外科危重病人常见护理诊断及措施

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1、外科危重病人常见护理诊断及措施外科危重病人常见护理诊断及措施 护理诊断 一、恐惧 相关因素： 1 环境改变。如病人从急诊科至监护室，或从手术室至监护室等。 2 疼痛刺激。 3 疾病预后不明。 4 伤、残及死亡的威胁。 5 无亲人陪伴。 护理措施 1 仔细观察病人情绪，主动与病人亲切交流，鼓励病人说出恐惧的感觉，协助病人寻找恐惧的原因，并针对原因进行解释。 2 多向病人列举同类疾病治愈的病例，以增加信心。 3 避免给病人造成恶性刺激，如抢救病人或料理尸体时用屏风妥善遮挡。 4 进行有创治疗与护理操作时，需耐心解释，说明操作意义、目的，消除其紧张心理，操作动作轻柔、熟练，使病人产生安全感。 5 疼

2、痛厉害时，遵医嘱使用镇痛药物，并说明频繁用药的副作用。 6 保持环境安静，减少外界不良刺激，如室内灯光柔和，适当调节监护仪测压时间、报警及控制音量，避免噪音刺激。 7 每天下午5-8时适当安排探视，使病人感受到亲人的关怀。 8 对极度恐惧、情绪过激的病人适当约束，充分镇静，并告诉家属避免谈论引起病人情绪波动的话题。 9 向病人介绍目前先进的医术，告诉病人保持平衡、乐观的心态能促进疗效。 10 协助病人寻找减轻恐惧的自我调节方法，如闭目养神、多想些愉快的往事、作深呼吸、听轻音乐等。 二、睡眠型态紊乱 1 评估睡眠状态。 相关因素： 2 协助病人寻找影响睡眠的原因，如恐惧、灯光、室温、监护仪监测时

3、的噪声、疼痛等不适症状及评估是否1 环境改变。 需辅助睡眠。 2 疼痛。 3 提供舒适的环境： 3 持续输液、监测。 调节室温18-22，湿度50%-70%。 4 疾病引起的不适，如病室灯光柔和，晚上使用地灯，不用床头灯。 口干、恶心、腹胀等。 监护仪音量调小，及时处理仪器报警。休息时间内控制参观、探视人员，避免大声讲话，尽量减少干扰。 4 尽量减轻病人的不适： 减少病人睡眠时间内的操作，非治疗性操作应集中进行。 病人如有疼痛、恶心、腹胀等不适，应立即报告医师，以便对症处理，使其舒适。 5 在不影响疾病治疗的前提下，尽量满足病人生病以前的睡眠习惯与体位。 6 提供促进睡眠的方法，如热水泡脚、适

4、当按摩等。 7 告诉病人白天可带耳机听音乐、看书、报等以减少睡眠，晚上可适当应用镇静、催眠药物以促进睡眠。 三、组织、心、肾及外1 评估灌注异常的各种症状，并做好记录。 周血管灌注不足 2 严密监测病人心率、脉搏、呼吸、血压等生命体征，每小时1次，测体温每4小时1次。 相关因素： 3 仔细观察病人皮肤色泽、弹性等。 1 与机体病变有关。 4 准确记录病人24小时出入水量，尤其是每小时尿量、尿颜色及比重等。 2 失血、失液。 5 注意调节室温，保暖，促进末梢血运。 3 使用脱水、利尿药6 遵医嘱严格使用血管活性药物，控制药物滴速，避免血压骤变；并随时根据血压变化调节滴速，同时告知物。 病人予以配

5、合。 7 必要时遵医嘱加速输液或适当输血、血浆等，以补充循环血量，纠正灌注不足。 四、清理呼吸道低效 1 评估呼吸道痰液的性质、量及粘稠度。 相关因素： 2保持室内适宜温度与湿度，使病人呼吸舒畅。 1 痰液粘稠。 3 教会并鼓励清醒病人有效咳嗽排痰，做深呼吸每4小时1-2次，每次5-10分钟。 2 咳痰方式不对。 4 气管插管与气管切开的病人加强管道护理： 3 病人体弱、咳嗽无随时吸痰，保持气道通畅。 力。 以生理盐水、地塞米松及-糜蛋白酶等药液行雾化吸入，每日3次或每6小时1次，使痰液稀释，便于4 气管插管或气管切排出。 开的刺激。 严格无菌操作，吸痰盘每班更换1次，吸痰管一用一消毒，防止肺

