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1、公利医院医院麻醉科医疗质量检查表 检查时间：201年第季度 检查内容 分值 检查项目 评估方法 分值 得分 1.麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，完成继续教育。16 有定期对麻醉医师进行专业理论和技能培训的制度；科室年度培训计划；每月一次业务学习培训记录；业务学习培训考核记录；心肺复苏高级教程培训记录；心肺复苏高级教程培训考核记录；定期继续教育知识更新记录；继续教育达标率超过90%。查阅制度，查阅科室专业理论和技能培训资料、记录和考核资料等 16 2.手术麻醉人员配置合理。6 麻醉科人员配置是否合理符合规定 有无年度人员招聘计划 麻醉科主任的专业技术职务任职资格；护士长专业技术职务任职资格
2、；实行主治医师负责制，非主治以上人员不能独立实施麻醉。有明确的岗位职责，相关人员知晓本岗位的履职要求。查阅科室资料和记录，现场督察，询问2位医师对岗位职责的掌握情况等。6 3.有患者麻醉前访视、评估和麻醉前讨论制度。15 有麻醉前访视和评估制度；有麻醉前讨论制度；有高风险择期手术、新开展手术麻醉前讨论制度。查阅制度 查阅科室资料和记录，检查现场麻醉前访视、评估、讨论和麻醉前准备。3 麻醉前访视和评估制度执行情况。执行麻醉前访视，记录完整；由具有资质的麻醉医师进行风险评估，制定麻醉方案；高风险择期、疑难危重和死亡患者讨论记录；取消或延期手术有记录和登记；麻醉科对麻醉前访视、评估和讨论自查是否及时
3、，改进措施是否落实到位。12 4.有麻醉意外与并发症处理。9 有麻醉意外与并发症处理规范与流程；有及时报告的流程；处理过程应该得到上级医师的指导；查阅规范与流程，查看相关资料，询问2位医师对规范与流程的掌握情况。5 处理过程记录于病历/麻醉单中；各项麻醉意外与并发症的预防措施落实到位。查看手术病历-麻醉记录单 变更麻醉方法有明确的适应症，获得上级医师同意；变更麻醉方法获得家属知情同意，内容充分理解；变更麻醉方法有记录并签名；有无麻醉意外和并发症的检查记录。4 5.麻醉的全过程在病历/麻醉记录单上得到充分体现。11 麻醉医师参加手术安全核查并签字达100%；按照规定内容书写麻醉记录单；麻醉全过程
4、在病历麻醉记录单上得到充分体现。科室对麻醉记录单有定期自查、分析和反馈。查阅资料与科室随访患者，了解制度执行情况，查看病历，麻醉沟通记录 8 麻醉记录单书写规范，完整、准确；有麻醉效果评定记录和麻醉小结；正确执行术后随访制度。3 6.有麻醉效果评价。5 有麻醉效果评价的规范与流程；麻醉效果评价的规范与流程有效落实；有麻醉效果评定记录和小结；科室定期对麻醉效果资料有分析、评价、总结，有改进措施。麻醉效果优良率高。查阅规范与流程，查阅麻醉记录，5 7、麻醉后复苏室，管理措施到位，规范的全程监测，防范麻醉并发症的措施到位。8 麻醉后复苏室床位与手术台比不低于1:3；复苏室每床配备吸氧设备、无创血压和
5、血氧饱和度等监测设备，配备呼吸机、抢救车等设备；定期维护设施设备，有维护记录。查阅相关记录，现场督察，查看培训记录等。3 麻醉复苏室必须配备足够数量的具有专业技术的医护人员；有主治医师以上的麻醉医师负责 对麻醉复苏室的医护人员进行定期培训和考核；定期考核培训有记录；科室对复苏室麻醉后患者管理工作有自查、分析、整改。5 8.有麻醉复苏室患者转入与转出标9 有麻醉复苏室患者转入、转出标准与管理流程。；患者在复苏室内的监护结果和处理查看复苏室记录，查现场 5 准与流程。具有记录；转出的患者有评价标准（Steward评分或Aldrete评分等）；评价结果记录在病历中；复苏室有低体温记录。有患者进入、转
6、出麻醉术后复苏室的记录；科室对麻醉复苏患者入、出室标准执行有自查、分析、整改。查看记录和制度等 4 9.建立镇痛治疗管理的规范和流程，并有效的执行。6 有术后疼痛患者的镇痛治疗规范；有参与疼痛治疗的相关人员进行定期培训与考核；培训与考核有记录。查看科室资料，培训记录。3 麻醉医师掌握操作规范与流程，并能在镇痛治疗中认真执行，正确评价镇痛治疗效果，有记录;相关器材与药品使用合理；科室对镇痛管理有定期自查、分析、整改并记录。查看科室资料，培训记录。3 10.建立麻醉科与输血科的有效沟通。10 有手术中用血的相关制度与流程；有术前用血评估和用血疗效评价制度；手术用血有严格的指征并有监管记录；有术前用
7、血前评估和用血疗效评估。查阅相关制度与流程，查看相关记录和现场督查。4 有麻醉科与输血科沟通的流程；麻醉科与手术科室和输血科等人员能有效沟通，保障术中输血及时、合理、安全；相关人员知晓术中用血的制度与流程。3 积极开展自体输血；科室定期对术中用血进行总结、分析、整改；术中合理用血率超过95%。3 11111.定期分析麻醉管理评价指标，开展麻醉质量评价，确保患者麻醉安全。5 有麻醉质量监测指标并采集相关数据；建立麻醉质量数据库；按时上报麻醉工作量统计报表；主动报告麻醉医疗安全（不良）事件与隐患，按全国麻醉质控17项指标登记；科室每季度开展质量评价分析并记查阅相关记录。5 录。得分 检查人：时间：
麻醉科医疗质量检查表13092
