社区卫生服务双向转诊指南及路径

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1、社区卫生服务双向转诊指南与技术路径首都医科大学附属复兴医院月坛社区卫生服务中心社区部目录、双向转诊制度、双向转诊管理办法三、社区卫生服务站与医院临床科室双向转诊流程表四、五、转诊便民措施高血压双向转诊指南与技术路径（一）高血压患者从社区 专科转诊（二）专科照顾路径（三）专科转回社区标准六、糖尿病双向转诊指南与技术路径（一）高血压患者从社区一 专科转诊（二）专科照顾路径（三）专科转回社区标准七、冠心病双向转诊指南与技术路径（一）冠心病患者从社区一专科转诊（二）专科照顾路径（三）专科转回社区标准八、脑卒中双向转诊指南与技术路径（一）脑卒中患者从社区一专科转诊（二）专科照顾路径（三）专科转回社区标准

2、九、双向转诊单十、转诊记录单双向转诊制度1. 各社区卫生服务站与月坛主区卫生服务中心及复兴医院建立 双向转诊关系。2. 复兴医院组织有关科室专家组成专家顾问组，解决社区卫生服 务中心（站）转诊、会诊问题。3. 制定并履行专家顾问组与月坛社区卫生服务中心、站的职责、 权利、义务。4. 坚持以人为中心，以质量为核心，用比较低廉的费用提供比较 优质的基本医疗服务。5. 月坛社区卫生服务中心（站）对诊疗范围以外和不能确诊的患 者应及时转诊。6. 月坛社区卫生服务中心（站）转诊前要同复兴医院有关科室进 行联系，以确保患者得到及时的治疗。7. 转入复兴医院诊疗的患者，待诊断明确、病情稳定后或康复期 应及时

3、转回月坛社区卫生服务中心、站继续治疗，做好转回记录，详 细记录病情及进一步的治疗方案。一、双向转诊规范开展社区卫生服务机构与上级医疗机构的双向转诊工作，对于深 化城镇医药卫生体制改革和建立城镇医疗保险制度起到积极作用。同 时有利于理顺月坛社区卫生服务机构与复兴医院之间的关系，充分发 挥社区卫生机构合理利用卫生资源，作到小病在社区、大病进医院， 康复回社区，努力满足广大人民群众基本的卫生需求。二、双向转诊原则1. 月坛社区卫生服务中心的工作重点是从事预防、保健、健康教 育、计划生育和常见病、多发病、慢性病的治疗和康复。复兴医院专 科医生主要从事危重症、疑难病症的诊疗，并结合临床开展教学、科 研工

4、作。2. 坚持以人为本的宗旨，对病人负责。在提高医疗质量、确保医 疗安全的基础上进行双向转诊。3. 按照区域卫生规划及城镇职工基本医疗保险定点机构管理规 定，结合病人需求，月坛社区卫生服务机构与复兴医院建立双向转诊 关系，在此基础上建立本区域内双向转诊网络。4. 社区卫生服务机构对以下几种情况应及时转往综合医院就诊：疑难重症病人；因技术、设备条件限制不能诊断、治疗的病人；由上级医疗机构与社区卫生服务机构共同商定的其他转诊病人。三、双向转诊准则1. 社区卫生服务机构双向转诊要严格按照双向转诊的原则和指 征。2. 社区卫生服务机构要把社区卫生服务机构双向转诊工作具体 落实，专人负责，要有双向转诊工

5、作记录。3. 病人需要转诊时，可以请示站长或专科医生会诊。4. 危急病人的转诊，首先就地抢救处理，并立即联系复兴医院 120急救站，或有关科室。转诊时医生要填写转诊服务卡，写好转诊 病史，并告知病人转诊需要的手续等。5. 住院病人急性期过后，转回社区卫生服务机构或建立家庭病 床。6. 复兴医院向社区卫生服务机构转诊时，也要填写双向转诊服务 卡，写明住院治疗情况及出院后的治疗建议。四、实施办法：1. 社区卫生服务站站长负责双向转诊工作，转诊时要有登记、写 明转诊科室、时间，转回要有诊断及治疗过程。2. 急诊危重患者做好院前抢救及记录，有专人负责转运，转运中 病情交代清楚，并电话通知有关科室做好抢

6、救准备。3. 执行公费医疗及医疗保险的有关规定。4. 对经医院诊断治疗后转回社区站的病人，站内医生要及时与医 院诊治科室联系沟通，保证病人在社区内系统有效的治疗。5. 社区医生要经常与复兴医院、门诊、住院各科室专家保持密切 联系，共同切磋社区内病人诊断及治疗方案，保证双向转诊通畅。双向转诊管理办法一、由社区卫生服务站向专科转诊1. 病人的病情符合转诊标准，社区（全科）医生应立即做出转诊 的决定：填写转诊单一式两份，其中一份给专科医生、一份留在病人 的健康档案里；并在转诊单上注明转诊的条件和目的。向病人及其陪 伴者解释转诊原因和转诊各项环节注意事项。2. 对于急诊患者，如脑卒中、急性心肌梗死的病

