泌尿外科泌尿系梗阻

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1、泌尿系梗阻中南大学湘雅医院泌尿外科 陈湘概概 论（一）论（一）尿路从肾小管开始，经肾盏、肾盂、尿路从肾小管开始，经肾盏、肾盂、输尿管、膀胱至尿道外口为管道系统，输尿管、膀胱至尿道外口为管道系统，正常情况下，尿液经此管道系统无阻碍正常情况下，尿液经此管道系统无阻碍地排出体外。如该管道系统有梗阻，则地排出体外。如该管道系统有梗阻，则影响尿的分泌和排出。整个管道有肾盂影响尿的分泌和排出。整个管道有肾盂及膀胱两个缓冲部分，其对尿液正常排及膀胱两个缓冲部分，其对尿液正常排出起重要作用。出起重要作用。概概 论（二）论（二）泌尿系统许多疾病与泌尿系梗阻泌尿系统许多疾病与泌尿系梗阻互为因果互为因果 结石 感染

2、感染 梗阻梗阻概概 论（三）论（三）v任何部位的梗阻任何部位的梗阻肾积水肾积水肾功能损肾功能损害害肾功能衰竭肾功能衰竭v膀胱以上的梗阻膀胱以上的梗阻肾积水发生快肾积水发生快一一侧肾积水侧肾积水v膀胱以下的梗阻膀胱以下的梗阻肾积水发生慢（膀肾积水发生慢（膀胱缓冲）胱缓冲）双肾积水双肾积水概概 论（四）论（四）v梗阻病因梗阻病因 机械性机械性 先天性先天性 后天性后天性 动力性动力性 医源性医源性概概 论（五）论（五）v梗阻在不同年龄和性别有一定梗阻在不同年龄和性别有一定 区别区别小儿小儿 先天性畸形先天性畸形成年人成年人 结石、损伤、肿瘤、结核结石、损伤、肿瘤、结核妇女妇女 妇科疾病妇科疾病老年

3、男性老年男性良性前列腺增生良性前列腺增生概概 论（六）论（六）v病理生理病理生理泌尿系梗阻泌尿系梗阻肾盂内压肾盂内压压力传至肾小管压力传至肾小管、肾小球、肾小球压力压力肾小球滤过压肾小球滤过压肾小球滤肾小球滤过停止过停止尿液分泌停止尿液分泌停止肾内肾内“安全阀安全阀”（肾盂淋巴返流、肾盂静脉返流、肾盂肾（肾盂淋巴返流、肾盂静脉返流、肾盂肾窦返流、肾盂肾小管返流）开放窦返流、肾盂肾小管返流）开放肾盂压肾盂压力力肾小球滤过恢复肾小球滤过恢复保护肾组织。保护肾组织。急性完全性梗阻急性完全性梗阻肾盂扩张小肾盂扩张小 肾实质很快肾实质很快萎缩萎缩部分或间隙性梗阻部分或间隙性梗阻肾盂扩张大肾盂扩张大 肾实

4、质慢肾实质慢慢萎缩慢萎缩下尿路梗阻时，主要改变在膀胱。下尿路梗阻时，主要改变在膀胱。代偿期代偿期膀胱壁肌增厚，增加收缩力，能膀胱壁肌增厚，增加收缩力，能 克服梗阻克服梗阻失代偿失代偿膀胱壁肌萎缩、变薄，张力减膀胱壁肌萎缩、变薄，张力减 退，不能排出尿液退，不能排出尿液泌尿系梗阻最危险并发症是细菌可直泌尿系梗阻最危险并发症是细菌可直接进入血液循环接进入血液循环肾功能变化：肾小球滤过肾功能变化：肾小球滤过、肾血流、肾血流量量、尿浓缩能力、尿浓缩能力、尿酸化能力受、尿酸化能力受损、尿稀释能力基本正常损、尿稀释能力基本正常 肾肾 积积 水水 v 概念概念:尿液从肾盂排出受阻，造成尿液从肾盂排出受阻，造

5、成肾内压力升高，肾盏肾盂扩张、肾实肾内压力升高，肾盏肾盂扩张、肾实质萎缩质萎缩v 妊娠时：子宫压迫输尿管妊娠时：子宫压迫输尿管+黄体酮黄体酮分泌引起肾盂输尿管忪驰分泌引起肾盂输尿管忪驰右肾积水右肾积水(Hydronephrosis)诊诊 断断 KUB+IVP 逆行插管造影逆行插管造影肾穿刺造影肾穿刺造影 MRACT B超超同位素肾图同位素肾图 排尿期膀胱尿道造影排尿期膀胱尿道造影正常尿路的正常尿路的IVPIVP表现表现肾积水的肾积水的IVPIVP表现表现治治 疗疗(一一)总的原则 解除梗阻如肾功能正常，应尽快明确梗阻的原因，解除梗阻与治疗病因可同时进行如病因与解除梗阻不能同时处理，可先解除梗阻

