支气管哮喘30040

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1、时间0531内容支气管哮喘主讲人陈慧君参加人补课人支气管哮喘 支气管哮喘（bronchial asthma）,哮喘。是一种表现反复发作性咳嗽、喘鸣和呼吸困难，并伴有气道高反应性的可逆性、梗阻性呼吸道疾病.一般认为，与变态反应有关，但众多的研究证明，不是所有哮顺病人都有明确的免疫学变化，反之,也不是所有变态反应性疾病患者均发生哮喘.哮喘可在任何年龄发病，但多数始发于45岁以前。积极防治小儿支气管哮喘对防治成人支气管哮喘意义重大。临床表现起病起病或急或缓，婴幼儿发病前，往往有12日的上呼吸道感染，与一般支气管炎类似。年长儿起病比较急，且多在夜间，可能与夜间气候变化；室内积存较多的变应原如螨及屋尘等

2、以及血内肾上腺素在夜间分泌减少有关。发作大多经几小时至一日后逐渐平复.特别严重的病例，起病一开始即呈危重型哮喘,或持续较长时间，甚至数日，称哮喘持续状态。发作时症状患儿烦躁不安，出现呼吸困难，以呼气困难为著,往往不能平卧,坐位时耸肩屈背,呈端坐样呼吸困难。有时喘鸣音可传至窒外。患儿面色苍白、鼻翼扇动、口唇、指甲紫绀，甚至冷汗淋淳，面容怕恐不安，往往显示危重状态，应予积极处理. 发病初起仅有干咳，以后即表现为喘息症状，随支气管痉挛缓解，排出粘稠白色痰液，呼吸逐渐平复。有的患儿咳嗽剧烈可致上腹部肌肉疼痛。可伴或不伴有发热。胸部体征的吸气时出现胸凹陷等三凹征，而呼气时因胸廓内压增高,在胸骨上凹及肋间

3、隙反见凸出,同时颈静脉显著怒张。叩诊两肺呈鼓音，并有膈肌下移，心浊音界缩小，提示已发生肺气肿（但在儿童患独，此种肺气肿体征在病情缓解时多自行消失,故称肺充气征)。此时呼吸音减弱，全肺可闻喘鸣音及干性罗音。严重病例，尤其哮喘持续状态，两肺几乎吸不到呼吸音,并由于肺动脉痉挛而致右心负荷增加，以及严重低氧血症导致心功能衰竭. 临床表现也随引起哮喘发作的变应原而异。由上呼吸道感染引起者，胸部常可闻干、湿罗音，并伴发热,白细胞总数增多等现象.如为吸入变应原引志者,先多伴有鼻痒、流清涕、打嚏、干咳，然后出现喘憋。对食物有高度敏感者，大都不发热，除发生哮喘症状外常有口唇及面部浮肿、呕吐、腹痛、腹泻及荨麻疹等

4、症状，多于进食后数分钟出现。如对食物敏感度较轻,则发生症状比较迟缓，往往只有轻度哮喘或呼吸困难.发作间歇期症状此时虽无呼吸困难,表现如正常儿童,但仍可自觉胸部不适。由于导致支气管易感性的病理因素依然存在,在感染或接触外界变应原时可立即触发哮喘发作，但多数患儿症状可全部消失，肺部听不到哮鸣音。 支气管哮喘患儿的痰液一般是无色粘稠而透明的，有时呈泡沫状,伴有细菌感染时痰液可转黄。痰中可查到大量嗜酸粒细胞,有时可见到夏一科氏（Chancot-Lyden）结晶，后者是嗜0于低分子量的多肽。多数患儿痰粘稠不易咯出,量少，特症状缓解时，则于咯出多量粘稠而泡沫的痰后呼吸困难明显改善。但在婴幼儿及学龄前儿童，

5、痰液大部分咽下。慢性反复发作症状哮喘本身为一慢性疾病，但有的患儿常年发作，或虽可用药物控制,但缓解期甚短，大多是由于急性发作控制不利或反复感染而发生的结果。由于长期支气管痉挛，气道阻力增加而致肺气肿。体格检查可见胸部呈桶状，前后径加大，肺底下移，心脏相对浊音界缩小。有时虽无急性发作，但活动后亦常感胸闷气急,肺部常可闻及哮央音，或经常合并感染，痰多，由炎性分泌物阻塞而发生肺不张，大多见于右肺中叶。有的发展成支气管扩张，大多见于右肺中叶。有的发展成支气管扩张，偶见合并纵隔气肿或气胸。严重者有程度不等的心肺功能损害，甚至发生肺源性心脏病。对合并变态瓟生鼻炎的患儿,亦可发展成慢性鼻窦炎、中耳炎。随着病