7、人，立即电话联 系CCU及神经内科相关专家（科室）和急救车，减少中间环节，确保 在最短的时间内使病人得到救治。转诊过程中应有医务人员陪护，并 做好必要的院前处理，如吸氧、开放静脉通道、监测生命体征、ECG 等。3. 如病人及家属同意转诊，应签署知情同意书或在病历上签字。4. 转到门诊的病人，则由病人自己持转诊单到门诊找指定的接诊 医生看病，全科医生应在病人转回10天内追访到病人。如把病人转 到医院的病房，全科医生应在病人转出3-4天，追访病人。5. 在试行期间，病人的转诊去向首选复兴医院，如病人坚持要求 转到外院就医，转诊医生应配合，并记录原因，3-5天内追访病人。6. 病人的病情不符合转诊标

8、准，病人本人或其家属要求转诊，应 酌情考虑病人的意愿进行转诊，并记录原因，3-5天内追访病人。7. 如病人的病情符合转诊标准，但病人本人或其家属不同意转诊 安排，应对其解释病情。签署一份知情不同意书。8. 对于同意转诊，但最后没有实现转诊的病人要进行登记和记录 原因。二、由专科向社区卫生服务站转诊A由专科门诊转向社区1. 门诊医生在完成一个阶段的照顾时，应及时填写转诊单，嘱咐 病人返回社区继续治疗，并与所转社区站或全科医生联系。2. 社区医生向专科医生咨询有关情况时，专科医生有责任给予回 答。B.由专科病房转向社区1. 病人经治疗符合出院标准，应及时做出院准备。出院准备包括： 对病人进行整体健

9、康情况评估、病人家属对病人疾病了解的程度、家 庭支持情况、病人对预后的知晓情况、制定院外康复计划、填写转诊 单等。2. 病人出院前，专科医生可视病人的具体情况，制定病人的康复 计划。3. 患者转出时，及时与社区站联系，告知全科医生病人出院的时 间，以便全科医生对病人随访。同时告诉病人将转诊单交还社区全科 医生。4. 专科医生要完整填写对病人在转回之后的医疗照顾建议。5. 社区医生向专科医生咨询病人的住院和管理治疗等有关情况 时，专科医生有责任给予答复。6. 病人的病情符合出院条件，但病人本人或家属不同意出院安排 时，应考虑病人要求，记录未及时出院的原因。三、社区站接诊转回病人1. 全科医生接到

10、病人转回信息后，应与病人或其家属联系，收回 专科医生填写的转诊单，并及时存入病人的健康档案。2. 全科医生和病人取得联系后，对病人进行评估，总结病人在社 区外接受照顾的情况，记录健康档案。3. 病人回到社区后，全科医生应结合专科医生的治疗建议，按社 区照顾路径对病人进行照顾。四、专科医生接诊社区转来的病人1. 凡是接诊社区转上来的病人，要收回并填写转诊单。2. 按专科的临床路径管理病人。3. 在病人管理的过程中，如与临床路径有差异，要记录和分析差 异原因。社区双向转诊的指征：1. 向上级医疗机构转诊：重大工伤、严重交通事故。有手术指征的危重病人。急重症及疑难复杂病例。法定甲乙类传染病病人。因技

11、术、设备条件限制不能诊断、治疗的病人。由上级医疗机构与社区卫生服务机构共同商定的其他转诊病 人。2. 向社区卫生服务机构转诊：老年护理病人。急性期治疗后病情稳定，具有出院指征，需继续康复治疗的病人。需要长期治疗的慢性病人。一般常见病、多发病人。由上级医疗机构与社区卫生服务机构共同商定的其他转诊病人3. 社区双向转诊准则1）社区卫生服务机构双向转诊要严格按照双向转诊的原则和指 征。2）社区卫生服务机构要把社区卫生服务机构双向转诊工作具体 落实，专人负责。3）住院病人需要转诊时，可以请专科医生会诊。复兴医院社区卫生站与医院各科双向转诊流程表急诊患者转诊流程图复兴医院1208806XXXX社区站转诊

12、患者登记表书 写I C U： 88062211CC U： 8806220988062210急诊：88062016转回通知各站填转回单或出院单双向转诊便民措施一、站长、科主任负责与院部科室联系，开通转诊路径，并协助 联系医院车队（88062120）急救车或复兴医院120急救站。二、负责通知病人家属，告之转诊医院及病情。三、必要时陪同患者转诊。四、在等待转诊的过程中，要给病人以人性化服务及健康教育。（一）高血压患者从社区专科转诊转诊指征高血压患者转诊标准（社区一 专科转诊）转 诊 方 向 及 转 诊 标 准心血管门诊部分初诊的高血压病人（尚未完全确诊）治疗失败或出现难以解决的治疗问题需要进行治疗评

13、估（定期专科复查）心血管病房高血压危象恶性或急进期高血压高血压脑病并发紧急并发症，如口人、心梗、肾衰、视网膜 出血等怀疑 继发性患有低钾血症或血钠值升高（如Conan综合征）发生血尿或尿蛋白血肌酐浓度增高患者年龄较小（年龄V30岁）特殊问题妊高症白大衣高血压其它转诊指征：（1）顽固高血压患者（2）调整治疗三次血压不能达标者填写转诊单，并 注明医生姓名及 联系电话预计住院天数：10天天数查体教育治疗第1天问诊：病史主诉血压、颈动脉搏动、颈部、腹部杂音、上下肢动脉搏动、腹部肿块、肾部触诊、腹主动脉搏动、其它向家属或陪护者交待病情及护理的注意事 项1. 急症如高血压危象的患者，应当静脉给 予降压药；

