门脉高压主要并发症治疗课堂PPT

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1、1门脉高压门脉高压及其并发症处理及其并发症处理上海南京军区肝病临床研究中心上海南京军区肝病临床研究中心21906年由年由Gilbert 和和Villast 首次提名首次提名定义：定义：门脉压力门脉压力10mmHg（正常（正常410）门脉压梯度门脉压梯度=门脉压门脉压下腔静脉压下腔静脉压 5mmHg 门脉高压门脉高压 610mmHg 门脉高压亚临床期门脉高压亚临床期 10mmHg 静脉曲张静脉曲张 12mmHg 静脉曲张出血静脉曲张出血 （正常下腔静脉压（正常下腔静脉压4 6 mmHg）31274HVPG测量：经球囊导管在肝内测量测量：经球囊导管在肝内测量5门脉高压门脉高压5年生存率年生存率60

2、70%病死率病死率25%70%是慢性肝病最常见并发症是慢性肝病最常见并发症 其中肝硬化（占其中肝硬化（占80%强）强）并发症：并发症：门脉高压性胃病和肠病门脉高压性胃病和肠病 胃底食管静脉曲张及破裂出血胃底食管静脉曲张及破裂出血 腹水伴低蛋白血症腹水伴低蛋白血症 肾功不全肾功不全 门体短路脑病门体短路脑病 脾功能亢进脾功能亢进 肝肺综合征肝肺综合征6（一）血流阻力增加（一）血流阻力增加 1、窦前性、窦前性 先（后）天性门静脉狭窄先（后）天性门静脉狭窄 门静脉血栓形成门静脉血栓形成 血吸虫病血吸虫病 脾静脉血栓形成脾静脉血栓形成 2、窦性、窦性 （1）急性）急性 重型病毒性肝炎重型病毒性肝炎 酒

3、精性肝炎酒精性肝炎二、门脉高压症分类二、门脉高压症分类 A17（2）慢性）慢性 病毒性肝炎肝硬化病毒性肝炎肝硬化 酒精性肝硬化酒精性肝硬化 慢性肝炎活动伴严重纤维化慢性肝炎活动伴严重纤维化 隐原性肝硬化隐原性肝硬化 原发性和继发性胆汁性肝硬化原发性和继发性胆汁性肝硬化 非硬化性门脉高压非硬化性门脉高压（门（门V主要分支狭窄或血栓）主要分支狭窄或血栓）肝窦阻塞综合征肝窦阻塞综合征（sinusoidal obstruction syndrome,SOS)化疗，中草药（吡咯双化疗，中草药（吡咯双 烷生物碱）及毒物等烷生物碱）及毒物等门脉高压症分类门脉高压症分类 A28 肝豆状核变性肝豆状核变性（肝、

4、脑等脏器铜过量积聚）（肝、脑等脏器铜过量积聚）1-AT（血浆（血浆1-AT量和质缺陷，伴儿童和成人量和质缺陷，伴儿童和成人 肝病和成人肺气肿）肝病和成人肺气肿）卟啉病卟啉病（血红素合成酶缺陷，卟啉及前体积蓄和分（血红素合成酶缺陷，卟啉及前体积蓄和分 泌，致肝、神经和皮肤损伤）泌，致肝、神经和皮肤损伤）肝淀粉性变肝淀粉性变（淀粉样蛋白肝内沉积，细胞毒）（淀粉样蛋白肝内沉积，细胞毒）血色病血色病（原发、继发铁负荷过量综合征）（原发、继发铁负荷过量综合征）结节病结节病（系统性肉芽肿，非干酪性）（系统性肉芽肿，非干酪性）囊性纤维化囊性纤维化（外分泌腺异常，胰功能不全，（外分泌腺异常，胰功能不全，肺损伤

5、，肝硬化）肺损伤，肝硬化）肝恶性肿瘤肝恶性肿瘤 白血病、淋巴瘤、恶性组织细胞增生症白血病、淋巴瘤、恶性组织细胞增生症门脉高压症分类门脉高压症分类 A393、窦后性、窦后性 肝静脉血栓形成肝静脉血栓形成(经典经典Budd-Chiari综合征综合征)肝小静脉闭塞症肝小静脉闭塞症 下腔静脉闭塞症下腔静脉闭塞症 缩窄性心包炎缩窄性心包炎 反复右心衰竭伴心源性肝硬化（肝后加肝内）反复右心衰竭伴心源性肝硬化（肝后加肝内）门脉高压症分类门脉高压症分类 A410 Budd-Chiari综合征综合征 A511门静脉血栓形成门静脉血栓形成门静脉血管瘤门静脉血管瘤 门静脉狭窄门静脉狭窄 门静脉门静脉-肝动脉瘘肝动脉

