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1、失禁性皮炎与压疮的护理干预 2013年8月 内容提要 相关概念 1 IAD的评估与干预 2 压疮的护理进展 3 4 IAD与压疮的鉴别 潮湿相关性皮肤损伤 2006年Gray首次提出潮湿相关性皮肤损伤（MASD）概念 MASD指皮肤长期暴露在各种体液（尿、粪、MASD按来源分为失禁相关性皮炎、失禁性皮炎（IAD）与压疮的概念 IAD指皮肤长期暴露在尿液和/粪便中所导致的皮肤炎 压疮指皮肤或皮下组织由于压力、复合剪切力或摩擦力2010年美国和欧洲压疮顾IAD流行病学调查 有学者回顾了2005-2011 年有关IAD的文献，得出失禁患者IAD发生率为3.4%-50.0%。有人对45例ICU的失禁患
2、者进行研究发现：患者入室时皮肤完整，但7天后35.5%患者发生IAD。IAD发病机制 尿液使皮肤处于潮湿环境中 尿液中尿素氮等使粪便中含有蛋白酶和脂酶，削弱了皮肤角质层的防护作尿液 粪便 IAD的危险因素（Brown 的概念框架）年龄、健康状况、营养、氧合、灌注、体温 组织耐受力 失禁类型、频率、量；机械摩擦力；影响会阴皮肤屏障功能因素：水合作用、pH值及粪便中酶、真菌、细菌感染 会阴环境 移动能力、认知能力、感官知觉 如厕能力 IAD危险因素（Gray在六大因素）长期暴露于湿性环境 大小便失禁 限制装置的使用 pH值上升破坏皮肤的屏障功能 病原体感染和过度繁殖 皮肤营养状况 皮肤暴露在尿I
3、A D IAD与压疮的鉴别 IAD与压疮临床上较难区分，特别是与期压疮的区别，期压疮变白测试阴性。IAD常被归类错误，被认为是压疮。询问病史、体格检查。如仅有二便失禁无活动障碍则IAD可能性大；如二者均有则需进行局部皮肤评估。IAD与压疮临床鉴别 IAD 压疮 原 因 大小便失禁 压力、摩擦力、剪切力 相关因素 潮湿环境 活动减少、感觉下降 位 置 会阴、肛周、大腿内侧、臀部、可吸收失禁产品使用处 骨隆突处、医疗器械使用处、外来受压处 疼 痛 烧灼感、刺痛，瘙痒 锐痛，一般无发痒 IAD与压疮局部皮肤鉴别 IAD 压疮 深度 多浅表性，侵蚀表皮和真皮 可部分到全部皮层甚至皮下组织、肌肉、骨骼
4、边界 模糊 清楚 坏死组织 无 可有黄色腐肉、黑色坏疽 分泌物 基本无 可有脓性渗出物 伴随 周围皮肤浸渍 潜行或窦道 IAD与压疮局部皮肤鉴别 IAD 压疮 颜 色 浅色皮肤呈浅红或淡红、深色皮肤呈深红色、周围皮肤为粉白相间 非苍白性发红：粉红/红色 深红/栗色、紫蓝色（可疑深部组织损伤）、黑色坏疽 伤口周围组织 红色、炎性、水肿 正常，可触及肿块 涉及区域特征 斑点状，外观不均匀 单一区域的红斑或边缘清晰的溃疡 变白测试 阳性 阴性 风险评估工具 会阴评估工具（PAT）直肠周围皮肤评估工具（PSAT）Norton、Braden、Waterlow 评分表 IAD 压疮 会阴评估工具（PAT）