14、2. 次急症患者可静脉也可口服给予降压药3. 非急症患者给予口服降压药治疗， 降压药的选择可根据靶器官受累的情况 及具体部位而定，第2天血压化验-生化、肝功、肾功、血 脂、24小时尿VMA、儿茶 酚氨ECG、片、超声心动图、 眼底检查、地塞米松抑制试验高血压的相关知识观察降压疗效第3天1. 继续监测血压2. 分析检查结果，将病人进行 血压分期和危险因素3. 分组评价靶器官受累情况高血压的相关知识根据血压分期和危险因素分组的结果，调整降压药的选择方案第4- 6天继续监测血压高血压的相关知识观察降压疗效第7天继续监测血压复查异常指标动态血压检查高血压的相关知识观察降压疗效第8-10天继续监测血压高

15、血压的相关知识根据检查结果，评价降压疗效 符合转入标准者，转回社区继续治疗检查费：元诊疗费：元药费：元 合计：元健康教育效果（三）、高血压患者转回标准（专科f社区）1. 首次就诊者诊断明确，且血压达正常标准（即血压140/90 mmHg ）。2. 无靶器官受累者 血压达正常标准（即血压130/80 mmHg）。3. 靶器官受累者血压达理想标准（即血压为 120130/7080 mmHg）。4. 有并发症者稳定控制，且血压达理想标准（即血压为 120130/7080 mmHg）。5. 继发性高血压，血压达正常标准（即血压140/90 mmHg）。6. 其它转诊指征：（一）糖尿病患者从社区 一专科

16、转诊确诊为糖耐量异常妊娠糖尿病病情不稳定突然不明愿因失重或增重肥胖（BMI）25）需要对患者进行药物治疗评估 慢性并发症，如间断性跛行、足部 皮肤异常等内分泌专科门诊转诊指征首次诊断糖尿病急性并发症、如酮症酸中毒、高渗性昏迷、低血糖症等。足部发生缺血（立即转诊）足部溃疡或水肿内分泌专科病房怀疑或发现任何形式的视网膜病变首次眼部检查发现每一只眼的矫正视力小于6/6H随后的眼部检查发现视力下降视网膜不能清晰成像眼科医生足部皮肤损伤在正常时段内不能愈合神经性关节炎关节运动受限下肢肌肉萎缩步态异常、不稳或近期发生变化外科医生因糖尿病产生严重的心理压力依从性较差严重焦虑严重抑郁心理医生2型糖尿病患者转诊

17、标准(社区 专科转诊)诊 方 向 及 转 诊 标 准内 分 泌 门 诊确诊为糖耐量异常妊娠期糖尿病病情不稳定、调整三次血糖仍未达标突然不明原因的失重或增重肥胖（BMIN25）需要对患者进行药物治疗评估慢性并发症，如间断性跛行、足部皮肤异常等首次诊断为糖尿病内分 泌寸卜k急性并发症，如酮症酸中毒、高渗性昏迷、低血糖症 足部发生缺血(立即转诊)病 房休息后足部出现疼痛症状足部溃疡或水肿怀疑或发现任何形式的视网膜病变眼 科 门 诊首次眼部检查发现每一只眼的矫正视力小于6/6 随后的眼部检查发现视力下降视网膜不能清晰成像足部皮肤损伤在正常时段内不能愈合外 科 门 诊卜神经性关节炎或关节运动受限下肢肌肉

18、萎缩步态异常、不稳或近期发生变化其它：转诊指征：(1) 空腹血糖N300mg。(2) 需改用RI者。单纯2型糖尿病或糖耐量减低患者专科照顾路径预计住院天数：15天大数查体饮食运动教育治疗第1天问诊：病史主诉体检、血糖、尿常规根据身高体 重计算出每 日进食的总 热量制定食谱根据年龄以 及合并症等 因素制定出 可行的运动运动量运动 时间糖尿病的相关知识1. 超重以上的2型糖尿病患者 首选双胍类或a糖苷酶抑制剂2. 消瘦患者首选磺脲类和/或胰 岛素3. 体重正常者首选磺脲类和/或 双胍类第2天肝功、肾功、生 化、血糖、糖化 血红蛋白 （HbA1C ）UAER、C-P、 INS、ECG延用第1天的 饮

19、食方案延用第1天的、一._L 运动方案糖尿病的相关知识延用第1天的治疗方案第3天血糖尿糖其它延用第2天的 饮食方案延用第2天的 运动方案糖尿病的相关知识根据检查结果，调整用药第 4-15天血糖尿糖异常的化验指标请相关科室会诊延用第3天的 饮食方案延用第3天的 运动方案糖尿病的相关知识根据实际情况调整用药 病情稳定后将病人转回社区计算费用检查费：_诊疗费：_药费：_元元元合计：元健康教育评价_ （知晓改进%）2型糖尿病的低血糖症患者专科照顾路径预计住院天数： 6天天数查体饮食运动教育治疗第1天问诊：病史主诉 体检：血糖（1次/2小时）尿糖（1次/2小时） 血生化（1次/2小时） 血气（1次/2小