6、瘘 化脓性门静脉炎化脓性门静脉炎 门静脉疾病门静脉疾病 A612三、顽固性腹水处理三、顽固性腹水处理美国肝病学会成人肝硬化腹水美国肝病学会成人肝硬化腹水诊疗指南诊疗指南(2009版版)1314 1516常规项目常规项目建议项目建议项目不常用项目不常用项目 无价值的项目无价值的项目细胞计数及细胞计数及分类分类血培养瓶中血培养瓶中细菌培养细菌培养抗酸杆菌涂抗酸杆菌涂片及培养片及培养酸碱度（酸碱度（pH）白蛋白白蛋白葡萄糖葡萄糖细胞学检查细胞学检查 乳酸乳酸总蛋白总蛋白乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶甘油三酯甘油三酯胆固醇胆固醇淀粉酶淀粉酶总胆红素总胆红素纤维粘连蛋白纤维粘连蛋白革兰染色革兰染色糖胺多糖糖胺多糖

7、17腹水的治疗腹水的治疗18难治性腹水难治性腹水1920212223 24顽固性腹水处理顽固性腹水处理 125 顽固性腹水处理顽固性腹水处理 226 （顽固性腹水处理顽固性腹水处理 3272、难治性腹水处理、难治性腹水处理 （1）顽固性腹水处理顽固性腹水处理 428 （2）顽固性腹水处理顽固性腹水处理 529 顽固性腹水处理顽固性腹水处理 6 3031顽固性腹水处理顽固性腹水处理 732顽固性腹水处理顽固性腹水处理 833 美国肝病学会成人肝硬化腹水诊疗美国肝病学会成人肝硬化腹水诊疗指南指南(2009版版)：不适合行腹穿、肝移植或不适合行腹穿、肝移植或TIPS的难治的难治性腹水患者可由有经验的

8、外科医师进行性腹水患者可由有经验的外科医师进行腹腔静脉分流术。（腹腔静脉分流术。（b，A）顽固性腹水处理顽固性腹水处理 934 静脉导管 X光显影带 第二单向瓣膜 缝合垫 第一单向瓣膜 X光显影带 腹腔导管 弹性小室（泵）剖面图弹性小室（泵）剖面图,室室内箭头为腹水流动方向。内箭头为腹水流动方向。Denver管结构示意图管结构示意图35 顽固性腹水处理顽固性腹水处理 1036腹围均下降腹围均下降顽固性腹水处理顽固性腹水处理 1137顽固性腹水处理顽固性腹水处理 12尿量增加：术后尿量增加：术后2 2周周2424小小时尿量比术前增加时尿量比术前增加1048.8ml(p0.01)1048.8ml(

9、p0.01)。Cr Cr 明显下降由明显下降由217.4mol/L 217.4mol/L 下降至下降至155.2mol/L155.2mol/L BUN BUN由由12.1mmol/L 12.1mmol/L 下降下降至至7.5mmol/L7.5mmol/L（p p0.05130 mmol/L（1.5 mg/dL）；）；（由于尿液收集存在误差，废除肌肝清除率）（由于尿液收集存在误差，废除肌肝清除率）3、停用利尿剂并使用白蛋白扩容至少、停用利尿剂并使用白蛋白扩容至少2天后血天后血清肌酐无降低（未降至清肌酐无降低（未降至130 mmol/L）；白蛋；白蛋白推荐剂量是白推荐剂量是1 g/kgd,最大剂量

10、为最大剂量为100 g/d4、无休克、无休克 Salerno F,Gut,2007,56:1310-131852 5、当前或最近未使用肾毒性药物、当前或最近未使用肾毒性药物6、无蛋白尿（、无蛋白尿（500 mg/d）、无镜下血尿）、无镜下血尿（尿红细胞（尿红细胞 50/HP）和）和/或肾脏超声检查无异或肾脏超声检查无异常提示的肾实质病变常提示的肾实质病变（将尿量、尿钠、尿渗透压（将尿量、尿钠、尿渗透压/血渗透压去除）血渗透压去除）Salerno F,Gut,2007,56:1310-13185354551、肝移植：、肝移植：3年生存率年生存率60%（不伴（不伴HRS为为70%-80%)生存期极

