家庭病床建床申请
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1、家庭病床建床申请国家示范社区卫生服务中心 某某市某某区某某街道社区卫生服务中心 编号: -家庭病床建床申请单- 姓名: 性别: 年龄: 身份证: ;常住住址: 街道 社区 ;联系电话: 联系人: 电话: ;疾病诊断: ;诊断来源:二级以上医院 二级以下医院 自述; 慢性疾病:高血压 糖尿病 冠心病 脑卒中 肿瘤 药物及其他过敏史:无 青霉素 头孢菌素 磺胺类 其他 ;医疗保险:城镇职工医疗保险 城镇居民医疗保险 新农合 商业医疗保险 自费 其他 ; 生活能力:完全不能自理 部分自理 基本自理 完全自理; 特殊要求:麻醉药品 临终关怀 其他用药需求 ;常用药物: ; 本人 ,与患者为 关系,承诺
2、以上资料真实可靠;因患者病情需要,申请入住家庭病床,请于 年 月 日安排 医生上门访视。 接诊人: 日期: 年 月 日 -家庭病床上门访视回执- 患者 ,经医生上门访视,确认符合入住家庭病床条件,根据相关政策,拟诊 收入家庭病床科。请尽快将相关资料及医保卡、证及病历交至住院处,以便办理入院手续。 患者 ,经医生上门访视,因未收治入院。 医生: 患者: 日期: 年 月 日 -家庭病床相关政策说明- *根据某某市医保政策,城镇职工医保居民入住家庭病床须为脑血管意外、下肢骨折、恶性肿瘤、心功能不全等疾病导致不能行走的患者; *城镇职工医保居民住家庭病床,须有医保IC卡、医疗保险证、二级以上医院出院记录;入院日期以实际收到医保IC卡、医疗保险证的日期为准; *城镇职工医保居民住家庭病床,每2个月为一个疗程。每年度首疗程起付线200元,其他疗程起付线均为100元。医保新结算年度开始后,重新计算起付线。 *城镇职工医保居民住家庭病床请准备500元住院押金押金收据请妥善保管,出院后将退还押金。 *根据国家基本药物使用政策,家庭病床科使用基本药物治疗疾病。 感谢您的支持和配合,祝您早日康复! 某某街道社区卫生服务中心地址:某某市某某区某某路113号;中心电话:AAAA-12345678
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