率（次/分）159162141*130*128*128*135*9910088*84*80*80*80*707276*75*75*74*74*16010170

10、16210272148*94*74*139*89*73133*86*74*135*86*73135*86*73-2w0w4w8w12w16w治疗结束清洗期双盲治疗#：组间比较差异有统计学显著性Hypertension Research.2006.29:789-796.拜新同拜新同 联合联合ARB血压达标率显著优于血压达标率显著优于氨氯地平联合氨氯地平联合ARB提高舒张压达标率提高收缩压达标率76.950.243.9提高整体达标率69.848.575.150.061.234.6P值均0.05拜新同拜新同 显著升高冠心病患者显著升高冠心病患者血浆血浆HDL水平水平European Heart J.

11、2009;30:15907.03020104050 拜新同组 （n=114）对照组 （n=112）P=0.040HDL水平（mg/dl）40.844.4ENCORE II试验是一项评试验是一项评估拜新同对冠心病患者冠估拜新同对冠心病患者冠脉内皮功能及斑块形成影脉内皮功能及斑块形成影响的随机、双盲、安慰剂响的随机、双盲、安慰剂对照研究，入选人群为行对照研究，入选人群为行经皮冠状动脉介入治疗的经皮冠状动脉介入治疗的患者，对乙酰胆碱试验未患者，对乙酰胆碱试验未显示冠脉扩张显示冠脉扩张拜新同拜新同显著减少高血压患者显著减少高血压患者新发糖尿病新发糖尿病Hypertension.2003;41(3):4

12、31-436新发糖尿病患者百分数（%）P=0.02INSIGHT糖尿病亚组试验，入选者均为55-80岁的高血压患者，且至少伴有一种心血管危险因素。硝苯地平控释片组30mg拜新同，qd，对照组25mg氢氯噻嗪+2.5mg阿米洛利，未达目标血压者（140/90 mmHg）剂量加倍INSIGHT糖尿病亚组：糖尿病亚组：拜新同拜新同显著减少糖尿病患者复合终点发生率显著减少糖尿病患者复合终点发生率 患者百分数（%）P=0.03Hypertension.2003;41(3):431-436鹿特丹研究：鹿特丹研究：高尿酸血症是心血管疾病的重要危险因素高尿酸血症是心血管疾病的重要危险因素n=4385n=438

13、5，基线无脑卒中和冠心病，平均随访，基线无脑卒中和冠心病，平均随访8.48.4年年Alderman M,et al.Current medical research opinion.2004;20(3):369-79.Bos MJ,et al.Stroke.2006;37:1503-1507.高血压患者常伴有尿酸代谢异常：未治疗的高血压患者高尿酸血症约占高血压患者常伴有尿酸代谢异常：未治疗的高血压患者高尿酸血症约占1/4，利尿，利尿剂治疗的患者中剂治疗的患者中40-50%，恶性高血压或肾功能不全者中约，恶性高血压或肾功能不全者中约75风险比冠心病(n=515)心肌梗死(n=149)所有卒中(n

14、=381)缺血性脑卒中(n=205)出血性脑卒中(n=46)高尿酸高尿酸 中国人群研究显示：中国人群研究显示：尿酸水平升高显著增加尿酸水平升高显著增加CVD和心血管死亡风险和心血管死亡风险Jiunn-Horng Chen et al.Arthritis Rheum.2009;61(2):225-232 一项为期一项为期8.2年年的前瞻性队列研究，纳入的前瞻性队列研究，纳入35岁的岁的41,879例男性及例男性及48,514例例女性，定期测女性，定期测定血尿酸水平并随访其心血管终点事件，包括心血管相关死亡、卒中、所有原因所致死定血尿酸水平并随访其心血管终点事件，包括心血管相关死亡、卒中、所有原因

15、所致死亡率等，以观察尿酸升高对心血管相关风险的影响。亡率等，以观察尿酸升高对心血管相关风险的影响。所有原因所致死亡总CVD缺血性卒中出血性卒中冠心病CHF高血压P0.001P0.001P=0.02P=0.36P=0.33P=0.02P=0.07HR硝苯地平控释片显著改善冠心病患者尿酸代谢硝苯地平控释片显著改善冠心病患者尿酸代谢024最后随访（4.5-6年）尿酸(mg/dL)3 710 3 840 3 2403 4552 9743 1912 9973 210随访（年）5.705.805.906.006.106.303 4583 672 对照组6.20拜新同Journal of Hypertens

16、ion 2007,25:17111718P0.001 除氯沙坦以外，拜新同除氯沙坦以外，拜新同同样具备显著降低尿酸水同样具备显著降低尿酸水平的作用。平的作用。拜新同拜新同是是唯一唯一可降低可降低尿酸水平的尿酸水平的CCBJournal of Hypertension 2007,25:17111718城市化进程带来更高精神压力城市化进程带来更高精神压力我国烟民数量不断增加我国烟民数量不断增加吸烟人数（亿人）目前全世界约有目前全世界约有1111亿吸烟者，其中亿吸烟者，其中7070以上的烟民分布在发展中国家。全球约有以上的烟民分布在发展中国家。全球约有4747的男性和的男性和1212的女性吸烟，每天

