糖尿病肾病与高血压肾病的对比

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1、糖尿病肾病与高血压肾病的对比 在临床上糖尿病及高血压引起肾病经常联系在一起，假如患者只患其中之一，问 题相对简单，但经常是同患这两种疾病，有时有时间先后，有时常同时诊断。弄 清肾病是二者中哪种原因引起、鉴定这种两种肾病没有太多的临床意义，因为常 是两种原因都有、一般依赖肾活检而患者不会同意、这两种肾病的预防与治疗措 施大体相近，但是这对教学有意义。先看一看两种病的常识性内容：一、高血压肾病系原发性高血压引起的良性小动脉肾硬化（又称高血压肾小动脉硬化）和恶性小 动脉肾硬化，并伴有相应临床表现的疾病。诊断：病史及症状：年龄多在40 50岁以上，高血压病史5 10年以上。早期仅有 夜尿增多，继之出现

2、蛋白尿，个别病例可因毛细血管破裂而发生短暂性肉眼血尿， 但不伴明显腰痛。常合并动脉硬化性视网膜病变、左心室肥厚、冠心病、心力衰 竭、脑动脉硬化和（或）脑血管意外史。病程进展缓慢，少部分渐发展成肾功能 衰竭，多数肾功能常年轻度损害和尿常规异常。恶性高血压者舒张压需超过 16Kpa（120mmHg）,伴有明显心脑合并症且迅速发展，大量蛋白尿，常伴有血 尿，肾功能进行性减退。体检发现：一般血压持续性增高（20.0/13Kpa , 150/100mmHg以上）；有的 眼睑和/或下肢浮肿、心界扩大等；多数动脉硬化性视网膜病变，当眼底有条纹 状、火焰状出血和棉絮状的软性渗出，支持恶性肾小动脉硬化症诊断。伴

3、有高血 压脑病者可有相应的神经系统定位体征。辅助检查：（1）多为轻中度蛋白尿，24小时定量多在1.52.0g ；镜检有形成 分（红细胞、白细胞、透明管型）少，可有血尿；早期血尿酸升高，尿AG酶、 P2-MG增高，尿浓缩-稀释功能障碍；Ccr多缓慢下降，血尿素氮、肌酐升高。 肾小管功能损害多先于肾小球功能损害。（2 ）影像学检查肾脏多无变化，发展致 肾功能衰竭时可出现肾脏不同程度缩小；核素检查早期即出现肾功损害；心电图 常提示左心室高电压；胸部X线或超声心动图常提示主动脉硬化、左心室肥厚 或扩大。（3）临床诊断困难者在早期应作肾活检。鉴别诊断：应除夕悟种继发高血压，尤其是慢性肾炎高血压型。恶性肾

4、小动脉硬 化症应与急进性肾炎、系统性血管炎等病相鉴别。治疗措施：早期、轻度高血压和尿常规大致正常者可予非药物治疗，保持良好的情绪、减肥、 限盐、限酒、练气功及太极拳、适当的体育锻炼等。可供选用的降压药物：利尿剂；B受体阻滞剂；钙拮抗剂；血管紧张素 转换酶抑制剂（ACEI）。其中钙拮抗剂、ACEI对肾脏的血流动力学更有利，ACEI 降低尿蛋白优于其它的降血压药物。使血压有效地控制到正常或接近正常（18.7/12kPa, 140/90mmHg ）能够预防、稳定或延缓高血压肾损害。恶性肾小动脉硬化症患者短期内肾功能迅速恶化，在合并有高血压脑病、视力迅 速下降、颅内出血等以及不能口服药物时，可静脉给药

5、，常用硝普钠，力争在 12-24小时控制血压。长压定能够迅速降低血压，适合恶性高血压的最初治疗。 伴发高脂血症、糖尿病及高尿酸血症者，应给予相应的治疗。同时应用抗血小板 聚集和粘附的药物，如潘生丁、阿司匹林等，可能有阻止肾小动脉硬化的作用。有肾功能不全时还应给予非透析治疗和替代治疗，可翻阅”慢性肾功能不全”内 容。保持大便通畅，宜用清宁丸、莫家清宁丸。中药等。糖尿病肾病：糖尿病及肾病的表现及分期I期（肾小球高滤过期）：主要表现为肾小球滤过率（GFR）增高，如及时纠正高血 糖，GFR变化仍可逆转。病理检查除看见肾小球肥大外，无其他器质性病变。H期（无临床表现的肾损害期）：可出现间断微量白蛋白尿，

6、休息时尿白蛋白排泄 率（UAER）正常（20pg/min或30mg/日）应激时（如运动）增多，超过正常值。 GFR可仍较高或已降至正常，血压多正常。病理检查已可发现（常需电镜检查确 定）肾小球早期病变，即系膜基质轻度增宽及肾小球基底膜（GBM）轻度增厚。B期（早期糖尿病肾病期）：出现持续性微量白蛋白尿（UAER持续在20-200 p g/min或30300mg/日水平）为此期标志，尿常规化验蛋白仍阴性。GFR大 致正常，血压常开始升高。病理检查肾小球系膜基质增宽及肾小球基底膜（GBM） 增厚更明显，小动脉壁出现玻璃样变，一般认为从此期起肾脏病变已不可逆。IV期（临床糖尿病肾病期）：尿常规化验蛋

