流行性乙型脑炎流行病学个案调查表

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1、流行性乙型脑炎流行病学个案调查表流行性乙型脑炎流行病学个案调查表 国标码口口口口口口 病例编码口口口口 1.基本情况 1.1病例报告单位 1.2病例报告日期 年 月 日 1.3县级接到报告日期 年 月 日 1.4患者姓名 ，如是儿童，其父亲姓名 ，母亲姓名 联系电话 1.5患者性别 男 女 口 1.6患者年龄 出生日期 年 月 日，如无，填下一行， 周岁 岁 1.7患者户口地点 省 市 县 1.8 患者现在详细住址 省 市 县 乡镇 村委会 村民组 2.发病基本情况 2.1发病时间 年 月 日 2.2发病地点 省 市 县 乡镇 村委会 村民组 2.3发病地点近期是否有类似病人 有 无 不详 口

2、 2.4乙脑疫苗接种史 接种次数 次 不详 口 2.5首次就诊单位 医院属 省级 市级 县级 乡级 其他 口 2.6首次就诊日期 年 月 日 2.7近3周疫区蚊虫叮咬史 有 无 不详 口 2.8在外露宿 有 无 口 2.9如在外露宿，其防蚊措施为 蚊帐 蚊香 无 口 2.10如住房内防蚊设施 蚊帐 蚊香 纱门 纱窗 睡前喷药 无 口 2.11饲养猪 有 无 口 2.12如饲养，饲养方法 圈养 散养 圈养散养 口 3.主要临床表现 3.1高热 有 体温 无 不详 口 3.2头痛 有 无 不详 口 3.3恶心 有 无 不详 l 口 3.4呕吐 有 无 不详 口 3.5嗜睡 有 无 不详 口 3.6

3、昏迷 有 无 不详 口 3.7肢体痉挛性瘫痪 有 无 不详 口 3.8脑膜剌激征 有 无 不详 口 3.9肌张力增高 有 无 不详 口 3.10巴氏征 有 无 不详 口 3.11抽搐 有 无 不详 口 3.12狂躁 有 无 不详 口 3.13呼吸衰竭 有 无 不详 口 3.14循环衰竭 有 无 不详 口 3.15其他 4.实验室检查 4.1血常规 4.1.1采血时间 年 月 日 4.1.2白细胞 10L 4.1.3中性粒细胞 4.2 IgM 4.2.1采血时间 年 月 日 4.2.2结果 有 无 不详 口 4.3 IgG 4.3.1急性期采血时间 年 月 日 4.3.2结果 有 无 不详 口

4、4.3.3恢复期采血时间 年 月 日 4.3.4结果 有 无 不详 口 4.4脑脊液 采集时间 年 月 日 4.4.1压力 mmHg 4.4.2外观 浑浊 清 其他 口 4.4.3白细胞 10L 4.4.4蛋白 gL 4.4.5糖 mmolL 4.4.6氯化物 mmolL 4.5病毒学 4.5.1脑脊液分离乙脑病毒 有 无 未检查 口 4.5.2血液分离乙脑病毒 有 无 未检查 口 4.5.3其他 5.主要诊治情况 5.1病人隔离 是 否 口 5.2如隔离，隔离地点 医院 在家 其他 口 5.3如住院，住院时间 年 月 日 5.4如住院，医院名称 5.5医院级别 省级 市级 县级 乡级 其他 口 5.6主要治疗措施 5.7转归 痊愈 好转 未好转 恶化 死亡 留有后遗症 口 995.8如死亡，死亡日期 年 月 日 6.小结 调查者单位 审耷者 日 调查者 调查时间 年 月