新生儿医疗质量PDCA[1]

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1、东莞市常平医院新生儿科东莞市常平医院新生儿科医疗质量管理记录医疗质量管理记录文件编号文件编号版本版次版本版次页页码码生效日期生效日期CPYY-NICU-ZL-01CPYY-NICU-ZL-01A/0A/0第第 1 1 页页 共共 1010 页页201201年年 4 4 月日月日医疗质量管理（）课题名称：提高医务人员手卫生依从性提高医务人员手卫生依从性科室:新生儿科成立时间：201年月编号：提高医务人员手卫生依从性提高医务人员手卫生依从性标准预防是防控医院感染的基本理念,其包括的措施能有效地防控患者和医务人员发生医院感染，手卫生是排在这些措施中首位措施。手卫生是指清除或破坏手表面皮肤微生物的方法

2、，为洗手、手消毒或外科手消毒的总称.手卫生与医院感染之间的关系非常密切，是预防、控制和降低医院感染最简单、最有效、最方便、最经济的方法。在医院感染的防控工作中，除标准预防外,还要根据传播途径的不同，采取额外预防措施,对医务人员，特别强调在对患者的诊疗前和（或）后应注意洗手或手卫生消毒。以避免疾病在医护和病人间的传播和交叉感染的发生。通过加强手卫生，可节约大量的卫生资源,手卫生有良好的成本效益.同时,由于加强手卫生，可减少医院感染的发生和医院感染的爆发。不仅可减少患者的痛苦，挽救患者的生命,减少患者的经济负担,缩短患者的住院时间有重要的意义.甚至关系到医院的生1东莞市常平医院新生儿科东莞市常平医

3、院新生儿科医疗质量管理记录医疗质量管理记录文件编号文件编号版本版次版本版次页页码码生效日期生效日期CPYY-NICU-ZL-01CPYY-NICU-ZL-01A/0A/0第第 2 2 页页 共共 1010 页页201201年年 4 4 月日月日存和发展，具有较高的社会效益.医务人员的手卫生规范的管理,将使医务人员的手卫生的理念和措施发生重大的变革，并改变医院管理者、医务人员的手卫生意识，提高医务人员手卫生的依从性，为防控医院感染，保障患者和医务人员自身的安全起到重要作用。一选题理由:新生儿是一个很特殊的科室，NICU 患儿年龄小，抵抗力低，而护士需要同时护理几名患儿，更易造成交叉感染。我科医护

4、人员手卫生依从性差，为提高医护人员手卫生依从性，我科于 2016 年将 PDCA 循环应用到医院手卫生管理中。二成立专案改善活动小组小组成员有新生儿科的 7 名医生及护士组成，科主任担任组长，负责整个小组活动,监控医生及监控护士为小组活动的技术指导并负责监测活动过程的措施执行情况。7 名医生及护士中，1 名为副主任医师，2 名为主治医师，2 名为主管护师，2 名为护师.活动包括选题、调查分析、设定目标、制定与实施措施、效果评价和总结等几个阶段。小组根据进程选择开会时机，对各个阶段的活动进行总结、评价。三、活动进度具体专案改善活动进度表如下：2东莞市常平医院新生儿科东莞市常平医院新生儿科医疗质量

5、管理记录医疗质量管理记录文件编号文件编号版本版次版本版次页页码码生效日期生效日期CPYY-NICU-ZL-01CPYY-NICU-ZL-01A/0A/0第第 3 3 页页 共共 1010 页页201201年年 4 4 月日月日3东莞市常平医院新生儿科东莞市常平医院新生儿科医疗质量管理记录医疗质量管理记录文件编号文件编号版本版次版本版次页页码码生效日期生效日期CPYY-NICU-ZL-01CPYY-NICU-ZL-01A/0A/0第第 4 4 页页 共共 1010 页页201201年年 4 4 月日月日四现状调查四现状调查1、现行手卫生流程图如下：2、手卫生依从性低的原因专案小组自行设置调查表格