11、短，多数等不及，生存期极短，多数等不及，MELD评分排序部分解决（评分排序部分解决（HRS优先）优先）缩血管药和缩血管药和AIb为更多患者获机会，并降低术后早期死亡率为更多患者获机会，并降低术后早期死亡率 移植前常规透析易出现严重低血压、出血和感染，可改连移植前常规透析易出现严重低血压、出血和感染，可改连续血液净化续血液净化 FK506和环胞素和环胞素A有一定肾毒性，术后有一定肾毒性，术后GFR可进一步下降可进一步下降甚至需要透析（约甚至需要透析（约35%），有建议延迟至移植后），有建议延迟至移植后48-96h使用。使用。通常通常1月内肾功恢复月内肾功恢复562、缩血管药、补充、缩血管药、补充

12、Alb改善改善A充盈充盈 垂体后叶素、特利加压素、去甲肾上腺素或联合口服甲氧垂体后叶素、特利加压素、去甲肾上腺素或联合口服甲氧胺福林或第胺福林或第1-3周皮下或静脉奥曲肽（周皮下或静脉奥曲肽（100g，3/d）;鸟氨酸加鸟氨酸加压素不良反应近压素不良反应近30%，不能用于临床，不能用于临床Hepatology,1999;30:870-875 药物至少用药物至少用7-15天（肾功改善较缓）天（肾功改善较缓）治疗目标：治疗目标：Cr130mol/L，需同时联用，需同时联用Alb 1g/kg，以后，以后20-40g/d 12项项176例例HRS（型型141）中）中9项（项（150例）例）64%Cr

13、120mol/L，且大部分未复发，且大部分未复发 Alessandria C,J Hepatol.2007.47:499-505 57 13项包括生存率研究，项包括生存率研究，8项用缩血管药物项用缩血管药物96例和例和5项其他疗法项其他疗法65例：例：1和和3个月生存率个月生存率Pomier-Layrgues G,Hepatology,2003;38:238-243.58特利加压素：特利加压素：缺血性不良反应低于缺血性不良反应低于10%（但应重视）（但应重视）开始开始0.5-1mg/4-6h,如如3d内内Cr未下降未下降30%加倍，加倍，最大最大12mg/d 。AIb初为初为1g/kg，而后，

14、而后20-40 g/d，监，监测测CVP。有效者持续到。有效者持续到Cr 120mol/L以下以下 法国法国22家医院家医院99例例型型HRS，用特制加压素，用特制加压素70%加加AIb，58%肾功改善肾功改善,1月生存月生存40%,3月生存月生存22%，13例获肝移植机会例获肝移植机会 Gastroenterology 2002;122:923-930 Gines P.Hepatology 2001;34:52A Gut,2007,56:1310-1318.59特利加压素相对禁忌证：特利加压素相对禁忌证：冠心病、心肌病、心律失常冠心病、心肌病、心律失常病史病史 脑血管病史脑血管病史 下肢闭塞

15、性血管病下肢闭塞性血管病 高血压高血压 哮喘哮喘 高龄高龄 60 Nd在处理在处理HRS中的作用：中的作用：22例连续纳入的例连续纳入的HRS（9 13）随机试验）随机试验 1、Nd：0.1-0.7g/kg/min+AIb 10例例 2、特利：、特利：1-2mg/4h+AIb 12例例 以以HRS逆转为终点或最长逆转为终点或最长2W，随访至接受肝移，随访至接受肝移植或死亡植或死亡 HRS一旦发生停用利尿剂，加用白蛋白，维持一旦发生停用利尿剂，加用白蛋白，维持CVP 10-15cmH2OHRS逆转：逆转：Nd 70%（7/10)；特利；特利 83%(10/12)两组肾功能和循环均显著改善，未出现

16、心肌缺血两组肾功能和循环均显著改善，未出现心肌缺血征兆征兆 非双盲结果支持廉价的非双盲结果支持廉价的Nd，可作为，可作为HRS治疗治疗 Alessandria.C.et al.J of Hepatology,2007,47:499-505 61 多巴胺对多巴胺对GFR并无或仅有轻微作用并无或仅有轻微作用 Blakwell Science,1999;495-510 Hepatology,1999;29:1690-1697推测肾血管收缩部分是前列腺素合成减少，但推测肾血管收缩部分是前列腺素合成减少，但A或或V用用PGA1或或PGE2并无益并无益口服制剂口服制剂misoprostol(米素前列醇米素