6、部感染。 5 意识障碍。 严密观察病人缺氧改善情况，注意呼吸频率、深度及节律变化，如有异常，应注意检查有无痰液阻塞。 每班听诊肺部有无罗音及痰鸣音，以判断有无痰液淤积。 监测血氧饱和度，每小时1次，维持SaO295%，如有下降，应及时寻找原因。 使用呼吸机辅助呼吸者，定期测血气，每4小时1次。 5 每班协助病人翻身、拍背，促使脓痰及痰痂松脱，易于排出。 6 因疼痛影响咳嗽、排痰者，遵医嘱采用镇痛措施。 7 意识障碍病人鼻饲流汁时，应适当抬高床头15-30度，注入流质速度宜慢，每次量应少于200mL，避免食物误入气管或食物返流引起窒息。 五、疼痛 1 仔细观察疼痛时间、部位、性质及发作规律，并做

7、好记录。 相关因素： 2 协助病人寻找致痛原因及诱因。 1 与组织损伤有关，包3 评估病人对疼痛的耐受力，必要时遵医嘱使用镇静、镇痛药物，以减轻疼痛，并注意观察药物的副作用。 括物理、化学机械与生4 教会病人正确使用PCA，介绍微量镇痛泵的安全性、操作方法及注意事项。 物性创伤。 5 给予精神安慰，配合心理疏导，分散注意力，减轻病人对疼痛的敏感性。 2 组织缺血、缺氧。 6 给病人采取舒适的体位。 3 感染、炎症。 7 遵医嘱及时使用抗生素，以控制炎症，减轻疼痛。 4 肿瘤压迫。 六、体温过高 相关因素： 1 严重感染。 2 坏死组织吸收。 3 体温调节中枢受损。 4 高温环境。 1 评估病人

8、发热的热型、体温升高的程度。 2 调节室内温度、湿度并保持通风良好。 3 病人衣着、被盖适中，避免影响散热。 4 发热病人卧床休息，病情允许时多饮开水，以增加尿量，促进废物排泄。 5 降温以冰敷、醇浴、温水浴、灌肠等物理方法为主，必要时予药物降温，降温半小时后复测体温并做好记录。 6 测量体温，每4小时1次，必要时行连续监测或随时测量体温。 7 给予补充清淡、易消化的高能食物，以供给因高热而过多消耗的能量。 8 口唇干燥时，涂石蜡油保护。 9 出汗过多时，及时更换衣服，以防汗液刺激皮肤及着凉感冒，并严密监测生命体征，防止虚脱。 10 遵医嘱输氧，保证氧供。 11 调节输液速度，准确记录24小时

9、出入水量，尤其是尿量，维持体液平衡。 12 遵医嘱合理使用抗生素并观察疗效及药物副作用。 13 必要时，于高热时采集血培养标本送检。 护理措施： 1 评估引起感染的危险因素。 2 严格执行无菌操作规程，避免交叉感染。 3 保证各引流管道通畅，不扭曲、打结，并定期挤压，必要时行负压抽吸，以免引流物淤积，引起细菌繁殖。 4 各输液管道、三通接头、延长管、无菌引流袋每天更换1次。 5 监测生命体征每小时1次，测体温每4小时1次。 6 严密观察早期感染征象，发现问题及早处理，必要时留取标本做细菌培养。 7 做好预防感染的各项措施，如强化消毒隔离制度，坚持无菌操作，严格控制参观与探视人员等。 8 加强病

10、人营养支持，增强病人抗感染的能力，其护理措施参见外科营养支持病人标准护理计划中的相关内容。 9 遵医嘱使用抗生素，并观察疗效。 10 痰多且稠时，应采取措施使其咳出或吸出，具体参照本节清理呼吸道低效中的相关内容。 11 保持皮肤干燥，经常翻身、按摩，防止皮肤破损。 1 评估病人有无引起皮肤破损的危险因素。 2 对清醒病人讲解皮肤护理的重要性。 3 针对皮肤完整性受损的危险因素进行预防，减少机械刺激： 保持床单平整、干燥、无皱褶。 保持局部皮肤清洁、干燥，出汗后以温水抹洗擦干，并及时更换干净衣裤。 病人大小便后用温水抹净，二便失禁的病人肛周涂烧伤湿润膏或氧化锌软膏，以保护局部皮肤，减少刺激。 长

