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1、 过敏性休克病人的护理查房 Hessen was revised in January 2021 过敏性休克病人的护理查房 一、过敏性休克（anaphylaxis,anaphylacticshock）是外界某些抗原性物质进入已致敏的机体后，通过免疫机制在短时间内发生的一种强烈的多脏器累及症群。二、过敏性休克的发病机理 过敏性休克 是由于抗原物质(如血制品、药物、异性蛋白、动植物)进入人体后与相应的抗体相互作用，激发引起广泛的 I 型变态反应。导致全身性毛细血管扩张和通透性增加，血浆迅速内渗到组织间隙，循环血量急剧下降,引起休克，危及生命。三、休克的分类 病因分类过敏性休克：发生于机体对某种药物
2、或异种蛋白过敏时，由免疫球蛋白e 抗体介导的一种机体的严重变态反应。低容量性休克：是指大量体液丢失导致有效循环量骤减而引起的周围循环衰竭的综合征。心源性休克：当心脏不能用足够的排出量以保持组织的正常灌注时即可产生心源性休克。脓毒症休克：是指病原微生物感染而引起的休克 内分泌 性 休 克：是 指 某 些 内分 泌 疾 病，如 慢 性 垂 体 前 叶 功 能 减 退 症，急、慢性 肾 上 腺 皮 质功 能 减 退症，黏液性水肿，嗜铬细胞瘤等，在一定条件下发生低血压与休克。神经源性休克：由于严重的脑损伤、缺血、深度麻醉、脊髓损伤、药物性交感神经阻断(如高位脊髓麻醉)等 四、过敏性休克的表现 1.呼吸
3、道阻塞症状:由于喉头水肿支气管痉挛肺水肿所引起,表现为胸闷气促哮喘呼吸困难 2.循环衰竭症状:由于周围血管扩张导致有效循环血量不足（供血与需血）,.表现为面色苍白冷汗紫绀 脉细弱血压下降烦躁不安等 3.中枢神经系统症状:因脑组织缺氧所致（供氧与需氧）,表现为头晕眼花面及四肢麻木意识丧失抽搐或大小便失禁等 4.其它过敏反应:有荨麻疹、恶心、呕吐、腹痛、腹泻及发热等 五、急救治疗措施 1、立即除去过敏原，并给予平衡液 500 ml 静滴，肾上腺素针 0.5-1,一般肌注或皮下注射,严重者可直接静注，3-10 分钟重复 1次.如有心跳骤停则按心肺脑复苏进行抢救。2、地塞米松 10-20 静注,继之以
4、 10-20 静滴。3、强心剂的应用，预防心衰:西地兰 0.20.4mg+25%葡萄糖液 20ml 静推可减慢心率，增加心搏出量;4、抗组织胺药物非那根 25-50 肌注,或是 10 葡萄糖酸钙 10-20 ml 缓慢注射。4、氨茶碱 250mg 静滴或静注以降低肺动脉高压，维持呼吸功能。6、另建一条静脉通路，快速扩容,配合血管活性药物,如多巴胺,必要时联合使用阿拉明。7、同时予以休克卧位，吸氧（46 L/min）必要时面罩吸氧，保持呼吸道通畅等，注意保暖。8、.观察病情：密切观察患者病情，包括意识.体温.脉搏.呼吸.血压.尿量.神志等变化。并做好病情观察记录。患者脱离危险期前不宜搬动。六、护
5、理诊断 组织灌注量不足 与有效循环血量减少有关 气体交换受损 与微循环障碍、缺氧和呼吸型态改变、肺组织灌流量不足、肺水肿有关 活动无耐力 与高热、有效循环血量的不足、镇静剂的使用、气体交换障碍等有关 体温过高 与感染、组织灌注不足等有关 潜在并发症 多脏器功能衰竭（MODS）等 七、护理目标 体液维持平衡，各种循环得到改善 微循环改善，呼吸道通畅，呼吸平稳，血气分析结果维持在正常范围 机体逐渐恢复体力，得到明显改善 体温维持正常，感染发生后被及时发现和处理 未发生其他并发症 八、护理措施 1取休克体位，以增加回心血量，同时做好保暖工作。补充血容量：快速建立两条及以上的静脉通路，连续监测血压、尿
6、量等，补充白蛋白，血浆，血小板，人工胶体等。2纠正酸碱平衡失调，及时监测血常规、凝血谱、血气、生化、电解质等变化，控制血糖，根据结果进行相应处理 3观察病情变化：定时监测生命体征，SPO2、意识、口唇色泽、肢端皮肤颜色、温度及尿量、进出量等的变化。4用药护理：使用血管活性药物，并严密监测生命体征变化，严防药液外渗。合理使用抗生素，积极控制感染，严格执行无菌操作。5监测呼吸功能:密切观察病人的呼吸频率、节律、深浅度及面唇色泽变化，动态监测动脉血气，异常情况时及时报告医生，积极做好抢救准备。6尽早停用镇静剂，鼓励其在床上做适当的主动运动，以促进机体恢复。7合理饮食或提供营养支持：根据病情指导进食，
7、遵医嘱进行肠内肠外营养，提高机体对创伤的耐受力。8协助病人翻身拍背，保持床单位清洁平整以增加病人的舒适度。9心理护理：由于病人及其家属对病情的发展过程不了解，对突发的病情变化情绪极度紧张和恐惧，医护人员要注意病人的心理变化和不满情绪以及对治疗措施产生怀疑。此时应积极进行有效的语言沟通，耐心向病人及家属做好解释工作，减轻病人的焦虑、恐惧感。九、护理评价 体液基本维持平衡，生命体征暂时平稳 各种循环得到改善：意识转清，尿量逐渐恢复正常，呼吸道通畅，呼吸平稳 机体逐渐恢复体力，得到了明显改善 体温已维持正常 暂无发生其他并发症 十、健康指导 让病人了解病情变化和过敏性休克的发生经过，向病人详细讲解有
8、关自身原因的发病知识以及药物在治疗中可能出现的副反应，使病人提高对过敏性休克的重视和预防。在平时疾病治疗中应注意观察和了解病情突变的先兆表现，并记住对某类药物的过敏史及发生过敏性休克时的注意事项和简单的处理方法，向病人多做健康宣传，指导病人做好对疾病的预防工作。小结 药物过敏反应常突然发生，患者无思想准备，一旦发生，常措手不及，甚至造成严重后果。因此，在临床护理工作中要引起重视和警惕，尤其是输液室，要做好以下几项防范工作。用药前应详细询问患者有无药物过敏史。配备必要的防治药物过敏的药物和设备，包括肾上腺素、地塞米松、氧气等。加强用药后观察，尤其是用药后的 20min 内，因为很多严重的过敏反应均发生于药物注射后 515min。一旦发生过敏反应，应立即停药，应连同输液器同时撤换，以消除过敏原。过敏反应发生的关键是有过敏原存在，致敏机体不接触过敏原，则不会引起过敏反应1。对使用中药注射剂的患者要加强巡视，改变过去认为中药制剂都是安全的观念。中药注射剂的不良反应主要为过敏反应，约占不良反应的 80%，并且严重不良反应多为过敏性休克、呼吸困难、死亡等
过敏性休克病人的护理查房