6、程迁延,氧代谢障碍加重,这些患儿常表现身材矮小，营养不良，驼背，往往呈类似件会面的状态辅助检查嗜酸细胞计灵敏大多数过敏性鼻炎及哮喘患儿血中嗜酸细胞计数超过300106L(300/mm3)。痰液中也可发现有嗜酸细胞增多和库斯曼氏螺旋体和夏科氏结晶。血常规红细胞、血红蛋白、白细胞总数及中性粒细胞一般均正常，但应用受体兴奋剂后白细胞总数可以增加。若合并细菌感染，两者均增加.胸部X线检查缓解期大多正常，在发作期多数病儿可呈单纯过度充气或伴有肺门血管阴影增加；有合并感染时,可出现肺部浸润，以及发生其它并发症时可有不同象，但胸部X线有助于排除其它原因引起的哮喘。皮肤变应原检查检查变应原目的是了解哮喘病儿发

7、病因素和选择特异性脱敏疗法.皮肤试验是用致敏原在皮肤上所作的诱发试验,一般在上臂伸侧进行。皮试的目的是为了明确引起哮喘的致敏原，故皮试前2448小时应停用拟交感神经类、抗组织胺类、茶碱类、皮质类固醇类药物，以免干扰结果。肺功能检查肺功能检查对估计哮喘严重程度及判断疗效有重要意义。一般包括肺容量、肺通气量、弥散功能、流速容量图和呼吸力学测验，但均需较精密的仪器，也不能随时监测.哮喘患儿常表现为肺总量（TLC）和功能残气量（FRC）增加，而残气量（RV)、肺活量（VC）可正常或降低；更重要的改变为呼吸流速方面的变化，表现为用力肺活量（FVC）、一少用力呼气流速（FEF25-75）和最大呼气流速率(

8、PF）变化. 血气分析血气分析是测量哮喘病情的重要实验室检查，特别对合并低氧血症和高碳酸血症的严重病例，可用来指导治疗.有学者依据血气结果,将哮喘发作分为三度.轻度：pH正常或稍高，PaO2正常,PaCO2稍低，提示哮喘处于早期，有轻度过度通气,支气管痉挛不严重，口服或气雾吸入平喘药可使之缓解；中度：pH值正常，PaO2偏低，PaCO2仍正常，则提示患者通气不足,支气管痉挛较明显，病情转重，必要时可加用静脉平喘药物。重度：pH值降低，PaO2明显降低,PaCO2升高，提示严重通气不足,支气管痉挛和严重阻塞，多发生在哮喘持续状态，需积极治疗或给予监护抢救。其它实验室检查包括吸入不同浓度的乙酰甲胆

9、碱（methacholine）或组织胺，对疑似哮喘而肺功能检查正常患儿可用运动试验,以及应用放射免疫吸附试验，酶联免疫吸附试验、组织胺释放试验、嗜碱性粒细胞脱颗粒试验等体外试验来检测过敏原。有报告正实哮喘患儿存在微量元素锌的缺乏。鉴别诊断毛细支气管炎此病多见于1岁内小婴儿，冬春两季发病较多。也有呼吸困难和喘鸣音，但其起病较缓，支气管扩张剂无显著疗效。病原为呼吸道合胞病毒,其次为副流感病毒3型.但目前气管炎也能产生特异性IgE，参予型变态反应.自70年代以来,在我国广西、温州、山西和北京有过几次暴发流行，但一般与典型哮喘的鉴别并不困难.喘息性支气管炎好发于14岁临床先有明显的呼吸道感染,随症状炎

10、症控制而消失.临床虽可闻喘鸣，但呼吸困难我不严重，非骤然发作和突然发停止，病程约持续一周左右；随年龄增长和呼吸道感染次数减少,喘息次数亦减少，程度随之减轻.但近年国内许多学者认为喘息性支气管炎实质即是哮喘.支气管淋巴结核本病可引起顽固性咳嗽及哮喘样呼气困难，但无显著的阵发现象.结核菌素试验阳性.X线胸片显示肺门有结节性致密阴影，其周围可见浸润。个别患儿肿大淋巴结可压迫气管或其内有干酪性变，溃破后进入气管时可引起较严重的哮喘症状及呼吸困难。支气管扩张症在有继发感染时，支气管扩张处分泌物增加及堵塞也可出现哮喘样呼吸困难及听到哮鸣音。一般可根据既往严重肺部感染，反复肺不张及咯出大量脓笥痰液的病史予以

