心绞痛急诊处理课件

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1、 心绞痛、心绞痛、心肌梗死和心肌梗死和 心源性休克的急诊心源性休克的急诊(jzhn)处理处理第一页，共六十二页。不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛非非Q波梗死波梗死Q波梗死波梗死 无无ST段抬高的心梗段抬高的心梗第二页，共六十二页。第三页，共六十二页。UA的三种的三种(sn zhn)主要表现主要表现静息时心绞痛静息时心绞痛*静息时发生的心绞痛，常持续静息时发生的心绞痛，常持续20分钟以上分钟以上 新发生的心绞痛新发生的心绞痛 新发生的心绞痛，至少新发生的心绞痛，至少 CCS 三级三级增剧型心绞痛增剧型心绞痛 既往已有的心绞痛发作既往已有的心绞痛发作(fzu)频度增加，持续时间频度增加，持续时间 延长

2、延长，或阈值降低，或阈值降低。(即增加至少即增加至少CCS一级一级 至至少达到至至少达到CCS三级以上三级以上)变异性心绞痛也是变异性心绞痛也是UAUA的一种的一种(y zhn)(y zhn)第四页，共六十二页。加拿大心脏加拿大心脏(xnzng)协会协会(CCS)的心绞痛分级的心绞痛分级I级级日常体力活动日常体力活动(步行、上楼步行、上楼)不引起心绞痛，心绞痛可由工作或娱不引起心绞痛，心绞痛可由工作或娱 乐乐 活动时加重、快速或持续用力活动时加重、快速或持续用力而产生。而产生。II级级 日常活动轻度受限。即，快步行走或上楼时、上坡时、餐后行走或日常活动轻度受限。即，快步行走或上楼时、上坡时、餐

3、后行走或 上楼时、遇冷、迎风或情绪激动时、或仅于睡醒后数小时内发生心上楼时、遇冷、迎风或情绪激动时、或仅于睡醒后数小时内发生心 绞痛。心绞痛发作于平地步行至少二个街区或绞痛。心绞痛发作于平地步行至少二个街区或 一段楼梯以上一段楼梯以上(正常正常 速度、正常环境速度、正常环境)时。时。III级级日常体力活动明显受限，即，心绞痛发作于平地步行日常体力活动明显受限，即，心绞痛发作于平地步行1-2个街区或个街区或 一段楼梯一段楼梯(正常速度、正常环境正常速度、正常环境)时。时。IV级级 进行任何进行任何(rnh)体力活动时均有胸部不适，静息时也可有心绞痛症状。体力活动时均有胸部不适，静息时也可有心绞痛

4、症状。第五页，共六十二页。第六页，共六十二页。第七页，共六十二页。n胸痛或严重的上腹疼痛，具有胸痛或严重的上腹疼痛，具有(jyu)心肌缺血或心肌梗死的典型特征：心肌缺血或心肌梗死的典型特征：n胸骨下压压榨性胸痛胸骨下压压榨性胸痛n压迫感，紧缩感，负重感，痉挛感，疼痛感压迫感，紧缩感，负重感，痉挛感，疼痛感n无法解释的消化不良、嗳气、上腹痛无法解释的消化不良、嗳气、上腹痛n放射至颈部、下颌、肩部、背部或上臂放射至颈部、下颌、肩部、背部或上臂n伴有呼吸困难、恶心和伴有呼吸困难、恶心和/或呕吐、厌食或呕吐、厌食IF THESE SYMPTOMS ARE PRESENT,OBTAIN STAT ECG