6、，调查项目原因是：未能熟悉掌握手卫生指征;洗手设施不完善；考核机制不完善；新进人员培训不足;工作忙碌，无时间洗手；参加人员数量不足；其他。全组组员作为调查员，监督医护人员每日手卫生情况，数据收集的时间为 5-2至 5-29，调查结果如下：问题问题未能熟悉掌握手卫生指征未能熟悉掌握手卫生指征洗手设施不完善洗手设施不完善考核机制不完善考核机制不完善新进人员培训不足新进人员培训不足工作忙碌，无时间洗手工作忙碌，无时间洗手参加人员数量不足参加人员数量不足其他其他合计合计例数例数2525202014147 75 53 32 27676百分比百分比32.932.926.3%26.3%18.4%18.4%9

7、 9。2 26 6。6 63.9%3.9%2 2。6%6%累计百分比累计百分比32.8932.8959.21%59.21%7777。63638686。84849393。42429797。3737100.00100.00注：随机抽样300例,其中正确完善手卫生例数为224例,现况值为74。7%五目标设定4东莞市常平医院新生儿科东莞市常平医院新生儿科医疗质量管理记录医疗质量管理记录文件编号文件编号版本版次版本版次页页码码生效日期生效日期CPYY-NICU-ZL-01CPYY-NICU-ZL-01A/0A/0第第 5 5 页页 共共 1010 页页201201年年 4 4 月日月日根据柏拉图分析法的

8、“二八定律”，未能熟悉掌握手卫生指征、洗手设施不完善、考核机制不完善占77.63，将此三大情况列为本次专案专案改善重点.结合小组成员组内评分（其中组员的能力是通过专业知识、沟通能力、配合度、科室人际关系方面进行评估，预计改善能力为79），计算目标值。目标值设定目标值=现况值+（1-现况值）改善能力改善重点目标值=74。7%+（1-0.747）79%77.63=90。2%目标设定为至 20161016，新生儿科手卫生依从性从 74。7%提高到 90.2。六原因分析六原因分析运用头脑风暴法分析新生儿科医护人员手卫生依从性差的原因5东莞市常平医院新生儿科东莞市常平医院新生儿科医疗质量管理记录医疗质量

9、管理记录文件编号文件编号版本版次版本版次页页码码生效日期生效日期CPYY-NICU-ZL-01CPYY-NICU-ZL-01A/0A/0第第 6 6 页页 共共 1010 页页201201年年 4 4 月日月日人员未能熟悉掌握手卫生指征未熟悉七部洗手法缺乏正确洗手知识担心清洁用品安全性工作忙碌，无时间洗手参加人员数量不足带教实习生未规范示范制度考核机制不完善科室监控欠有力奖惩制度不完善手 卫 生 依从性差洗手设施不完善洗手氛围不足新进人员培训不足环境培训七制定、对策实施七制定、对策实施对策名称对策一主要因素改善前:未能熟悉掌握手卫生指征对策实施:1、加强培训 2、提高保护意识1、没有提高医护人

10、员自我保护意识实施者：全体医护人员2、相关知识培训较少对策内容:负责人:蔡蕊、胡玉散实施时间：2016-7-14 至 2016-961、每季定期进行手卫生的培训及考实施地点：新生儿科核，经常性以各种方式现场提问，采用各种不同培训方法进行培6东莞市常平医院新生儿科东莞市常平医院新生儿科医疗质量管理记录医疗质量管理记录文件编号文件编号版本版次版本版次页页码码生效日期生效日期CPYY-NICU-ZL-01CPYY-NICU-ZL-01A/0A/0第第 7 7 页页 共共 1010 页页201201年年 4 4 月日月日训，促使科室人员熟悉手卫生知识及方法。2、在各科室走廊、病房张贴手卫生宣传画，包括

11、洗手流程图及洗手指针宣传图，反复强调手卫生重要性,提高全体医护人员自我保护意识，从而提高手卫生依从性。对策处置：P PD DC C对策效果确认：1。经过实施确认，以上措施可行。未掌握洗手指征的发生频次由改善前为2.加强质控,监控医生及护士暗中监25 次，改善后为 5 次。测手卫生依从性.对策名称1.完 善 洗 手 设 施 配 备2。增 加 干 手 设 备对策二主要因素洗手设施不完善7东莞市常平医院新生儿科东莞市常平医院新生儿科医疗质量管理记录医疗质量管理记录文件编号文件编号版本版次版本版次页页码码生效日期生效日期对策实施:CPYY-NICU-ZL-01CPYY-NICU-ZL-01A/0A/0