17、还有的女性吸烟，每天还有8 8至至1010万年轻人成为长期烟民，到万年轻人成为长期烟民，到20252025年，全球吸年，全球吸烟人数将达到烟人数将达到1616亿。现在每年有约亿。现在每年有约400400万人死于由烟草制品引起的疾病，在未来万人死于由烟草制品引起的疾病，在未来2020年中年中全球由吸烟所导致的死亡将增加全球由吸烟所导致的死亡将增加3 3倍。倍。吸烟吸烟 吸烟显著增加交感神经系统活性吸烟显著增加交感神经系统活性 Blood Pressure.2010;19:152155P0.01肌肉交感神经活性(脉冲/分钟)慢性交感激活引起多器官损害，慢性交感激活引起多器官损害，并加重高血压进展并

18、加重高血压进展J Am Soc Nephrol.2009;20:933-939慢性交感激活慢性交感激活才才是心血管事件的重要起因是心血管事件的重要起因长效长效CCB对交感活性影响轻微对交感活性影响轻微 American Journal of Hypertension,advance online publication 22 July 2010硝苯地平控释片长期使用不激活交感神经硝苯地平控释片长期使用不激活交感神经显著优于非洛地平显著优于非洛地平Can J Cardiol.2002;18(12):1285-93拜新同拜新同初次治疗和长期应用均不增加交感活性，初次治疗和长期应用均不增加交感活性，

19、氨氯地平长期服药可激活交感神经氨氯地平长期服药可激活交感神经Journal of Hypertension 1998;16:1357136硝苯地平控释片与氨氯地平通过交感硝苯地平控释片与氨氯地平通过交感-副交感活副交感活性调节对高血压患者动脉硬化的影响性调节对高血压患者动脉硬化的影响 随机、开放、交叉临床试验随机、开放、交叉临床试验 4848例原发性高血压患者例原发性高血压患者 所有患者均分别接受所有患者均分别接受8 8个月长个月长效硝苯地平和氨氯地平治疗，效硝苯地平和氨氯地平治疗，共计共计1616个月个月M Fukuda et al.Hypertens Res.2009 May;32(5):

20、392-820092009年年 研究研究长效硝苯地平组运动后心率增加和血浆去甲长效硝苯地平组运动后心率增加和血浆去甲肾上腺素浓度显著低于氨氯地平组肾上腺素浓度显著低于氨氯地平组试验前后心率变化(次/分)8.94.9P=0.0472Hypertension Res.2009;32:392398试验前后去甲肾上腺素变化（pg/ml）P=0.0006147.120.2城市化进程中的中国高血压临床特点城市化进程中的中国高血压临床特点 最主要的风险是卒中最主要的风险是卒中 高钠低钾膳食高钠低钾膳食 多合并心血管危险因素多合并心血管危险因素 知晓率、治疗率及控制率低知晓率、治疗率及控制率低 心血管危险因素

21、逐年增加：心血管危险因素逐年增加：糖脂代谢异常糖脂代谢异常/高尿酸高尿酸/吸烟吸烟生育率下降生育率下降人口老龄化趋势日益凸显人口老龄化趋势日益凸显高血压知晓率高血压知晓率/治疗率提高治疗率提高城市化进程中的城市化进程中的新挑战和机遇新挑战和机遇中国高血压患者中国高血压患者原有特点原有特点7060504040302010015203025354555654050607075高血压患病率(%)(岁岁)男性男性女性女性合计合计中国大陆人群不同年龄高血压患病率中国大陆人群不同年龄高血压患病率 2002年卫生部心血管病防治研究中心，中国心血管病报告 2007高血压患病率与年龄呈正相关高血压患病率与年龄呈

22、正相关老年高血压的特点老年高血压的特点作为典型的老年高血压类型，作为典型的老年高血压类型，ISH发病率极高发病率极高N Engl J Med 2007;357:789-96.李静等.中国老年学杂志.2007;1810080604020040 40-49 50-59 60-69 70-79 80年龄（岁）年龄（岁）患者比例（%）单纯舒张期高血压单纯舒张期高血压（n=2036）单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压收缩期收缩期-舒张期高血压舒张期高血压ISH 对对ISH：拜新同更多降低收缩压：拜新同更多降低收缩压拜新同治疗组（拜新同治疗组（n=1145）对照组（对照组（n=1158）ACTION 研究入

23、选的研究入选的7665例例冠心病患者中包括冠心病患者中包括2303(30%)例为例为 ISH患者患者血压多降低血压多降低4.7/3.3 mmHg第第4年平均血压与基线相比变化值（年平均血压与基线相比变化值（mmHg）-14-12-10-8-6-4-20收缩压收缩压舒张压舒张压7.83.80.5 12.5J Hum Hypertens.2010,1-8拜新同拜新同显著减少冠心病伴显著减少冠心病伴ISH患者心脑血管事件患者心脑血管事件ISH亚组亚组Journal of Human Hypertension.2010;1-8顽固性顽固性心绞痛心绞痛冠脉冠脉造影造影心血管事件心血管事件死亡和操作死亡和