5、评估项目 1分 2分 3分 刺激物类型 成形便和/或尿液 软便混合/不混合尿液 水样便混合/不混合尿液 刺激时间（床单/尿布）不超过8小时更换 不超过4小时更换 不超过2小时更换 会阴皮肤 皮肤干净、完整 红斑、皮炎合并/不合并念珠菌感染 皮肤剥落、糜烂合并/不合并皮炎 影响因素：低白蛋白/感染/管饲营养或其他 1个 2个 3个 分值越高风险越高。46分之间属直肠周围皮肤评估工具（PSAT）0分 1分 2分 3分 4分 5分 皮肤颜色 无发红 轻度发红 中度发红 严重发红 完整度 完整 局部轻微 肿胀 整个区域 肿胀 有小囊泡和水泡 有破损或浸渍的区域 结痂或成鳞屑状 患者症状 无 刺痛 痒
6、烧灼感 疼痛 损伤大小 面积：长宽，单位为厘米 采用描述性的记录，反应IAD严重程度。严重发红（3分）、有浸渍的区域（4分）、患者症状、面积 IAD的预防 清洁 滋润 保护 辅助器具应用 清 洁 清洁皮肤剂：pH值接近正常皮肤的酸碱度（5.4-5.9），不含香精和刺激物（专用产品）。清洁方式：频繁的清洗与擦洗会增加皮肤的损伤。解决办法：选择质地柔软的滋 润 吸湿促进水分由真皮进入表皮和角质层、从外界吸收水分，提高表皮湿润度。甘油、尿素、乳酸等。润肤剂代替角质细胞间的脂质，以保持皮肤表面的光滑。胆固醇、脂肪酸、鲨烯等。封闭剂可在皮肤表面形成疏水屏障，减少水分丢失。凡士林、二甲硅油等。滋润目的是修
7、复和增强皮肤的水分屏障，保持和增加皮肤的含水吸湿 润肤 封闭 保 护 皮肤保护剂的作用是在皮肤表面形成一层不透或半透的屏凡士林和氧化锌对刺激物有很好的防护作用，可防止皮肤辅助器具 引流装置：留置导尿；气囊导尿管、胃管等引流粪便，适用于粪便稀薄患者，可减少肛周皮肤损伤，但可能会引起直肠粘膜出血 收集性材料：肛门袋可减少IAD发生率，但会影响肛周皮肤的观察，且频繁的撕脱会增加肛周皮肤损伤的风险。吸收性材料：尿垫、纸尿裤等，可减少尿液、粪便与皮肤的接触，但会导致皮肤出汗增加，经皮失水率增加。IAD的治疗 应用药物治疗：抗真菌药、以甾体为基础的局部抗感染药或抗菌药。继续执行预防措施，防止受损皮肤继续接
8、触刺激物。水凝胶软膏、造口粉、氟哌酸粉等能有效促进失禁性皮炎糜烂的愈合 1 2 3 1 2 压疮的流行病学 有文献报道，一般医院压疮的发生率为2.5%8.8%，高达11.6%，脊髓损伤患者的发生率在25%85%，且8%与死亡有关。老年住院患者，发生率为10%25%。压疮发病机制 受压组织持续缺血缺氧、破坏皮肤角质层，造成作用于深层组织，引起垂直压力 摩擦力 剪切力 压疮危险因素 潮湿环境 老年、肥胖 皮肤情况 活动力 营养及温度 组织灌注 组织和血管变形引起缺血性压 疮 压疮护理进展理念变化 国内：压疮完全可以预防。林菊英曾提出压疮发生率0%（除特殊国外：压疮绝大多数是可以预防的，但并非全部。
9、恶液质、制动国内与国外接轨 压疮护理进展分期 瘀血红润期、炎性浸润期、浅度溃疡期、坏死期 期、期、期、期 期、期、期、期、可疑的深部组织损伤、不明确分期 1998年前 1998年 2007年 NPUAP2007压疮分期 期：骨突处皮肤完整伴有压之不退色的局部性红斑，深色皮肤可能无明显的红期：真皮部分缺失，表现为一个浅的开放性NPUAP2007压疮分期 期：全层皮肤组织缺失，可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露，有腐期：全层组织缺失，伴有骨、肌腱或肌肉外NPUAP2007 压疮分期 不明确分期：全层组织缺失，可以底部有腐肉覆可疑的深部组织损伤：局部皮肤完整，但可出现颜色改变如紫色或褐红色，