7、白阳性即标志进入该期，此期病期进展 迅速，三四年内出现大量蛋白尿（3.5g/日）及肾病综合征。严重肾病综合征病例 常呈现大量腹水及胸水，利尿治疗疗效差，病人GFR已减低，血压明显升高。 病理检查肾小球病变更重，部分肾小球已硬化，且伴随出现灶状肾小管萎缩及肾 间质纤维化。V期（肾衰竭期）：从出现大量蛋白尿开始，肾功能加速恶化，直至肾衰竭。出现 肾性贫血。糖尿病肾病与多数原发性肾小球疾病不一样，病人虽已进入肾衰竭， 可是尿蛋白量却不减，可呈现肾病综合征。这将增加晚期糖尿病肾病病人肾脏替 代治疗的困难，因为病人更难维持营养，更易出现并发症。此时若做病理检查， 只能见到晚期肾脏病变，即多数肾小球硬化、

8、荒废，多灶性肾小管萎缩及肾间质 广泛纤维化。二、诊断标准（参考）1、糖尿病病史数年（常在610年以上），出现持续性微量白蛋白尿（UAE达20 200 pg/min或30300mg/日二，即应拟诊早期糖尿病肾病”。2、如病史更长，尿蛋白阳性，甚至出现大量尿及肾病综合征，即应考虑临床 糖尿病肾病”诊断。3、确诊糖尿病肾病前必须除外其它肾脏疾病，必要时做肾穿刺病理检查。组织 病理检查如见肾小球无明显细胞增生仅系膜基质弥漫增宽及GBM广泛增厚（早 期需靠电镜检查证实），尤其出现Kimmelstiel-Wilson结节时，诊断即确立。4、糖尿病肾病及眼底病变均为糖尿病的微血管并发症，两者常同时出现，因此

9、 发现糖尿病眼底病变（尤其微血管瘤等）亦能为提供支持糖尿病肾病诊断的旁证。三、治疗1、对肾病综合征的治疗糖尿病肾病所致肾病综合征只能对症治疗，即利尿消肿，且治疗困难。常需先静 脉滴注胶体液扩容，再静脉注射袢利尿剂（呋塞米或布美他尼等）才能获效。应用 静脉胶体液时要注意：（1）宜首选低分子右旋糖酐（分子量2.04.0万道尔顿）或 羟乙基淀粉代血浆（706代血浆，分子量2.54。5道尔顿），此分子量的胶体物 质既能扩容又能渗透性利尿，两者兼顾。（2）要用含葡萄糖而不含氯化钠的胶体 液，以免加重水钠潴留，不过此时必须加适量胰岛素入点滴以帮助利用葡萄糖。若尿量少于400ml/日时，要慎用或不用上述胶体

10、液，以免造成渗透性损害。 此外，病人必须严格采用低盐饮食（食盐3g/日）。（4）如果病人水肿及体腔积液 极重上述治疗无效时，还可用血液净化技术进行超滤脱水。若病人存在血容量不 足，超滤前宜适量补充胶体液，并控制好超滤速度及脱水量，以避免发生低血压。 对肾功能不全的治疗糖尿病肾病病人出现肾功能不全时应采取如下综合治疗：延缓肾损害进展：除继续应用前述措施（服ACEI或AT1RA，控制高血糖、高血 压及高血脂）外，还应限制蛋白质入量。糖尿病肾病肾功能不全病人蛋白病人蛋 白质入量应限制到什么程度？认识尚未统一，可参考的方案是：每日进食蛋白质 0.6g/Kg，同时服用a酮酸-氨基酸制剂，并保证每日热量达

11、125146KJ（30 35Kcal/Kg）以避免营养不良的发生（需密切监测病人营养指标）。排出体内代谢毒物：采用胃肠透析治疗，即服用含中药大黄的药物，或用含大黄 的中药煎剂保留灌肠。维持机体内环境平衡：应注意纠正水、电解质及酸硷平衡紊乱；应使用促红细胞 生成素及铁剂治疗肾性贫血；并使用活性维生素D3治疗甲状旁腺功能亢进及相 关肾性骨病。对终末肾衰竭的治疗：同其它肾脏病导致终末一样，只能进行肾脏替代治疗包括 血液透析、腹膜透析及肾移植。但是，对糖尿病肾病终末衰竭病人开始透析要早， 因为糖尿病很易断发严重心、脑血管及神经病变，透析过晚将影响病人生活质量 及生存率。糖尿病肾病开始透析的指征是：血清

