腹腔镜胆囊切除术知情同意书
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1、腹腔镜胆囊切除术知情同意书XXXXXXXX医院 腹腔镜胆囊切除术知情同意书 患者姓名 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有 ,需要在 麻醉下进行 手术。 胆囊结石:是发生在胆囊的结石,是常见病、多发病,主要见于成年人,女性常见。胆囊结石成因十分复杂,是综合因素所致,目前认为其基本因素是胆汁的成分和理化性质发生了改变。约20%-40%的胆囊结石病人可终生无症状,也可以表现为消化不良症状、胆绞痛或急、慢性胆囊炎。胆囊切除是治疗胆囊结石的首选方法,对于有症状的胆囊结石应及时行手术切除;对于无症状的胆囊结石,如结石较大、合并胆囊息肉、合并瓷化胆囊等状况下也应考虑手术治疗。 胆囊息肉:泛指向胆囊腔内突出
2、或隆起的病变,可以是球形或半球形,有蒂或无蒂,多为良性,病理上可分为肿瘤性息肉和非肿瘤性息肉。大部分胆囊息肉为体检时B超检查发现,多无症状,少数患者可有右上腹痛、恶心呕吐、食欲减退等表现。少数胆囊息肉可能为早期胆囊癌或可发生癌变,因此以下情况可视为本病的危险因素:直径大于1cm;年龄超过50岁;单发病变;息肉逐渐增大;合并胆囊结石等,存在上述危险因素时应考虑手术切除胆囊。 手术潜在风险和对策 医生告知我腹腔镜胆囊切除术可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论
3、。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险: 1) 因病情复杂、有其它病变或并发症的发生时,手术需改为剖腹方式进行; 2) 麻醉并发症,严重者可致休克,危及生命; 3) 术中因解剖位置及关系变异变更术式; 4) 术中损伤神经、血管及邻近器官,如:肝脏、胰腺、胃肠道等,致胰瘘、肠瘘等; 5) 伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合,瘘管及窦道形成,切口疝; 6) 术中、术后伤口渗血、出血; 7) 手术不能切净病灶,或肿瘤残体存留,术后复发; 8) 术前诊断不明,或不排
4、除恶性肿瘤可能,具体术式视术中情况而定,可能要改变手术方式,扩大手术范围; 9) 如术中快速冰冻病理结果与石蜡切片结果有出入,以石蜡切片结果为准,可能需要行二次手术; 10) 术后手术部位出血,可能需要行二次手术; 11) 呼吸并发症:肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等; 性别 年龄 病历号 12) 心脏并发症;心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停; 13) 血栓性静脉炎,肺栓塞或其他部位栓塞; 14) 多脏器功能衰竭; 15) 水电解质平衡紊乱; 16) 诱发原有疾病恶化; 17) 因病灶或患者健康的原因,终止手术; 18) 术后胃肠道出血,应激性溃疡,严重者死亡; 19) 术中大出血,导致失血
5、性休克,严重者死亡; 20) 胆道损伤,胆汁性腹膜炎,致肝胆管狭窄、黄疸,胆管炎等; 21) 术后结石复发; 22) 肿瘤切除术后复发、远处转移; 23) 如果卧床时间较长可能导致肺部感染,泌尿系统感染,褥疮,深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等。 24) 二氧化碳气腹造成的并发症:气体栓塞、皮下气肿、术后右侧肩背部疼痛等; 25) 其它目前无法预计的风险和并发症。 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。 5.我理解术后如果不遵医嘱,可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危
6、因素 我理解根据我个人的病情,我可能出现以下特殊并发症或风险: 一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 l 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 l 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 l 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 l 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名: 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日
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