10、或导致充血性水疱。压疮护理进展预防护理措施 传统的90翻身法对大粗隆和外踝产生很大压力。现主张将病人向左或向右侧倾30，并用枕头支撑。半卧位时床头抬高45，最易滑动，增加骶尾部剪切力 应取530为宜。采用灯烤等保持创面干爽，使组织代谢及耗氧湿性愈合：无结痂形成；避免新生肉芽组织的再次机械性损伤；按摩 气垫圈 涂凡士林 压疮各期的处理期?改善局部供血供氧?减少摩擦，减轻局部压力?吸收皮肤分泌物，保持皮肤的PH值?维持适宜温度?透明贴?溃疡贴?皮肤保护膜 压疮各期的处理期?水泡尽量保持完整，面积较大的在无菌条件下抽吸泡内液体。?真皮层受损，渗液多的小溃疡：伤口边缘至周围2cm处用0.5%碘伏消毒，
11、稍干后用水凝胶敷料封闭伤口，超过边缘2cm，最初一周隔日更换一次，一周后，3-5天更换一次 压疮各期的处理-期期?硬痂：可外科清创或水胶体敷料盖于伤口上（24-48h可使痂皮软化）?疑有感染的伤口：禁用密闭性湿性愈合敷料伤口?渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口：（1）水凝胶（清创）+泡沫敷料 （2）美盐或藻酸盐等吸收性敷料+纱布或泡沫类敷料或泡沫银敷料（疑有或已经存在有感染的伤口）?红色期伤口：肉芽新鲜的，要注意保护，促进肉芽生长。（1）盐水纱布湿敷 （2）根据渗液选择藻酸盐或溃疡糊填充创面+纱布或封闭敷料覆盖 压疮各期的处理可疑的深部组织损伤?谨慎处理！?不能被表象所迷惑?取得患者及家属的同意?
12、明确可能存在的深部损害?严禁强烈和快速的清创?早期可使用水胶体敷料，使表皮软化，自溶性清创?密切观察伤口变化 压疮各期的处理不可分期压疮?有坏死组织腐肉、硬痂清创，去除坏死组织，减少感染（伤口清创是基本的处理原则）。?没有红、肿、浮动或渗出的保留干痂?一旦出现红、肿、浮动或渗出时清创 坏死组织存在：1.影响伤口评估 2.影响肉芽生长 3.影响伤口收缩 4.影响表皮细胞的爬行 5.促进细菌的生长 6.产生臭味 压疮伤口愈合分期 各期压疮伤口的一般处理方法 分期 坏死组织腐肉 （黑色黄色）感染（黄色黑色 周围皮肤红肿）肉芽生长（红色）上皮形成（粉红色）期 清洁伤口 敷料 透明敷料 水胶体敷料 泡沫类敷料 期 期 期 清创 敷料 水凝胶敷料 水胶体敷料 藻酸盐类敷料 泡沫类敷料 抗生素（全身）冲洗：生理盐水双氧水 敷料 银离子敷料 水凝胶敷料 藻酸盐类敷料 （慎用其他密闭性敷料）敷料 渗液少：水胶体敷料 水凝胶敷料 渗液多：藻酸盐类敷料 泡沫类敷料 水胶体敷料 压疮的记录 部位、大小、组织形态 气味、渗出液、潜行及隧道 有无感染、周围皮肤情况 病人一般情况及基础疾病 小 结 IAD和压疮都是可以通过预防降低其发生率，正确评估和区分IAD与压疮，给予全面而系统的护理，以减轻患者痛苦，节约医疗资源。当然也需要我们不断学习、充分重视。Thank You!
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