5、第八页，共六十二页。第九页，共六十二页。h胸壁或手臂运动或触诊时可重现疼痛胸壁或手臂运动或触诊时可重现疼痛h疼痛持续疼痛持续(chx)时间很短，持续时间很短，持续(chx)数秒或不到数秒或不到h疼痛放射至下肢疼痛放射至下肢第十页，共六十二页。CK-MB1.快速，价格合理快速，价格合理,准确准确2.能发现能发现(fxin)早期再梗死早期再梗死肌红蛋白肌红蛋白1.高敏感性高敏感性2.可用于检出早期心梗可用于检出早期心梗3.对排除心梗十分对排除心梗十分(shfn)有有用用肌钙蛋白肌钙蛋白1.有力的患者危险分层指标有力的患者危险分层指标2.敏感性和特异性高于敏感性和特异性高于 CK-MB3.可检出发病

6、可检出发病2周以内的近期心周以内的近期心梗梗优点优点第十一页，共六十二页。CK-MB1.在骨骼肌病变或损伤时缺在骨骼肌病变或损伤时缺乏特异性乏特异性2.心梗症状出现后早期心梗症状出现后早期(36 h)，以及小面积以及小面积(min j)心梗不心梗不敏感。敏感。肌红蛋白肌红蛋白1.在骨骼肌损伤或病变在骨骼肌损伤或病变(bngbin)时特异性很低时特异性很低2.迅速回复正常。迅速回复正常。肌钙蛋白肌钙蛋白1.对早期心梗对早期心梗(出现症状后不出现症状后不到到6小时小时)的诊断敏感性低的诊断敏感性低,阴性者需于发病后阴性者需于发病后8-12h复复查。查。2.检出后期发生的小片再检出后期发生的小片再梗

7、死的能力有限。梗死的能力有限。缺点缺点第十二页，共六十二页。第十三页，共六十二页。第十四页，共六十二页。第十五页，共六十二页。第十六页，共六十二页。缺血症状在既往48小时内加重。休息时胸痛持续20分钟以上(yshng)(就诊时仍持续)。肺水肿(极可能与心肌缺血有关)。新出现或加重的二尖瓣返流杂音。第三心音，新出现(加重)的罗音。低血压、心动过缓，心动过速。年龄超过75岁。休息时心绞痛伴有暂时性 ST段偏移(0.05 mV)。新出现的束支传导阻滞。持续性室速。明显增高(如，Tnl或TnT0.1ng/ml)。病史病史胸痛胸痛(xin tn)特点特点体格检查体格检查心电图心电图心脏标记物心脏标记物第

8、十七页，共六十二页。既往有心梗史、周围血管或脑血管病史，或既往有心梗史、周围血管或脑血管病史，或CABG史；既史；既往服用阿斯匹林往服用阿斯匹林休息时胸痛持续休息时胸痛持续20分钟以上，现已缓解，冠心病可能为中分钟以上，现已缓解，冠心病可能为中度至高度。度至高度。静息时心绞痛静息时心绞痛(持续时间不到持续时间不到(b do)20分钟，或可于休分钟，或可于休息时或舌下含服硝酸甘油后缓解息时或舌下含服硝酸甘油后缓解)年龄年龄70岁以上岁以上T波倒置超过波倒置超过0.2mV病理性病理性Q波波稍有增高稍有增高(如，如，TnT0.01但但90%.4.如给予硝酸甘油后症状不能迅速缓解如给予硝酸甘油后症状不

9、能迅速缓解(hun ji)，或存在急性肺充，或存在急性肺充血和血和/或极度烦躁时，可给予吗啡静脉注射。或极度烦躁时，可给予吗啡静脉注射。第二十二页，共六十二页。I 类类5.如胸痛持续，并且没有禁忌证，口服受体阻滞剂，必要时静脉注射 对胸痛持续或反复发作，而-阻滞剂又禁忌者，在没有严重左心室功能受损或其他禁忌时，可选一种非二氢吡啶类钙拮抗剂(如维拉帕米或地尔硫卓)6.血管紧张素转换(zhunhun)酶抑制剂(ACEl)用于左心室收缩功能障碍或心力衰竭、高血压患者，以及合并糖尿病的ACS患者 第二十三页，共六十二页。IIa 类类1.在充分应用阻滞剂和硝酸酯的基础上，如无禁忌证存在，给予口服(kuf