12、第第 8 8 页页 共共 1010 页页201201年年 4 4 月日月日改善前：1、病区内无洗手台。实施者：全体医护人员2、医生办公室、护士站无干手、速干手负责人：科主任消毒剂等设备。对策内容：1、向上级领导提出逐步改造手卫生设施申请，对增加洗手设施提出具体建议。2、在配药室、护士站、医生办公室等增设干手、速干手消毒剂等设备.3、现有条件下保证每个床位每个区域配备有快速手消毒剂，方便医务人员取用,并每周检查保证在有效期内。实施时间：2016-7-14 至 2016-9-6实施地点：新生儿科A AP P D DC C对策处置：经过实施确认，以上措施可行.对策效果确认:1、新病区将每个病区内增设

13、洗手台。洗手设施不完善引起未及时完善手卫生由2、在配药室、护士站、医生办公室等增 改善前的 20 次下降至 6 次。设干手、速干手消毒剂等设备后医护人员可按手卫生指征要求及时完善手卫生。8东莞市常平医院新生儿科东莞市常平医院新生儿科医疗质量管理记录医疗质量管理记录文件编号文件编号版本版次版本版次页页码码生效日期生效日期CPYY-NICU-ZL-01CPYY-NICU-ZL-01A/0A/0第第 9 9 页页 共共 1010 页页201201年年 4 4 月日月日对策名称对策三主要因素改善前：1、制定专科培训计划 2、完善定期考核及奖惩制度考核机制不完善对策实施：实施者：全体护士1、完善培训后固

14、定考核制度2、未参加考核及考核不合格无奖惩制度负责人：蔡蕊、胡玉散对策内容：实施时间：2016-714 至 2016961、每月科室进行自查、打分，计算出当实施地点:新生儿月医护人员手卫生合格率。2、根据考核制度对不合格人员做出一定程度上的经济惩罚。D DA AP PC C对策处置:经过实施确认，以上措施可行。对策效果确认:加强对手卫生的理论培训并做好考核考核机制不完善由改善前 14 次下降至 2次。九效果确认九效果确认1 1、目标达成情况改善前心电监护设置正确率为 74。7%，设定目标是 90.2%。改善后心电监护设置正确率为 92.8，达到预期目标。图一：改善前、中、后数据对比9东莞市常平

15、医院新生儿科东莞市常平医院新生儿科医疗质量管理记录医疗质量管理记录文件编号文件编号版本版次版本版次生效日期生效日期CPYY-NICU-ZL-01CPYY-NICU-ZL-01A/0A/0201201年年 4 4 月日月日页页码码第第 1010 页页 共共 1010 页页项目项目统计日期统计日期数据资料数据资料正确率正确率改善前改善前改善中改善中改善后改善后5 52 2 至至5 529297 72020至至8-108-108 81010至至9 96 6300300例例7474。7%7%285285例例88.588.5278278例例9292。2%2%图二：改善前后及目标值对比图二：改善前后及目标

16、值对比十、标准化十、标准化。科室主任、护士长加强监管，定期自查,发现问题及时整改。每月邀请院感科到我科监督、监测与指导，使手卫生工作真正得到落实.医务人员熟练掌握“六步洗手法真正将其应用到具体工作中，做到双向防护。2.加强教育培训,掌握手卫生知识。发挥科室医院感染管理小组成员的积极性，经常性地以各种方式如现场指导、提问等对各级人员采用不同形式的教育培训方式进行培训，促使广大工作人员熟练掌握手卫生知识和方法，并根据实际情况采取最科学合理的手卫生方法，逐步提高手卫生医护人员手卫生依从性.3。不定期明察和暗访进行手卫生依从性调查,将结果纳入每月医院感染管理质量考核,以进一步提高全员的手卫生依从性。10