11、鉴别，必要时胸部X线片及支气管造影或CT检查可以诊断。呼吸道内异物有吸入异物后突然剧烈呛咳的病史，并出现持久的哮喘样呼吸困难，并随体位变换时加重或减轻.但因异物多数阻塞在气管或较大气管，因此表现以吸气困难为主，而哮喘则表现为呼气性呼吸困难.此外呼吸道异物患儿，既往无喘息反复发作病史.异物如在一侧所取长补短内,喘鸣音及其它体征仅限于患侧，有是尚可听到特殊拍击音，与哮喘病体征表现为双侧明显不同。经X检查及支气管镜检查不但可明确诊断，还可取出异物。热带嗜酸性粒细胞增多症 一部分病例的临床表现与哮喘病基本相似，主要鉴别点为痰液内嗜酸细胞极多,末梢血中嗜酸细胞计数可超过10或更多，X线胸片显示云雾状阴影

12、，呈游走样.患儿有明确的寄生虫病史,用海群生、氯喹等药物治疗有效。心源性哮喘多见于老年人，大多由左心衰竭引起，常见前病因有高血压、冠状动脉硬化、二尖瓣狭窄等,小儿风湿性心脏病所致二尖瓣狭窄和闭锁不全，发生左心衰竭时亦查出现。发作时的临床表现与哮喘急性发作相似，以夜间阵发性多见。不能平卧，常可咳出大量稀菁或泡沫样血性痰，肺底可闻细湿罗音，心脏向左扩大，有瓣膜杂音,严重患儿还可出现奔马律、心律紊乱等，一般不难鉴别。 此外，小儿支气管哮喘还需与先天性喉喘鸣，咽后壁脓肿，胃食道反流等相鉴别.疾病分期及分级根据临床表现哮喘可分为急性发作期、慢性持续期和临床缓解期。慢性持续期是指每周均不同频度和（或）不同

13、程度地出现症状（喘息、气急、胸闷、咳嗽等）；临床缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失,肺功能恢复到急性发作前水平,并维持3个月以上。1、缓解期哮喘严重程度分级目前通常采用哮喘控制水平分级标准，对临床治疗的指导作用比较大，易于被医生掌握。见表1。完全控制(满足以下所有条件)部分控制（在任何1周内出现以下12项指证)未控制（在任何1周内）白天症状无（或2次/周）2次/周活动受限无有夜间症状/憋醒无有出现3项部分控制特征需要使用缓解药的次数无（或2次/周）2次/周肺功能（PEF或FEV1）正常或正常预计值/本人最佳值的80正常预计值(或本人最佳值）的80急性发作无每年1次在任何1周内出现1次表

14、1 哮喘控制水平分级2、哮喘急性发作时的分级哮喘急性发作是指喘息、气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生,或原有症状急剧加重,常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征,常因接触变应原、刺激物或呼吸道感染诱发。其程度轻重不一，病情加重,可在数小时或数天内出现，偶尔可在数分钟内即危及生命,故应对病情作出正确评估，以便给予及时有效的紧急治疗。如果患者出现休息时即气短、端坐呼吸、讲话单个字、大汗淋漓、呼吸次数超过每分钟30次、心率超过每分钟120次、吸入支气管扩张剂(沙丁胺醇气雾剂）后作用持续时间小于2小时、未吸氧时动脉氧分压低于60mmHg或动脉二氧化碳分压大于45mmHg或氧饱和度不超过90%等,这些症状或辅

15、助检查指标只要符合一项或一项以上，就说明患者病情严重，需高度重视，应尽快开始快速、有效的治疗。并发症发作时可并发气胸、纵隔气肿、肺不张;长期反复发作和感染或并发慢性支气管炎、肺气肿、支气管扩张、间质性肺炎、肺纤维化和肺源性心脏病。疾病治疗治疗原则为急性发作时采用多种措施缓解支气管痉挛，改善肺通气功能，控制感染。 急性发作的治疗 对哮喘急性发作的治疗，主要包括吸氧、支气管扩张药和皮质类固醇。所用药物种类和剂量取决于哮喘发作的严重性。上述治疗措施对免疫性和非免疫性哮喘都是有效的。 平喘药物主要包括两大类，即拟交感胺类和共碱类。茶碱类药物：是最常用的支气管扩张剂。临床应用的氨茶碱,为茶碱乙二胺复盐（