10、)长效钙拮抗剂治疗反复发作的心肌缺血。(C)2.所有的急性冠脉综合征后病人都需给予 ACEI。(B)3.对加强的内科治疗无效的持续性或反复发作的严重心肌缺血，或冠脉造影前后血流动力学不稳定的患者，可予主动脉内球囊泵反搏支持。(C)IIb 类类1.非二氢吡啶类钙拮抗剂缓释制剂替代受体阻滞剂(B)2.二氢吡啶类钙拮抗剂短效制剂与受体阻滞剂合用。(B)第二十四页，共六十二页。第二十五页，共六十二页。第二十六页，共六十二页。第二十七页，共六十二页。I 类类1.出现症状后尽早给予阿斯匹林，以后长期维持。出现症状后尽早给予阿斯匹林，以后长期维持。(A)2.对过敏或胃肠道反应而不能服用阿斯匹林者，给予氯吡格

11、雷。对过敏或胃肠道反应而不能服用阿斯匹林者，给予氯吡格雷。(A)3.在不准备行早期在不准备行早期PCIPCI的住院患者，入院的住院患者，入院(r yun)(r yun)时除了使用阿司匹林外时除了使用阿司匹林外，应联合使用氯吡格雷，应联合使用氯吡格雷9-129-12个月个月(B)B)。4.准备行准备行PCIPCI的住院患者，置入裸金属支架者，除阿司匹林外还应该使的住院患者，置入裸金属支架者，除阿司匹林外还应该使用氯吡格雷用氯吡格雷1 1个月以上，置入药物支架者除使用阿司匹林外应该使用个月以上，置入药物支架者除使用阿司匹林外应该使用氯吡格雷氯吡格雷1212个月个月(c)c)第二十八页，共六十二页。

12、第二十九页，共六十二页。第三十页，共六十二页。I 类类肯定肯定 ACS，有持续缺血或其它有持续缺血或其它(qt)高危特征，或计划作介入治疗高危特征，或计划作介入治疗可能可能(knng)ACS 肯定肯定 ACS阿斯匹林阿斯匹林阿斯匹林阿斯匹林阿斯匹林阿斯匹林+低分子肝素低分子肝素(皮下皮下)肝素肝素(静脉静脉)或或肝素肝素(静脉静脉)静脉给予血小板静脉给予血小板 GP IIb/IIIa 抑制剂抑制剂+第三十一页，共六十二页。第三十二页，共六十二页。第三十三页，共六十二页。第三十四页，共六十二页。第三十五页，共六十二页。第三十六页，共六十二页。第三十七页，共六十二页。第三十八页，共六十二页。第三十

13、九页，共六十二页。第四十页，共六十二页。第四十一页，共六十二页。第四十二页，共六十二页。第四十三页，共六十二页。第四十四页，共六十二页。第四十五页，共六十二页。第四十六页，共六十二页。第四十七页，共六十二页。第四十八页，共六十二页。第四十九页，共六十二页。第五十页，共六十二页。第五十一页，共六十二页。第五十二页，共六十二页。第五十三页，共六十二页。第五十四页，共六十二页。第五十五页，共六十二页。第五十六页，共六十二页。第五十七页，共六十二页。第五十八页，共六十二页。第五十九页，共六十二页。第六十页，共六十二页。第六十一页，共六十二页。心绞痛急诊处理内容(nirng)总结心绞痛、心肌梗死和 心源性休克的急诊处理。I级日常体力活动(步行、上楼)不引起心绞痛，心绞痛可由工作或娱 乐。体征：大部分UA/NSTEMI可无明显体征。1.对早期心梗(出现症状后不到6小时)的诊断敏感性低,阴性者需于发病后8-12h复查。通过手指脉搏血氧测定装置或动脉血气测定确认 SaO290%.。3.纤溶禁忌证，包括(boku)出血和颅内出血危险增加。活动性出血或出血素质（排除月经）。谢谢第六十二页，共六十二页。