20、时） 尿常规根据身高体 重计算出每 日进食的总 热量（适当提 高碳水化合 物的总热量） 制定食谱卧床向家属或 陪护者交 待病情及 护理的注 意事项1. 轻者进食糖水 或糖果2. 重者静脉注射 50%葡萄糖液 50-100ml3. 昏迷者除静脉 注射外，还需静 脉点滴5-10%的 葡萄糖液直至苏 醒第26天肝功、肾功、生化、血糖糖化血红蛋白ECG、甲状腺功能相关科室会诊养成少食多餐的饮食习 惯血糖恢复后， 视年龄、体力 等安排适当 的活动糖尿病的相关知识1. 寻找诱因并 采取相应的 解决措施2. 病情稳定后 根据转出指 征将病人转 回社区计算费用检查费：元诊疗费：元药费：元合计：元健康教育评价

21、（知晓%）2型糖尿病酮症酸中毒患者专科照顾路径预计住院天数： 14天天数查体饮食运动教育治疗第1天问诊：病史、主诉 体检：血糖（1次/2小时） 尿糖（1次/2小时） 血生化（1次/2小时） 血气分析（1次/2小时） 酮体（1次/2小时） 尿常规、ECG根据身高体 重计算出每 日进食的总 热量（适当提 高碳水化合 物的总热量） 制定食谱（昏 迷者可鼻饲）卧床向家属或陪护者交待病情及护理的注意事项1. 补液，纠正水电解 质和酸硷失衡2. 小剂量胰岛素持 续静脉滴注，纠酮 的同时监测生命体 征3. 寻找并去除诱因第2天肝功、肾功、生化、 血糖糖化血红蛋白ECG、X光片、B超、 肌电图、甲状腺功能 相

22、关科室会诊延用第1天的 饮食方案延用第1天的、一._L 运动方案延用第1天的教育方案1. 继续纠酮2. 酮体消失，可皮下 注射胰岛素治疗第3-7天根据病情复查相关的辅助检查养成少食多餐的饮食习 惯视年龄、体重安排适当的活动糖尿病的相关知识继续延用上述治疗方案第8-14天监测血糖、尿糖养成少食多餐的饮食习 惯视年龄、体重安排适当的活动糖尿病的相关知识1. 根据病情采用胰岛素或口服降糖药2. 病情稳定后可将人转回社区计算费用检查费：元诊疗费：元药费：元合计：元健康教育评价 （知晓%）（三）2型糖尿病患者转回标准（专科f社区）1. 首次就诊者诊断明确，病情稳定无并发症者症状消失， 血糖稳定（空腹血糖

23、小于150 mg/dl且餐后血糖小于180 mg/dl）。2. 慢性并发症者症状缓解，血糖、血压平稳。3. 酮症酸中毒者酮体转阴，诱因去除。4. 低血糖症者血糖稳定，诱因去除。5. 高渗性昏迷者 血糖控制良好，症状稳定。6. 其它转诊指征：冠心病转诊标准（社区一-专科转诊）一、疑似冠心病或出院后的定期随访1.疑似或确诊为急性心梗（包括Q波、非Q波急性心梗）2.疑似或确诊为不稳定型心绞痛（包括：自发型心绞痛、初发、恶化劳累型心 绞痛、混合型心绞痛）。3.病人症状不典型，需进步确诊。4.有冠心病阳性家族史，且有多种危险因素。5.心梗或不稳定型心绞痛病人出院后的定期随访。二、已确诊为冠心病1初始心电

24、图即显示既往有心梗2听到杂音，可疑主动脉狭窄3需作运动试验检查4初次发现患有重大共存疾病，如糖尿病5每半年一次的专科随访6治疗无效或效果不佳7进行病人个体管理时出现困难，特别是具有较多危险因素者8病人不服从全科医生的治疗9病人要求尽早转诊三、其他（请具体指出）：冠心病专科诊疗路径流程预计住院天数： 14天天数查体教育治疗治疗结果第1天TNT 心肌酶血Rt 凝血象ECG UCG心电监护 冠脉造影胸片 其他：1. 与病人/家属 谈初步的治疗 计划2. 消除病人/家 属的紧张情绪低分子肝素，皮下注射 阿司匹林100mg/日 硝酸酯类药物，静点 B -R阻断剂他汀类药物，口服 共存疾病控制计划 其他：

25、1. 明确诊断2. 症状消失/减轻3. ECG恢复正常第2天TNT心肌酶凝血象ECG UCG心电监护 其他：1. 向病人及家属 解释2. 评价病人/家 属知识知晓情 况3. 疼痛控制第三天：停止静脉点滴硝酸酯类药物继续前一天治疗方案共存病症控制计划特殊情况：处理：1. 症状消失/减轻2. TNT转阴第3天TNT心肌酶凝血象ECG UCG心电监护 其他：1. 向病人及家属 解释2. 评价病人/家 属知识知晓情 况3. 疼痛控制第三天：停止静脉点滴硝酸酯类药物继续前一天治疗方案共存病症控制计划特殊情况：处理：1. 症状消失/ 减轻2. TNT转阴第4- 6天TNT凝血象UCG 其他：病人个体教育