11、期卧床病人宜睡气垫床，骨隆突处垫气圈气垫或软枕，并协助病人翻身，每2小时1次，以避免局部皮肤长期受压。 体温不升的病人正确使用热水袋，外加布套，水温50，以防局部烫伤。 高热病人行冰敷降温时，冰袋与皮肤之间垫隔贴，并严密观察，以防冻伤。 4 口唇干裂者，以温水打湿并涂润滑油。 5 加强机体营养，促进组织修复，提高皮肤抵抗力。 6 皮肤如有破损，应保持局部无菌，避免感染发生。 1 评估引起出血的潜在因素。 2 向病人解释精神紧张之危害性，并给病人以安慰。 3 严密观察生命体征，每小时1次，发现心率增速脉率增快血压下降时，应及时找原因，并报告医师处理，同时测量血压，每15分钟1次。 4 观察引流液

12、及大便量颜色及性状，并准确记录，以发现出血之先兆。 5 准确记录24小时出入水量，尤其注意尿量与尿比重变化。 6 出血时，加速输液输血，以补充血容量，防止休克发生。 7 遵医嘱及时使用止血药物。 8 嘱病人卧床休息，减少外界不良刺激。 9 关心安慰出血病人，让其安静，克服恐惧心理。 10 测定血色素红细胞压积，以了解机体状态。 11 遵医嘱抽血或留便送检。 1 评估腹泻状况、脱水程度及引起腹泻的原因。 2 准确记录大便量、次数及性质、颜色等。 3 观察皮肤弹性，注意有无脱水症状出现。 4 及时留取典型大便送检。 5 便后用温水擦净会阴部，必要时肛周涂凡士林或氧化锌软膏，以保护皮肤。 6 合理调

13、节输液速度，补充体液丢失，维持生命体征平稳。 7 必要时禁食，或渐进式进食。 七、有感染的危险 相关因素： 1 与各种置管有关，如漂浮导管、动脉、静脉留置管、各种体腔引流管、气管导管、导尿管等。 2 引流不畅。 3 皮肤破损。 4 免疫抑制剂的应用。 5 营养不良。 八、有皮肤受损的危险 相关因素： 1 不了解皮肤受损的高危因素。 2 局部皮肤长期受压。 3 局部皮肤受潮、摩擦。 4 营养不良、消瘦。 5 温度过高或过低。 九潜在并发症出血 相关因素： 1 病人情况激动。 2 病人机体应激。 3 凝血功能障碍。 十潜在并发症腹泻 相关因素： 1 机体应激状态。 2 菌群失调。 3 胃肠道疾病。

14、 4 营养、代谢疾患。 8 遵医嘱合理使用抗生素与止泻药物，并观察用药效果与副作用。 十一、疼痛 1.与病人亲切交谈，了解疼痛的部位、性质、持续时间及伴随症状以及病人心理状态。 相关因素 2.仔细观察病人表情及行为，评估其语言性暗示的异常程度。 炎症区肿胀，压迫神经3.评估有否加重病人痛苦的周围环境因素，如空气、噪声、设备，并设法改善，如空气清新、卧具或坐具舒末梢。 适、环境清洁、光线柔和。 疼痛部位所处位置，如4.分散病人注意力，如听收音机、聊天、看书报等，以降低机体对疼痛的感受性。 患肢下垂。 5.适当向病人解释引起疼痛的原因，指导病人采取减轻疼痛的方法，如肢体疼痛者，可抬高患肢，以促进静

15、 脉回流，减轻局部肿胀而缓解疼痛；局部还可采用金黄散、50%硫酸镁冷湿敷，以促进炎症局限等。 6.协助病人采取舒适体位。 7.遵医嘱合理使用止痛药，并观察药物治疗。 十一、体温过高 1、倾听病人主诉，评估病人的症状、体征及热型。 相关因素： 2、密切观察体温变化趋势，每天测量3-6次，必要时可随时测量。 感染扩散 3、调节室内温、湿度，使病人舒适。 4、体温超过39时，给予物理降温，如醇浴、冰敷等，并观察反应，半小时后复测体温。 5、遵医嘱合理使用药物降温，并注意病人出汗情况，出汗后予以妥善处理以防虚脱、受凉。 6、能饮水者，鼓励病人多饮水，以促进毒素排出，也可补充因大量出汗而丧失的水分。必要