16、含茶碱8085%）。急性发作者，如口服无效,可由静脉注入，首次剂量为45mg/kg（负荷量），以5%10葡萄糖液稀释，在30分钟内缓慢注入。有条件的单位应监测氨茶碱血浓度的峰值与谷值，寻找最佳投药方案。病情稳定后，可每隔23月监测浓度一次。 由于氨茶碱有效血浓度范围狭窄，且有个体差异，故治疗中应密切注意毒性反应,如遇恶心、呕吐、烦躁不安，甚至呕血、耳鸣、谵妄、惊厥等，应立即停药.有心力衰竭、肝功能不全、发热或同时服用红霉素类药物时,由于药物排泄变慢,剂量应减少。 哮喘持续状态的治疗 有人将哮喘持续发作，连用三次支气管扩张药无效，临床出现呼吸困难，低氧血症(或紫绀）,称之为“哮喘持续状态”，此时

17、应予以紧急处理,否则可导致肺通气衰竭而致死亡。疾病预防避免接触过敏原和找出诱发因素 治疗要详细了解每次发病的诱发因素及发病细节，注意预防呼吸道感染,消除病灶（如及时治疗鼻窦炎、鼻息肉、扁桃体炎、龋齿等），避免过劳、淋雨、奔跑及精神情绪方面的刺激.应尽量避免接触和及时处理已知过敏原，如接触花粉，应用阿斯匹林等药物,有条件可以改善环境或易地生活常见护理诊断气体交换受损：与支气管痉挛、气道炎症、气道阻塞有关。清理呼吸道无效：与无效性咳嗽、痰液粘稠、支气管痉挛和疲乏有关。.恐惧:与呼吸困难反复发作伴濒死感有关。知识缺乏:缺乏正确使用雾化吸入器的知识.潜在并发症：呼吸衰竭、水电解质失衡护理措施1密切观察

18、发作时的先兆症状，如发现患儿咳嗽、咽痒、打喷嚏、流涕等呼吸道粘膜的过敏症或有发热、咳嗽、咳脓痰，而且咳嗽逐渐加重等上感症状，应按医嘱给舒喘灵气雾吸人，以控制哮喘症状。2由于哮喘多在夜间发作，常会使家人惊慌,特别是首次发作，最好去医院明确诊断和病因。以后则可视情况而定，一般轻、中症可在家治疗和护理。发作时可按医嘱给舒喘灵等气雾剂吸入。在火炉上置一盆水煮开,使水蒸汽充满房间,让患儿待在里面，直到呼吸畅通或症状有所好转为止.3若咳痰无力，可帮助排痰,方法是五指并拢，略弯曲，轻拍患儿背部，自边缘向中心、再自下而上拍打，一边拍打，一边鼓励患儿将痰咳出。4保持环境安静,帮助患儿取半坐位或最舒适体位，并用亲

19、切语言安慰，以解除其恐惧与不安，使之身心得到充分休息。5饮食上要给清淡、易消化的半流质或软食,多吃新鲜蔬菜水果，以利通便,忌吃刺激性食物及冷饮,减少诱发因素。鼓励患儿多饮水，以补充水分的丢失.若通过以上护理无效时应去医院诊治。6对有支气管哮喘的孩子，平时护理也很重要，可以减少发作.平时应多带患儿进行户外活动，晨起散步、呼吸新鲜空气,做广播操或去参加游泳以保持体力。一年四季坚持用冷水洗脸、洗手，可增加冬季的耐寒能力，防止感冒。年长儿可训练其做胸、腹式呼吸操，吸气用鼻，呼气用口,在胸腹部加压，使呼气时间延长，尽量排出肺部剩余气体，增强换气功能。上述护理目的是为增强患儿的体质。7帮助患儿养成规律的生

20、活习惯，保证充足的睡眠(一般为1012小时)，白天最好午睡12小时，不偏食，按时刷牙、漱口，正确执行生活日程表。在患儿能耐受的前提下，尽可能让患儿与普通儿童同样地进行生活，以减少依赖性.8去除病因：外源性哮喘若原因明确,应设法去除过敏原或行减敏治疗。例如患儿对烟雾过敏而引起哮喘,那么当出现烟雾时，可给予其喜爱的玩具或物,使之产生与哮喘相反的作用，可使症状得以减轻或消失。倘若原因不明确，应对患儿新接触的物品和初次食用的食物进行详细观察和记录分析，以便及时发现致敏原。内源性哮喘者应防止受凉感冒.对扁桃体炎、副鼻窦炎等感染病灶、应彻底治疗，并在医生指导下，应用气管炎菌苗以防止发作。文中如有不足，请您指教！6 / 6