26、改变危险因素 饮食指导 活动停止皮下注射低分子肝素硝酸类药物口服治疗同前特殊情况及处理：1. 症状消失2. TNT转阴3. 病情维持 稳定第7天血RtECG饮食指导活动药物作用与副作用治疗同前特殊情况及处理：第8- 10天加强教育 运动治疗同前特殊情况处理：计算费用检查费：元诊疗费：元药费：元合计：_元健康教育评价 （知晓%,行为改变%）预计住院天数：14天天数查体教育治疗治疗结果第1天生命体征评价TNT 心肌酶血Rt凝血象ECG心电监护胸片其他：病的治疗计划 疼痛的控制 家庭支持 消除紧张情绪吸氧急诊PTCA或溶栓治疗 阿司匹林100mg/日 低分子肝素，皮下注射 ACEI类药物 硝酸酯类药

27、静脉点滴 B-R阻断剂： 他汀类药物口服 介入治疗明确诊断 初步治疗 疼痛减轻第2天生命体征评价TNT心肌酶血Rt凝血象ECG心电监护其他：与病人家属谈治疗计划与病人/家人谈疼痛的控制评价病人/家属对知识的知晓程度治疗同前共存疾病治疗计划特殊情况及处理：疼痛减轻/消失 其他：第3天生命体征评价TNT心肌酶血Rt凝血象ECG心电监护其他：锻炼计划改变危险因素饮食指导硝酸酯类药物静点 硝酸酯类药物口服 共存疾病治疗计划 其余治疗同前 特殊情况基础：疼痛减轻/消失 其他：第4- 6天生命体征TNT心肌酶血Rt凝血象ECG心电监护其他：危险因素教育疼痛症状控制饮食活动硝酸酯类药物静点 硝酸酯类药物口服

28、 其余治疗同前 特殊情况及处理：第7天生命体征评价TNT心肌酶血Rt凝血象ECG心电监护胸片 其他：危险因素教育疼痛症状控制饮食活动治疗同前 特殊情况：第8- 10天观测生命体征锻炼计划改变危险因素饮食指导停用低分子肝素 维持前面治疗 特殊情况：计算费用检查费：元诊疗费：元药费：_元合计：元健康教育评价(知晓%，行为改变%)(三)冠心病转回标准(专科f社区)(1) 急性心肌梗死1. 酶学指标正常，无并发症者，7-14天。2. 酶学指标，TNT(-),有并发症，并发症得到控制，10-14天。3. 酶学指标，TNT(-)，介入治疗后7-10天。(2) 不稳定型心绞痛1. TNT(-)，治疗有效，症

29、状消失。2. TNT(+)，治疗有效，症状消失3-5天后。(3) 稳定型心绞痛1. 明确诊断，治疗有效，症状消失。(4) 其它原因(四) (出院后)冠心病人的社区康复1. 心肌梗死或不稳定型心绞痛病人出院后的定期随访。出院后第2周、第1月、第2月、第3月、第6月、第12月要定期随访2. 心功能的康复全科医师进行心功能评价(根据NY分级1、2、3、4级结合UCG、ECG)指导其逐渐增加活动量。3. 心理的康复心理障碍者，请心理医师或专科医师会诊。4. 纠正不良行为冠心病人危险因素评估后，区分可改变的危险因素（如吸烟）和 不可改变的危险因素（如年龄），对可改变的危险因素制定相应个体 化的干预方案，

30、通过健康教育等方式纠正不良行为。1.心肌梗死病人出院后社区管理路径时间管理内容第1周第一次家访或门诊（收出院单/转诊单，总体评估、做ECG、 行为干预、病人教育等）。第23周第2、第3周各一次家访或门诊（其中第2周如有专科复 查，社区医师可电话随访）。第4周第4周专科复查，社区医师可电话随访（服用抵克立得/ 波立维应随访血常规出凝血结果）。第512周每2周到社区站复查一次包括总体评估、做ECG、行为干 预、病人教育等（其中第8周专科复查，社区医师可电话 随访，如果服用抵克立得/波立维应随访血常规出凝血结 果）。第36个月每月到社区站复查一次包括总体评估、做ECG、行为干预、 病人教育等（至少复

31、查一次血生化、血脂、服用抵克立得/ 波立维查血常规出凝血），并根据结果调整治疗方案。其他说明6个月后病人病情稳定则进入稳定冠心病人社区管理路 径（见下面），如出现特殊情况应及时与专科医生联系，按 专科医生意见执行。脑卒中双向转诊指南与技术路径（一）脑卒中患者从社区 一-专科转诊脑卒中患者转诊标准（社区一 专科转诊）一、第一次因脑卒中就诊的患者1、疑似脑出血2、疑似脑卒中（TIA）3、病情不稳定并存在恶化可能4、需要明确诊断5、患者需进行溶栓治疗6、适当的吞咽护理方案7、存在严重的合并症，如严重高血压等8、患者及其家属主动要求住院一、在社区进行随访中的患者1、病情恶化2、存在严重的合并症，如严重

32、高血压等3、原治疗方案效果不佳制定新的治疗方案4、患者及其家属主动要求住院三、其他：脑卒中专科溶栓治疗方案一览表诊疗指南：时间框架030分钟3090分钟开始治疗90120分钟继续治疗120180 分钟结束治疗1. 呼叫88062120，如果5分钟 内没有应答，呼叫120；2. 头颅CT检查（5mm/层）3. 实验室检查：常规血象、血脂、 凝血三项等，哺乳期妇女应检 查人体绒（毛）膜促性腺激素 水平。临床排除标准：1. 年龄18岁或85岁2. 神经系统症状进展迅速3. NIH脑卒中规模304.6周内发生过P/S脑卒中5. 脑卒中发作时有癫痫性腺激 素水平。6. 尽管CT表现阴性，但临床表 现提示