17、前列醇)也无益也无益 Gastroenterology,1984;87:1228-1232抑制肾血管收缩剂血栓素抑制肾血管收缩剂血栓素B2(达唑氧苯达唑氧苯)亦无益亦无益 Blakwell Science,1999;495-510 J Hepato,1993;17:220-22662TIPS目的：降低门脉压，抑制目的：降低门脉压，抑制RAAS系统，降低系统，降低sCr反指征：反指征：TBil 15mg/dl Child-Pugh121、14例例型生存率型生存率 K Brensing K A,Gut2000;47:288-2952、另、另1组组14例例型型 接受缩血管接受缩血管+AIb,10例缓

18、解例缓解 对其中对其中TBil 5mg/dl，INR 2 Child-Pugh 12，5例行例行TIPS，GFR均恢复正常，存活均恢复正常，存活6-30个月个月 Wong F,Hepatology2004;40:55-643月6月12月64%50%20%63体外白蛋白透析体外白蛋白透析3项研究项研究29例患者例患者 多数多数Cr下降下降 血液动力学和脑病改善血液动力学和脑病改善 1、3个月的个月的生存率分别为生存率分别为41%或或4%Jalan R,J Hepatol 2003;38:24-3164 1、考虑肝移植，合适患者优先移植、考虑肝移植，合适患者优先移植 2、开始用血管收缩剂白蛋白治疗

19、、开始用血管收缩剂白蛋白治疗 3、对于不伴严重肝衰竭而血管收缩药无效、对于不伴严重肝衰竭而血管收缩药无效者考虑者考虑 TIPS 4、伴肺水肿、严重低钾血症或药物治疗无、伴肺水肿、严重低钾血症或药物治疗无效的代谢性酸中毒，考虑肾脏替代治疗效的代谢性酸中毒，考虑肾脏替代治疗 5、注意肝硬化继发严重全身炎症反应综合、注意肝硬化继发严重全身炎症反应综合征（征（sepsis，脓毒血症）常发生肾上腺功能，脓毒血症）常发生肾上腺功能不全不全 Tsai M H,Hepatology 2006,43:673-68165评估：评估：生存率及腹水控制生存率及腹水控制1、TIPS（可逆转（可逆转有助控制腹水，改善生存

20、率有助控制腹水，改善生存率）（1）9例例型，型，1月后月后8例例Cr明显下降明显下降，腹水控制；，腹水控制；4例死亡（例死亡（2例例1月，月，12、14月各月各1例），余例），余5例生存较长例生存较长 Eur J Gastroenterol Hepatol 2002;14:1363-1368 （2）17例例型，型，1年生存年生存70%Bronzing K A,Gut2000;47:288-295 涂层支架出现需重新评价涂层支架出现需重新评价TIPS处理顽固性腹水和处理顽固性腹水和型型HRS2、缩血管药和白蛋白、缩血管药和白蛋白 特利特利+Alb 21/39 HRS逆转，另一项逆转，另一项11例

21、停止治疗后例停止治疗后均复发，尚无生存率资料，似较均复发，尚无生存率资料，似较型差型差 有人认为应限于有人认为应限于型型HRS患者患者 Alessandria C,J Hepatol 2007,47:499-50566 1、多有机会肝移植，合适的患者优先移植、多有机会肝移植，合适的患者优先移植 2、TIPS可以用来改善顽固性腹水，但尚无可以用来改善顽固性腹水，但尚无TIPS改善存活率的充分证据改善存活率的充分证据 3、无明确的数据支持使用血管收缩剂，可、无明确的数据支持使用血管收缩剂，可 试用试用 4、反复腹腔穿刺和静脉输注白蛋白控制顽、反复腹腔穿刺和静脉输注白蛋白控制顽固性腹水固性腹水671、发生、发生SBP时尽早给时尽早给Alb，1.5g/kg,48h后后1g/kg Sort P,N Engl J Med,1999,341:403-4092、对、对SBP和和型型HRS高危因素，用口服高危因素，用口服 氟哌酸预防氟哌酸预防 Fernandez J,gastroenterology,2007,133:818-824683、TNF抑制剂抑制剂（己酮可可碱（己酮可可碱,pentoxyfilline 400mg 3次次/d）急性重型酒精性肝炎急性重型酒精性肝炎Akriviadis,gastroenterology,2000,119:1673-164869