16、时遵医嘱行静脉补液，以维持水、电解质的平衡。 7、卧床休息，寒战时注意保暖，减少能量的进一步消耗。 8、加强营养，给予清淡、高维生素、易于消化的饮食，以补充能量的大量消耗。 9、告诉病人体温升高的早期表现，如呼吸增快，脉搏加速、虚弱等。 十二、自理缺陷 1、评估病人自理能力的因素，如疼痛、高热，并参照有关护理措施给予相应处理。 相关因素 2、评估病人自理障碍的程度，以制订协助病人完成自我料理的计划。 疼痛 3、协助病人做好生活护理，如刷牙、吃饭、大小便等，必要时用屏风遮挡，以免损伤病人自尊心而拒绝帮助。 虚弱 4、将用物放在便于病人拿取的地方，如纸巾、眼镜、书等，并提供便于病人活动的用具，如拐

17、杖，从而提高 病人活动的安全性。 5、对因不能完全自理而情绪急躁或悲观的病人，应做好其心理护理，说明自理障碍的暂时性。 对移动困难的病人，应协助并鼓励病人做肢体的功能锻炼，避免废用综合征的发生。 十二、知识缺乏：预防1、通过观察和交流，评估病人知识缺乏的内容及程度，以因人施教。 感染知识 2、结合疾病的具体情况，向病人宣教自防知识： 相关因素 3、通过疖肿者，不宜挤压，防止引起化脓性海绵窦栓塞症而危及生命。 与病人的文化程度有4、不随意搔抓炎症部位。 关。 5、下肢患丹毒的病人可抬高患肢，减轻疼痛。 知识来源缺乏。 6、颈部蜂窝织炎的病人感呼吸困难时，应及时报告医护人员，避免严重后果的发生。

18、与病人生活习惯有关。 7、协助并指导病人自护引流管及其一般护理。 8、妥善固定：卧床时，引流管应留有足够的长度固定于床缘，如腹腔引流管、导尿管、胸腔引流管等，或固定于床头，如脑室引流管、三腔二囊管等，以免活动时，牵拉引流管而脱出；离床活动时，可将引流袋提于手中，应低于置管口平面，以防引流液倒流而引起逆行性感染。当必须高于伤口平面时，则应先为夹闭引流管。 9、保持引流通畅：床上活动时，注意勿压住、折叠、扭曲引流管，以免引流液淤积体内而引起感染或严重影响病情的观察。 10、严格无菌操作：勿随意反复打开引流袋的放液口或引流袋与引流管的接头，以减少感染的机会。换袋时，应先取下引流袋，再用络合碘消毒引流

19、管口及其附近，然后再接上清洁的引流袋，其间，注意手勿接触消毒过的接口处。 11、严防空气进入；换袋时，应先夹闭引流管，再换袋或瓶，尤其是胸腔引流管更应注意，以免产生气胸。 12、加强个人卫生，及时治疗各种瘙痒性皮肤病，以防体表化脓性感染的发生。 13、糖尿病、尿毒症、白血病病人，用大剂量激素疗法和抗癌疗法等均可削弱人体抗御感染的能力，因此应告诉病人做好劳动保护工作，预防创伤的发生，有创伤时应及时到医院处理。 14、有创伤时，应遵医嘱及时使用预防性抗生素。 十三、营养失调：低于1、评估病人的营养状况。 机体需要量 2、评估影响病人营养状况的因素。 相关因素 3、评估病人的饮食结构及烹饪方法。 机

20、体代谢增高。 4、向病人解释营养不良对疾病治疗的不利影响。 食欲减退。 5、计算病人每天能量需要量，指导病人合理的饮食结构及种类。 禁食。 6、为病人提供色、香、味俱全的饮食，以提高病人食欲。 7、病人诉头昏等不适时，应多卧床休息，减少能量消耗，同时预防跌倒受伤。 8、提供促进病人食欲的环境，如空气新鲜、环境清洁等。 9、进食困难时，应行鼻饲流质，必要时需给予静脉营养液。 10、疼痛者，应在进食前半小时止痛。 11、允许病人少量多餐，并给予足够的时间进食。 12、保持口腔清洁，促进食欲。 十四、有口腔粘膜改变1、评估并向病人解释影响病人口腔粘膜改变的因素。 的危险。 相关因素 高热。 禁食。