33、可能为蛛网膜上腔出血 者7. 颅内出血/脑肿瘤/蛛网膜下腔 出血8. 怀疑败血症栓塞9. 最近可能患过心包炎10. 怀疑腔隙性脑卒中11. 近一个月内有过手术12. 近一个月内受过外伤、内伤 或原因不明的伤13. 最近3个月内头部受过外伤14. 患有直肠疾病15. 近30天内有过出备16. 具有出血倾向或遗传性出血17. 血小板计数100，000/ul或 INR118. 在30天前有怀孕、分娩、哺 乳者19 .对造影剂高度敏感的人20. 患有其它严重、进行性疾病21. 血管造影为禁忌症22. 一旦采用纤维蛋白溶解酶， 将引起副作用的情况23. 血压没有控制好就诊 时间到达急救中心的时间：使用肝

34、素的时间：再次进行溶栓治疗时间：溶栓治疗时间：溶栓治疗开始时间：完成抢救或转出时间：诊治 方案/ 病人 教育解释急救程序并 进溶栓治疗，使患 者可以适应周围 环境与工作人员通过使用镇静剂或 其它有效方式减少 患者恐惧感通过使用镇静剂或 其它有效方式减少 患者恐惧感总结治疗情况、向 患者及其家属说 明疾病的初步治 疗结果，并进行充 分处理。检查/ 程序/ 咨询头部CT扫描阴 性、采用脑卒中量 表进行评价。血管造影下进行溶 栓治疗并采用量表 进行评价。溶栓治疗并采用量 表进行评价。血管造影、完成治 疗时按脑卒中量 表评价神经系统。护理/ 治疗建立监护系统进行 持续监测：氧分压、 脉搏、血压、3导联

35、 心电图、神经系统评 价、下尿病、记录 PT/PTT/CR如果没 有咽反射可以口服 硝酸甘。由注册护士进行持 续监测管理：脉搏、 血压、3导联心电 图等；开始溶栓治 疗，并对神经系统 进行评价。由注册护士进行持 续的监测管理：脉 搏、血压、3导联 心电图等；继续溶 栓治疗并完成对对 神经系统的评价。注册护士检测：脉 搏、血压、3导联 心电图等；画出2 小时PTT、将患者 转移到CT室或指 定的床位、向患者 解释护理与预防 措施、继续进行溶 栓治疗。预防痉挛、情绪激动、 出血痉挛、情绪激动、 出血痉挛、情绪激动、 出血痉挛、情绪激动、 出血药物治疗抗高血压并使用 镇静剂、吸氧保持 氧分压92%普

36、通肝素静脉滴 注、使用尿激酶 （UK）进行溶栓治 疗，继续吸氧保持 氧分压92%遵照医嘱结果评价神经系统症状比 较稳定，没有进行 性恶化时，可以转 诊到神经科监护 病房或手术室或 进行溶栓治疗；神经系统症状比较 稳定，没有进行性 恶化。神经系统症状比较 稳定，没有进行性 恶化。避免外伤、完成溶 栓治疗、完成头颅 CT检查，及患者 与家属满意度姓名临床编号就诊日期 年 月 日就诊时间: 纳入标准：1、经过临床评价诊断为脑卒中者。2、除了共济失调与感觉较弱外还存在其它持续性神经损伤者。3、经CT检查排除脑出血者。排除标准：1、错过3小时治疗时间窗者。2、根据病史或临床观察发现神经系统损伤进展迅速者

37、。3、经CT检查为脑出血或由于脑梗死引起出血倾向者。4、口服抗凝血剂或凝血时间15秒者。5、48小时前接受过肝素治疗，且PTT延长者。6、患者血小板计数185mmHg或DBP110mmHg的患者，或者需要在溶栓治疗前降血压者。8、患者在发病前3个月有过脑卒中先兆或严惩的头颅外伤。9、在发病前14天之内有过大手术者。10、有过先兆性ICH者。11、在14天之内有过消化道或泌尿道出血史者。12、脑卒中发作时有癫痫性发作者。13、有蛛网膜下腔出血症状者。14、7天之内在没有积压部分出现动脉破损者。溶栓治疗方案的利弊，是否给予讨论与证明。申请重病看护病房床位。治疗：体重：Kg溶栓药物：实际使用剂量：溶

38、栓药物给药方法，请详细记录：跟踪接下来24小时不采用抗凝血治疗接下来24小时不采用抗血小板凝集药血压要维持在 SBP185mmHg，DBP170/90 or 170/90 or 110/70 时，调节血压；3判定血管出血位置；4预防情绪激动；5膳食:1每4小时进行一次神经 系统检查；2BP170/90 or 110/70时，调节血压；3判定血管出血位置；4预防情绪激动5膳食：6预防出血7预防性的皮肤护理6注意信息传达功能的损 害，提供其它治疗；7灌注24小时后进行抗 凝血治疗，并记录 PTT/INR；8预防出血9记录溶栓治疗的日期以 安排实验室检查；10预防性皮肤护理11进行抗凝血或抗血小 板

