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1、四川省护士执业注册申请审核表 填报日期：年 月 日 1、现聘用申请人的工作单位情况 工作单位名称 行政区划 四川省 市（州）县（市、区）邮政编码 单位电话 2、申请人情况 姓 名 性 别 民 族 出生日期 年 月 身份证号 护士执业证书 发证机关 编号 专业技术资格证书 发证机关 编号 主要工作经历：3、申请人签名 4、审核意见 工作单位审核意见：合格 不合格 单位法人签字（盖章）县（市、区）卫生局意见：合格 不合格 签字（盖章）市、州卫生局意见：合格 不合格 签字（盖章）省卫生厅意见：合格 不合格 签字（盖章）护 士 执 业 注 册 申请审核表 中华人民共和国卫生部制 填 表 说 明 1本表
2、供申请首次护士执业注册或者重新申请护士执业注册使用。2用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。3本表的第 1、2、3、4、5 项由申请人填写，第 6 项由有关医疗卫生机构填写，第 7 项由注册机关填写。4表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。5申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。6申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。7申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者 其他。8申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。9使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。护士执业注册申请审核表 填报日期：年 月 日 1申请人情况 姓 名 性 别
3、民 族 出生日期 年 月 日 国 籍 身份证号 通过护士执业资格考试时间 年 考试成绩 毕业学校 所学专业 学 位 学 历 毕业时间 年 月 日 学 制 健康状况 专业学习经历 2拟聘用申请人的工作单位情况 工作单位名称 单位登记号 行政区划 省(自治区/直辖市)地区(市)县（区）邮政编码 单位电话 3是否首次注册 是 否 4如果不是首次注册，请填写申请人工作详情 现技术职称 现工作科室 职务 工作类别 参加工作时间 年 月 日 工作经历 5申请人签名 6拟聘用申请人工作单位意见（由工作单位填写）工作单位意见：同意 不同意 单位法定代表（授权者）签字 单位盖章 填写日期 年 月 日 7注册机关
4、意见（由注册机关填写）准予注册 护士执业证书编号：不准予注册 不准予注册理由：注册机关盖章 填写日期 年 月 日 护士执业注册临床实习证明 今有_学校护理专业_年级_班学生_ 在医院完成_月临床实习。实习临床专科如下：特此证明。临床实习专科 实习时间 证明人 内科 外科 妇科 儿科 其他：实习单位考核意见：医院（签名盖章）二 O 年 月 日 备注;须在教学综合医院完成 8 个月以上护理临床实习 护士注册健康检查表 指定体检医院名称：体检日期：年 月 日 姓 名 性别 出生日期 近照 体检单位骑缝章 工作单位 出 生 地 民族 既往病史 家 庭 史 外 科 甲状腺 脊柱 医师签字：淋 巴 四肢
5、肛 门 关节 泌尿生殖器 其 它 内 科 血 压 医师签字：神经及精神 肺及呼吸道 心脏及血管 腹部器官 肝 脾 其 它 胸部 X 线透视 医师签字：心 电 图 医师签字：转 氨 酶 乙肝表面抗原 化验员签字：五 官 眼 视 力 右 矫正 视力 右 其 它 眼 疾 医师签字：左 左 耳 听 力 右 耳 疾 左 科 鼻及鼻窦 疾 病 咽 喉 其 它 主 检 结 果（以下部分请在符合的项目上用“”表示：）结果：1、健康或良好 2、一般或较弱 3、有慢性病（如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“”表示：）1、心血管病 6、结核病 2、脑血管病 7、糖尿病 3、慢性呼吸系统病 8、神经或精神疾病 4、慢性消化系统病 9、其它慢性病（具体）：5、慢性肾炎 体检医院盖章 主检医师签字：填写日期：年 月 日 注册机关意见 注册机关盖章 填报日期：年 月 日 医疗、预防、保健机构护士聘用证明 姓名：性别：年龄：护士级别（护士、护师）：护士专业技术资格证书编号：护士执业证书编号：身份证号码：受聘时间：拟聘期限：聘用单位意见：法定代表人（负责人）签字：单位公章：年 月 日
护士执业注册申请审核表4516