21、营养不良。 十四、组织灌注量改变 相关因素：微循环障碍 2、评估病人自洁口腔的意识及方法、能力。 3、评估病人目前口腔粘膜的完好程度。 4、向病人解释口腔护理的意义，指导或帮助病人进行口腔护理，每天2次，或每次进食后自洁口腔。 5、鼓励或帮助病人吐出或吸出口腔内分泌物，以防细菌繁殖而引起口腔感染、粘膜糜烂。 1、理解病人焦虑不安情绪，态度要镇静、温和，忙而不乱。 2、安置病人于休克卧位即分别抬高头部和腿部约30，以增加回心血量和减轻呼吸时的负担。 3、持续氧气吸人，一般为6-8L/min，以改善细胞缺氧，维持脏器功能。 4、严密观察病情变化，设专人护理，并详细记录。 5调整输液量和输液速度。

22、6使用血管活性药物的护理。 7注意保暖，如盖被、垫低温电热毯，但不宜用热水袋加温以免烫伤和使皮肤扩张，加重休克。 十五、气体交换受损 1保持室内一定温度和温度。 相关因素 2吸入氧气6-8L/min，若发展为成人呼吸窘迫征，需给予呼吸机辅助呼吸。 1微循环障碍，肺泡与3给病人指导并示范有效的咳嗽技巧。 微血管之间气体交换4雾化吸入，稀释痰液，以利排出。 减少。 5遵医嘱使用镇静剂，减轻焦虑，降低氧耗。 2疼痛。 6遵医嘱给予镇痛剂，并观察其副反应如呼吸抑制。 3痰液粘稠。 7严密监测血气分析，若有异常，及时报告医师。 4焦虑。 8保持呼吸道通畅，必要时行气管切开。 十六、体液不足 1 评估病人

23、体液不足的症状、体征及严重程度，如血压、脉搏、皮肤弹性、尿量等。 相关因素 2 严密监测心率、脉搏、血压，每2小时1次。 1失血如腹腔内出血。 3 准确记录24小时出入水量，包括胃肠减压量、尿量、呕吐、进食及补液量。 2失液如禁食、呕吐、4 遵医嘱及时快速输液，开放一条或一条以上静脉，用以输液、输血或静脉给药。如输液速度不及失液速度腹泻、引流过多。 时，就立即加压输液，同时监测中心静脉压以调整输液量及速度。 5 若术后肠蠕动已恢复，能口服者，应鼓励病人尽早口服补液。 6 遵医嘱给予止呕、止泻药。 7 监测尿比重，每4小时1次。 8 监测血清电解质的变化如尿素氮、肌酐、血清蛋白、红细胞压积等的变

24、化。 9 监测体重的改变，若体重减轻2%-4%，表示轻度脱水；若减轻4%-6%，表示中度脱水；若超过6%，表示重度脱水。 10 应用升压药的护理： 刚用升压药或更换升压药时，血压常不稳定，应5-10分钟测量1次。 根据血压的高低适当调节药物浓度。若病人感到头痛、头晕、烦燥不安时，就立即停药，报告医师。 用升压药必须以低浓度慢速开始，每5分钟测血压1次，待血压平稳时及全身情况改善，改为15-30分钟测1次。 静滴升压药时，切忌外渗造成局部组织坏死。 长期输液病人，每24小时更换输液器，并注意保护血管。 十七心输出量减少 1、密切观察心输出量减少的表现：心率、脉搏、尿量等的改变。 相关因素 2、安

25、置病人于平卧位，以利血液回流。 血容量减少。 3、持续氧气吸入，一般为4-6L/min。 心肌缺血。 4、遵医嘱给予静脉补液，维持有效的循环。 5、准确记录24小时出入水量，特别是密切观察每小时尿量，使尿量保持在30-50mL/h为宜。 监测动脉血气分析 十八潜在并发症-皮肤1、积极纠正休克，改善周围微循环灌注，提高皮肤抵抗力。 完整性受损 2、护理操作轻柔、敏捷、熟练，以减轻对病人的刺激。 相关因素： 3、协助病人翻身，每2小时1次，若休克严重，切忌频繁翻动病人，以防血压下降。 微循环灌注不良，致皮4、保持床单位清洁、干燥、平整。 肤缺血、缺氧。 5、提供气垫、气圈，减轻局部受压程度。 病人感觉和反应迟钝。 长期卧床，局部受压。 体温过高或过低。