39、凝集治疗结果评价 标准1患者及其家属的满意度2最佳颅内组织灌注3没有出血症状与标志4没有情绪激动1患者及其家属的满意度2最佳颅内组织灌注3没有出血症状与标志4没有情绪激动5开始口服抗凝血/抗血小板凝集治疗6没有进行性残疾7没有损伤8充分的营养时间第三天第四天第五天患者满意度为了增强您对我们的信息，我 们可以做什么？为了增强您对我们的信 息，我们可以做什么？为了增强您对我们的信 息，我们可以做什么？治疗计划健康教育加强患者及其家属对诊断、治 疗的了解，加强健康教育。加强健康教育。必要时加强有关治疗的 说明。检验/程序/咨询常规血象、INR/PTT等实验室 检查；颈动脉超声波检查、心 电图、核磁共

40、振、脑卒中量表。常规血象、INR/PTT、心 电图、如果有必要，做钡 餐造影。INR图其它措施物理治疗、语言治疗评价物理治疗、语言治疗评价物理治疗治疗及护理措施1继续抗凝血治疗；2INR/PTT 监测；3预防出血；4每4小时进行一次神经系统检查；5预防性皮肤护理；6记录语言治疗师的评价；7预防情绪激动1继续抗凝血治疗；2INR/PTT 监测；3每8小时进行一次神经系统检查；4预防性皮肤护理；1继续抗凝血治疗；2预防出血；3每8小时进行一次神经系统检查；4预防情绪激动。结果评价1患者及其家属满意度；2神经系统状况稳定，没有进行性恶化；3没有伤害4APTT值在正常值范围之内；5营养充足；6INR接

41、近治疗水平7制定康复计划1患者及其家属满意度；2神经系统状况稳定，没 有进行性恶化；3没有伤害；4营养充足5制定康复计划；6患者及其家属证明在抗 凝血与抗血小板凝集的 教育中获得有关信息1患者及其家属满意度2INR接近治疗水平；3保持足够营养。患者及其家属满意度六天以后时间地点第六天住院第七天住院第八天住院第九天住院患者满意度如果继续治疗，我 们可以做什么？如果继续治疗，我 们可以做什么？如果继续治疗，我 们可以做什么？如果继续治疗，我 们可以做什么？治疗计划健康教育检查/程序/咨询其它治疗护理/治疗措施结果评价标准患者及其家属满意度:患者及其家属满意度患者及其家属满意度患者及其家属满意度脑卒

42、中患者出院时，应由专科医生或专业护士 对其危险因素及功能等进行综合评估。PQRST评估P疾病的原因、症状、诱发因素Q症状的性质R病灶辐射范围S症状的严重程度T发作时间患者主述（HPI）：口突发麻木、无力、面部以及四肢的瘫痪口语言困难或只能理解简单陈述口视力减退或一只眼暂时失明口复视口不明原因的眩晕、失衡或突然跌倒口没有明显原因的突发性、剧烈头痛口上述症状持续时间8小时其他：病史：危险因素：口脑卒中/TIA/VBI肥胖口近期心肌梗家族史口房颤口高胆固醇/高血脂口心肌病口药物服用史：口近期的头部/颈部外伤 抗凝血治疗口瓣膜修补术避孕药使用 HTN可卡因 DVT减肥药 N/IDDM吸烟 PVD口哮喘

43、/COPD Altered LOC SBE口血栓（性）静脉炎口偏头痛H/A口摔跤口使用可卡因口进行脊椎指压治疗者中枢神经：眼指征/眼的活动度、负责语言的肌肉、保护性反射 视力下降：一只或两只眼视野范围内视力损伤 让病人随着你的手指向两侧看，注意在什么时间他们 将不再看你的手指 吞咽困难:让病人微笑，对面部肌肉的对称、无力或下垂等进行 评价吞咽反射生命指征：监测：血压、脉压、心率/心律/呼吸、直肠温度、颈 动脉播散观察：血压（尤其是收缩压）、呼吸方式的改变、如 果近期有头部外伤，请观察瘀癍/破损的范围、脑脊液 的渗出（鼻、耳）Glasgow昏迷评分（评价并圈出恰当的反应）排除低血糖、中毒、体温降

44、低睁眼：自发的4由于声音刺激3由于疼痛2没有睁开1最好的语言反应：语言清晰（导向性的）5困惑，可以说话但不清晰4语言不恰当但词义可以理解3发音模糊，不可理解2不发音1最好的听从命令移动6活动反应：局部疼痛刺激移动5躲避疼痛刺激4关节弯曲、不正常脱皮或固定姿势3伸展、不正常固定姿势2没有移动、没有固定姿势1总分：8中度昏迷；912度轻度社区阶段的脑卒中治疗路径康复治疗阶段的 脑卒中治疗路径（三）脑卒中转回标准（专科f社区）1. 经临床治疗后，患者神经系统状况稳定，没有进行性恶化TIA：住院治疗7-14天脑出血：住院治疗20-30天脑梗塞：住院治疗20-30天2. 有严重后遗症；3. PTT、AP

