学生家庭情况调查评议表

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1、 附件 1 学生家庭情况调查评议表 学校：年级：班级：学生 基本 信息 姓 名 性别 出生年月 民族 身份证号码 学号 户籍信息 城镇 县镇非农 农村 详细通讯地址 邮政编码 家庭 成员 情况 姓名 年龄 与学生关系 工作（学习）单位 职业 年收入（元）健康状况 家庭 经济 信息 家庭人口数：；赡养人口数：；家庭人均年收入（元）：；家庭主要收入来源类型：；家庭欠债金额（元）：；欠债原因：；本人是否残疾：是 否；残疾类别：视力残疾 听力残疾 智力残疾 其他残疾；是否孤儿：是 否；是否单亲家庭子女：是 否；父母是否丧失劳动能力：是 否；家中是否有大病患者：是 否；是否烈士子女或优抚子女：是 否；家

2、庭是否遭受自然灾害：是 否；自然灾害具体情况描述：；家庭是否遭受突发意外事件：是 否；突发意外事件具体情况描述：；家庭劳动力人口数：；家庭成员失业人数：。民政 扶贫 指标 是否建档立卡户：是 否 是否五保户：是 否 是否低收入家庭：是 否 是否低保户：是 否 其他：。学生 家庭 所在 地村（居）委会 该生家庭经济是否困难：是 否 经办人签字：单位名称：（加盖公章）年 月 日 学生 家庭 所在 地县 级民 政部 门 该生家庭目前是否是城镇低保家庭：是 否 经办人签字：单位名称：（加盖公章）年 月 日 学生 家庭 所在 地县 级扶 贫部 门 该生家庭目前是否是农村建档立卡贫困户：是 否 经办人签字：单位名称：（加盖公章）年 月 日 注：证明材料可附于表后学生 陈述 申请 认定 理由 学生签字：年 月 日 注：可另附详细情况说明。民 主 评 议 推 荐 档 次 A 家庭经济特别困难 陈 述 理 由 评议小组组长签字：年 月 日 B 家庭经济困难 C 家庭经济一般困难 D 家庭经济不困难 认 定 决 定 学 校 意 见 经评议小组推荐、认真审核后 同意评议小组意见。不同意评议小组意见。调整为：。校长签字：年 月 日 （学校公章）