6、，待患者病情允许后，再行病因治疗。合并严重心血管疾病，可先造瘘如肾功能已有严重损害，应立即解除梗阻，治疗合并症急性梗阻时应早作诊治，保护肾功能治治 疗疗(二二)v 良性前列腺增生良性前列腺增生BPH(benign prostatic hyperplasia)亦称良性前列腺肥大，是老年男性常见病 病病 因因 睾酮睾酮 二氢睾酮二氢睾酮 5还原酶还原酶雌激素与雄激素具有协同作用，年雌激素与雄激素具有协同作用，年龄增长时，睾酮龄增长时，睾酮雌激素不变或雌激素不变或因此，睾酮，二氢睾酮以及雌激素因此，睾酮，二氢睾酮以及雌激素的改变和失去平衡是的改变和失去平衡是BPH的重要病的重要病因因病病 理理 外周

7、带外周带前列腺癌起始部位前列腺癌起始部位前列腺前列腺 中央带中央带 移行带移行带前列腺增生起始部位前列腺增生起始部位对前列腺对前列腺“三带三带”（外周带、移行带、中央带（外周带、移行带、中央带）的一个形象的类比）的一个形象的类比BPH引起梗阻原因引起梗阻原因膀胱颈部平滑肌含膀胱颈部平滑肌含肾上腺素能肾上腺素能受体，膀胱逼尿肌收缩时不松驰受体，膀胱逼尿肌收缩时不松驰增大前列腺突入膀胱堵塞出口或增大前列腺突入膀胱堵塞出口或使尿道弯曲、伸长、受压变窄使尿道弯曲、伸长、受压变窄逼尿肌失代偿逼尿肌失代偿临床表现（一）临床表现（一）不在于前列腺的大小，而在于增生部位不在于前列腺的大小，而在于增生部位临床表

8、现（二）临床表现（二）不在于前列腺的大小，而在于增生部位不在于前列腺的大小，而在于增生部位5.5.泌尿系感染泌尿系感染 7.7.肾功能损害肾功能损害 8.8.疝、痔、脱肛疝、痔、脱肛9.9.膀胱充盈致下腹部肿块、膀胱充盈致下腹部肿块、肾积水致上腹部肿块肾积水致上腹部肿块诊诊 断断 病史和体查病史和体查特殊检查特殊检查1.1.尿流动力学检查尿流动力学检查 2.B2.B超超3.3.残余尿测定残余尿测定 4.KUB+IVP4.KUB+IVP5.5.膀胱镜检查膀胱镜检查 6.PSA6.PSABPHBPH的的IVPIVP表现：落日征表现：落日征膀胱镜下膀胱镜下BPHBPH的表现的表现(一）一）膀胱镜下膀

9、胱镜下BPHBPH的表现的表现(二）二）膀胱镜下膀胱镜下BPHBPH的表现的表现(三）三）膀胱镜下膀胱镜下BPHBPH的表现（四）的表现（四）鉴别诊断鉴别诊断 膀胱颈挛缩膀胱颈挛缩 前列腺癌前列腺癌 膀胱癌膀胱癌 神经源性膀胱神经源性膀胱 尿道狭窄尿道狭窄治治 疗（一）疗（一）等待观察等待观察药物治疗药物治疗 5还原酶抑制剂还原酶抑制剂 1 1A A受体受体阻滞剂阻滞剂 治治 疗（二）疗（二）手术治疗手术治疗指征指征a、有下尿路梗阻症状、有下尿路梗阻症状b、残余尿、残余尿50mlc、不稳定膀胱症状严重、不稳定膀胱症状严重d、已引起上尿路梗阻及肾功能损害、已引起上尿路梗阻及肾功能损害e、多次发作

10、急性尿潴留、尿路感染、多次发作急性尿潴留、尿路感染、血尿血尿f、并发膀胱结石、并发膀胱结石治治 疗（三）疗（三）手术治疗手术治疗其它方法手术方法手术方法a、微创：、微创：TURP（汽化、激光）（汽化、激光）b、开放：耻骨上经膀胱、开放：耻骨上经膀胱 耻骨后保留尿道耻骨后保留尿道 TURPTURP 示意图示意图电切镜下行TURP（一）电切镜下行TURP（二）电切镜下行TURP（三）急性尿潴留急性尿潴留(acute retention of urine)尿液留在膀胱内，不能经尿液留在膀胱内，不能经尿道排出尿道排出病病 因因机械性梗阻机械性梗阻动力性梗阻动力性梗阻治治 疗疗原则原则:解除病因，恢复排尿解除病因，恢复排尿 病因明确并有条件即时解除者，病因明确并有条件即时解除者，应立即解除病因，恢复排尿应立即解除病因，恢复排尿导尿导尿不能插入导尿管，可行膀胱造瘘不能插入导尿管，可行膀胱造瘘中南大学湘雅医院泌尿外科谢谢您中南大学湘雅医院泌尿外科谢谢您