45、TT值在正常值范围内，INR接近治疗水平；4. 治疗医生已经完成各方面的评估，包括：家庭环境、由疾病引起的功能与 活动能力的改变等；5. 有适当的社区医院可以满足患者在身体及心理方面的治疗需要；6. 在专科医生与全科医生、患者与护理者之间，以及所有与康复治疗有关的 组织之间达成恰当的、一致的转出计划；7. 安排有跟踪治疗，如康复治疗、社会照顾等；可以向患者及其家属提供有 关全科医生或初级保健组织的信息；8. 患者及其家属证明在抗凝血与抗血小板凝集的教育中获得有关信息；9. 专科医生向患者及其护理者提供一份由专科医生制定的出院后建议。复兴医院、月坛社区卫生服务中心、社区卫生服务站双向转诊单（社区

46、 1、2、3、4、5、6、7、8、9、中心）健康档案号：转诊时间：年 月 日姓名性年住电别龄址话转诊方向及科室门诊1心内科2神经科3内分泌科4康复科5其它住 院1心内科2神经科3内分泌科4康复科5其它转诊 目的1 明5辅确诊断2治疗3疑难重症4实验室检查i助检查6病人要求 7其它主要病史及体征化验及辅助 检查结果初步诊断1234转诊 具体 理由123接诊医师签字1住院医师2主治医师3副主任医师4主任医师医生日期：年 月 日转诊医生签字：复兴医院、月坛社区卫生服务中心、社区卫生服务站双向转诊单（转回社区 1、2、3、4、5、6、7、8、9、中心）社区高血压、糖尿病管理标准一、高血压1. 分级管理

47、：对于检出的社区高血压患者，根据病史、检查结果进行全面评 估，判断病人危险度分层，确定不同的管理等级进行相应的分级管理，进行治疗、 随访与监测。I级、低危：可列为一般管理或互动式管理；II级、中危：可列入互动式管理或强化管理；III级、高危：应列入强化管理2. 按照社区高血压管理指南的要求进行管理（一）一般管理1. 一般管理的高血压患者应有健康档案，随访记录可采用表格，数据输入计 算机；2. 每年至少记录4次血压，1次BMI；（二）强化管理1. 年初确定强化管理名单，强化管理的患者必须有健康档案，档案记录应具 备最基本的随访内容，应有各种辅助检查单（在其他正规医疗机构辅助检查的结 果均有效），

48、数据输入计算机；2. 强化管理的失访率应10%；3. 强化管理的患者数量一一在2004年各站所报强化管理数的基础上增加 5%10%，超过平均每位大夫强化管理100名患者的站可暂不递增；4. 诊断性评估：（1）确定血压值及其他心血管危险因素；（2）高血压的原因（明 确有无继发性高血压）；（3）靶器官损害以及相关的临床情况。根据患者的病史、家族史、体格检查及实验室检查作诊断性评估，其目的是 对于高血压原因的鉴别诊断、心血管病危险因素的评估，指导诊治措施及判断预 后。5. 监测并发症一一每月至少能记录1次诊所血压，每年至少查一次血糖（无 糖尿病者）、肾功能、心电图、BMI；加分项目：血脂、眼底。6.

49、 每年至少进行一次综合评估。高血压患者分级管理内容表项目一般管理互动管理强化管理管理范围高血压I级低危患者高血压II级中危患者高血压III级高危和很高危患者建立健康档案立即立即立即检测血压3个月一次每年不少于10次至少1个月一次非药物治疗立即开始立即开始立即开始药物治疗观察6月后开始观察3月后开始立即开始作为主要治疗手段辅助检查测量BMI至少1年一次至少1年一次至少1年一次检测血脂酌情至少1年一次至少1年一次检测血糖酌情至少1年一次至少1年一次监测尿常规酌情至少1年一次至少1年一次监测肾功能酌情至少1年一次至少1年一次心电图检查酌情至少1年一次至少1年一次眼底检查酌情至少1年一次至少1年一次超

50、声心动图酌情酌情酌情转诊发病初转专科确诊必要时必要时必要时二、糖尿病一一（一）一般管理1. 一般管理的糖尿病患者应有健康档案，随访记录可采用表格，数据输入 计算机；2. 每年至少有4次血压、血糖记录，1次BMI；（二）强化管理1. 按照社区糖尿病管理指南的要求进行管理；2. 强化管理的患者必须有健康档案，档案记录应具备最基本的随访内容，应 有各种辅助检查单（在其他正规医疗机构辅助检查的结果均有效），数据输入计 算机；3. 强化管理的失访率应10%；4. 强化管理的患者数量每位大夫不应少于15名；5. 在2004年全面教育的基础上，2005年重点强调“饮食治疗”，开展“糖尿 病患者管住嘴”的活动

51、；6. 诊断性评估：根据患者的病史、家族史、体格检查及实验室检查作诊断 性评估，其目的是对于糖尿病的分型，并发症的评估，指导诊治措施及判断预后。7. 监测并发症一一每月至少测1次血糖，36个月测1次糖化血红蛋白，每 年至少测2次BMI （年初、年中），1次尿微量白蛋白、1次心电图，加分项目： 肾功、血脂、眼底。查体注意足部动脉搏动，神经受累情况，如神经末梢受累： 肢体麻木、植物神经受累：尿失禁、胃轻瘫等。8. 每年至少进行一次综合评估。强化管理的糖尿病患者定期检查项目监测内容初诊随访季度复诊年度复诊视力眼底+足动脉搏动+体重+体重指数+血压+血糖+GHB+血脂+UAER+ECG+尿常规+Drd-C