24、操作一级终一级终点事件点事件新发新发心衰心衰终点事件减少(%)P0.05 P P0.010.01冠心病合并冠心病合并ISH患者：拜新同患者：拜新同治疗获益更多治疗获益更多主要终点主要终点 疗效疗效主要终点主要终点 安全性安全性任何心血管事件任何心血管事件死亡、任何心血管事死亡、任何心血管事件或血运重建件或血运重建任何血管事件或任何血管事件或血运重建血运重建所有患者所有患者ISH患者患者高血压患者高血压患者 拜新同更优拜新同更优对照组更优对照组更优0.651.3HR(95%CI)Journal of Human Hypertension.2010;1-8卒中风险随脉压增大而显著增加卒中风险随脉压

25、增大而显著增加高血压患者缺血性卒中发生高血压患者缺血性卒中发生率随脉压的四分位数增加而率随脉压的四分位数增加而增加（增加（*组间组间P0.001）Stroke 2008;39;1932-1937*脉压脉压 长效长效CCB高危研究的卒中比较高危研究的卒中比较脉压改善程度和卒中绝对发生率连续相关脉压改善程度和卒中绝对发生率连续相关脉压改善程度（脉压改善程度（mmHg）卒中绝对发生率卒中绝对发生率（千人年）（千人年）PWV升高是缺血性卒中的独立危险因素升高是缺血性卒中的独立危险因素ESH 2010 Congress*动脉反射波增强指数：为压力扩增与脉压之比多元回归分析显示，多元回归分析显示，CF-P

26、WV和和AIx升高升高是缺血性卒中的独立是缺血性卒中的独立危险因素，独立于年危险因素，独立于年龄、平均动脉压之外龄、平均动脉压之外 脉压增大是动脉僵硬度增大脉压增大是动脉僵硬度增大的表现的表现 脉搏波传导速度（脉搏波传导速度（PWV）是衡量动脉僵硬度的金指标是衡量动脉僵硬度的金指标长效硝苯地平降低长效硝苯地平降低PWV显著优于氨氯地平显著优于氨氯地平 20-40P=0.0433试验前后臂踝脉搏波速度变化Hypertension Res.2009;32:392398Journal of Hypertension 2007,25:11051187.二氢吡啶类二氢吡啶类CCB是唯一无绝对禁忌症的降压

27、药是唯一无绝对禁忌症的降压药 长期安全长期安全 对不同基线的高血压：拜新同对不同基线的高血压：拜新同精准达标精准达标注：注：INSIGHT试验应用拜新同试验应用拜新同30-60mg ACTION试验应用拜新同试验应用拜新同60mgLancet.2000;356:366-372J Hypertens.2005;23:641-648200190180170160150140130血压水平血压水平(mmHg)血压水平血压水平(mmHg)收缩压收缩压1601401201008060舒张压舒张压99138173821511378578INSIGHT试验试验ACTION试验试验高血压亚组高血压亚组INSI

28、GHT试验试验ACTION试验试验高血压亚组高血压亚组0102040305042.4%35.9%9.2%3.9%3.3%1.69%3.2%1.39%N.SP0.001P0.001缬沙坦缬沙坦 安慰剂安慰剂喹那普利喹那普利 安慰剂安慰剂氨氯地平氨氯地平 安慰剂安慰剂 拜新同拜新同 安慰剂安慰剂NAVIGATOR试验试验IMAGINE试验试验CAMLOT试验试验ACTION 试验试验发生率（发生率（%）拜新同拜新同治疗低血压发生率低治疗低血压发生率低N Eng J Med.362:1477-1490Circulation.2008;117:24-31JAMA.2004;292:2217-2226C

29、ardiovasc Drugs Ther.2006;20:45-54低血压相关不良反应发生率低血压相关不良反应发生率低血压发生率低血压发生率低血压发生率低血压发生率低血压发生率低血压发生率不良反应发生率（不良反应发生率（%）LEAD试验试验:拜新同拜新同不良反应发生率更低不良反应发生率更低J Clin Hypertens.2003;5:249253拜新同拜新同水肿发生率低于氨氯地平水肿发生率低于氨氯地平水肿发生率（水肿发生率（%）Am J Cardiol 2000;86:1182P0.05 城市化进程带来糖脂代谢异常、高尿酸、吸烟等危险因素增加城市化进程带来糖脂代谢异常、高尿酸、吸烟等危险因素增加和人口老龄化和人口老龄化 拜新同：拜新同：v早期达标，持久控制早期达标，持久控制v干预危险因素，改善糖干预危险因素，改善糖/脂脂/尿酸代谢，长期治疗不激活交感尿酸代谢，长期治疗不激活交感v精准达标，改善精准达标，改善ISH和高脉压，长期安全降压和高脉压，长期安全降压初始治疗初始治疗 早期达标早期达标 优化方案优化方案 拜新同拜新同 城市化进程中城市化进程中最适合中国高血压患者的初始治疗选择最适合中国高血压患者的初始治疗选择