12、肌酐530pmol/L（6mg/dl）;肌 酐清除率 1520ml/min。肾功能不全时糖尿病的治疗 肾功能不全发生后，对应用糖尿治疗药物有一些特殊要求，必须遵从。胰岛素：肾功能不全病人需调整胰岛素用量，此时体内胰岛素可能存在两种截然 不同情况：肾功能不全时肾小管遭毁坏，体内胰岛素降解减少，胰岛素需减量； 另一方面，肾功能不全病人又可能产生胰岛素抵抗，此时需加大胰岛素剂量才能 有效控制血糖。不同病人情况不同，应密切监测病人血糖变化来调节剂量。(2) 口服降糖药：肾功能不全发生后，某些口服降糖药体内代谢发生变化，必须 调节剂量或停用。a. 磺脲类药：这类药主要经肾排泄，肾功能不全时体内药物蓄积易

13、诱发低血糖， 故应禁用。不过格列喹酮例外，其代谢产物仅5经肾排泄，故轻到中度肾功能不 全时仍可应用，仅终末肾衰竭病人需适当减量。b. 格列奈类药：这类药在轻、中度肾功能不全时仍可应用。仁双胍类药：这类药主要经肾排泄，肾功能不全时体内药物蓄积易导致严重乳酸 中毒，故应禁用。d. 噻唑烷二酮类药：这类药在轻、中度肾功能不全时仍可应用。e. a-葡萄糖苷酶抑制剂：这类药口月艮后仅约2吸收入血，其余均从肠道排除，故 肾功能不全时仍可服用。四、预防糖尿病肾病的措施1、控制高血糖：从患糖尿病起即应积极治疗高血糖，而且一定要严格达标：空 腹血糖6.1mmol/L(110mg/dl),餐后血糖8.0mmol/

14、L(144mg/dl),糖化血 红蛋白6.5，不能达标将无法有效预防糖尿病肾病发生及进展。2、应用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素II受体拮抗剂(AR：糖 尿病病人从出现微量白蛋白尿起，无论有无高血压均应服用ACEI或ARB ,因为 此类药不但能降低高血压，而且还能减少尿蛋白及延缓肾损害进展。具体用药时需注意：（1）尽量选用长效、双通道（肾及肾外）排泄物；（2）服药需从 小量开始，无副作用时逐渐加量，为有效减少尿白蛋白及延缓肾损害进展常需较 大药量（比降血压剂量大），服药时间要久（常需数年）；要密切观察副作用如咳 嗽、高血钾及血清肌肝迅速增高（高于服药前30-50，常出现于肾缺血

15、时）等， 必要时停药。高血钾被纠正，肾缺血被解除且肌酐回复原有水平后，仍可重新用 药；（4）双侧肾动脉狭窄、妊娠及血清肌酐265pmol/L（3mg/dl）患者不宜用此 类药物。3、控制高血压：凡是合并高血压的糖尿病病人都要积极控制高血压，而且也要 严格达标：无肾损害及尿蛋白1.0g/日，血压应控制达130/80mmHg，尿蛋 白1.0g/日的病人，血压应控制达125/75mmHg。4、控制高血脂：凡是并发高脂血症的糖尿病病人都应进行调脂治疗，以将血脂 控制达标：总胆固醇4.5mmol/L,低密度脂蛋白-胆固醇2.6mmol/L,高密 度脂蛋白-胆固醇1.1mmol/L,甘油三脂1.5mmol

16、/L。对保护靶器官而言， 降低总胆固醇及低密度脂蛋白-胆固醇尤为重要。从以上内容看出二者从发病机制、病理、临床、诊治、预防等还是有不少差别， 鉴别二者也就从这几方面来考虑。临床上原发高血压弓I起的良性肾小动脉硬化应该和慢性肾小球肾炎弓I起的继发 性高血压相鉴别，鉴别要点如下：慢性肾炎继发高血压 高血压肾小动脉硬化高血压家族史无有 肾脏病病史年龄相对年轻20-30岁40-60岁常见高血压与尿检异常般发现尿检异常在先血压升高在前水肿明显不明显尿检中重度蛋白尿为轻度蛋白尿，一般少于2 +眼底改变轻于肾脏表现重于肾脏表现左室肥厚少见多见心脑血管疾病少见多见肾性贫血较重较轻血尿酸水平肾功能不全时与血肌酐、尿素氮同步升高易升高肾脏病理各种类型肾炎表现良性肾小动脉硬化糖尿病肾病与高血压肾病的鉴别要点如下：1. 病史，高血压病史长达10年以上，糖尿病史长达5-10年，但2型糖尿 病起病隐匿，发现糖尿病时就可出现DN。2. 肾脏B超，DN患者肾脏B超双肾增大（早、中期），而高血压肾脏病肾 常萎缩。3. 蛋白尿，DN患者临床期常有大量蛋白尿，而高血压肾脏病尿蛋白一般不 超过1.5g。4. DN进展快，而高血压肾病除恶性高血压外进展较慢。5. 肾活检：DN肾小球，血管、间质均有病变，典型病变有K-W结节。而高血压肾病病变主要在血管、和小管间质，肾小动脉硬化，肾小球硬化。