宫腔镜的手术技巧全攻略

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1、宫腔镜的手术技巧全攻略宫腔镜手术的手术技巧和并发症的防治。作者：刘磊自1976年Neuwirth和Amin首次使用宫腔镜电切子宫黏膜 下肌瘤以来，经过40年的快速发展，宫腔镜手术以其创伤 小、恢复快、住院时间短等优点，已经成为妇科最广泛使 用的手术方式之一。以期能更好指导临床实践，下面着重 就宫腔镜手术的手术技巧和并发症的防治进行总结：一、宫腔镜手术的适应证异常子宫出血。子宫内膜息肉。影响宫腔形态的子 宫肌瘤。宫腔粘连。子宫畸形。宫腔内异物。与 妊娠相关的宫腔病变。子宫内膜异常增生。幼女阴道 异物。二、宫腔镜手术的相对禁忌证体温37.5C。子宫活跃性大量出血、重度贫血。急 性或亚急性生殖道或盆

2、腔炎症。近期发生子宫穿孔。 宫腔过度狭小或宫颈管狭窄、坚硬、难以扩张。浸润性 宫颈癌、生殖道结核未经抗结核治疗。严重的内、外科 合并症不能耐受手术操作。三、宫腔镜手术基本要求非头低位的截石位，用宫颈钳夹持宫颈前唇，以探针探 明宫腔深度和方向，以宫颈扩张棒逐号扩张宫颈至10-12 号。常用5%葡萄糖溶液或生理盐水膨宫，先排空镜鞘与 光学镜管间的空气，缓慢置入宫腔镜，打开光源，注入膨 宫液，膨宫压力80-100mmHg或W患者平均动脉压，待宫 腔充盈后，视野明亮，可转动镜并按顺序全面观察。先 检查宫底和宫腔前、后、左、右壁，再检查子宫角及输卵 管开口。注意宫腔形态、有无子宫内膜异常或占位性病 变。

3、最后在缓慢推出镜体时，仔细检视宫颈内口和宫颈 管。四、宫腔镜手术基本操作1. 电切割：以高频电为能源，使用环状或针状电极对病变部 位进行切除或分离，多用于宫腔内占位病变切除或粘连， 需要注意切割速度和深度。2. 机械分离：通过宫腔镜操作孔道置入微型剪刀对粘连组 织、纵隔组织进行分离与剪切。3. 电凝固：以高频电为能源，使用球状或柱状电极对病变部 位进行凝固、破坏，也可以激光为能源实施上述操作，主 要用于子宫内膜去除或凝固、止血。4. 输卵管插管与通液：将输卵管导管经宫腔镜操作孔道插入 输卵管间质部，注入亚甲蓝美蓝通液，评估输卵管通畅情 况。五、各类宫腔镜手术的手术技巧1. 宫腔镜子宫内膜息肉切

4、除术：切除息肉时，用环形电极 自息肉的远方套住息肉的蒂根后切割，电切的深度达蒂根 下方2-3mm的浅肌层组织为宜。对于有生育要求的患 者，既要切除息肉根蒂部，还要注意保护病变周围正常内 膜。2. 宫腔镜宫腔粘连分离术：依据粘连类型、粘连范围情况 选择分离方法。膜性粘连可以用微型剪刀分离，肌性粘 连多以针状电极或环状电极分离。分离术中应清楚子宫 腔的解剖学形态，操作应沿宫腔中线向两侧进行，注意子 宫腔的对称性。特别强调手术中对正常子宫内膜的保护。宫腔粘连分离时，可根据粘连程度选用超声或腹腔 镜监护，以提高手术疗效与安全性。3. 宫腔镜子宫内膜切除术：以环状或球状电极顺序切除或 凝固子宫内膜。一般

5、自宫底部开始至两侧宫角及侧壁内 膜，然后自上而下切除子宫前壁及后壁内膜。切除或凝 固深度应包括子宫内膜全层及其下方2-3mm的肌肉组织， 切除或凝固范围终止于宫颈内口上方0.5-1.0cm（部分切除） 或下方0.5-1.0cm（完全切除）。手术中应注意对双侧宫底 部、宫角部内膜的破坏深度，必要时可以环状和球状电极 交替使用，尽量减少内膜残留。4. 宫腔镜子宫纵隔切除术：子宫不全纵隔切除或分离时， 应自纵隔组织的尖端开始，左右交替至纵隔基底部位。 作用电极的切割或分离方向应沿中线水平，以免损伤前壁 或后壁子宫肌层组织。当切割或分离至子宫底部时，应 注意辨别纵隔与子宫底肌层组织的分界。在切除或分离

6、 纵隔的同时，尽量避免损伤正常子宫肌壁组织，以免出血 或穿孔发生。完全纵隔切除或分离时，自宫颈内口水平 向宫底方向分离或切除，方法与不全纵隔相同。宫颈部分 纵隔不必切开，可留在阴道分娩或剖宫产分娩时处理。5. 宫腔镜子宫肌瘤切除术：实施宫腔镜子宫肌瘤切除术前 应评肌瘤类型，根据不同类型肌瘤实施手术。0型黏膜下 肌瘤：估计可经宫颈完整取出的肌瘤，可以环状电极切除 肌瘤根蒂部后，以卵圆钳夹持取出。对于肌瘤体积较大 者，需以环状电极从肌瘤两侧壁切割以缩小肌瘤体积，再 以卵圆钳夹持拧转取出，酌情修整肌瘤瘤腔并止血。对于 脱入阴道的肌瘤在宫腔镜直视下切断肌瘤根蒂部取出。I 型及II型黏膜下肌瘤：以作用电

7、极在肌瘤最突出部位切开 瘤体包膜，使肌瘤瘤体突向宫腔，然后切除。术中可通 过使用缩宫素、水分离等方法促使肌瘤瘤体向宫腔内移 动。对于不能突向宫腔的肌瘤不宜强行向肌壁内掏挖， 将肌瘤切除至与周围肌壁平行，残留部分肌瘤视术后生长 情况酌情进行二次手术。突向宫腔的肌壁间肌瘤：对于 可实施宫腔镜切除的肌壁间内突肌瘤，手术方法与原则参 照1型及II型黏膜下肌瘤。建议手术中使用B超监护，以提高手术安全性。6. 宫腔镜宫腔异物取出或切除术：宫内节育器：宫内节育 器残留、嵌顿或被粘连组织包裹时，应在宫腔镜直视下进 行分离直到其完全显露，再以异物钳取出。对于残留肌壁 间的节育器，酌情联合超声定位并按上述方法分离

8、取出。 妊娠组织残留：依据残留组织类型及残留部位，酌情选 择针状或环状电极进行分离或切除。术中注意对正常子宫 内膜的保护。处理宫角部的残留组织时应把握深度，避 免子宫穿孔。剖宫产瘢痕处妊娠物（突向子宫腔内）切 除应酌情经药物治疗和（或）子宫血管阻断后施术，术中 酌情选择超声或联合腹腔镜手术六、宫腔镜手术并发症防治1.子宫穿孔（1）原因：引起子宫穿孔的高危因素包括宫颈狭窄、宫颈 手术史、子宫过度屈曲、宫腔过小及手术者经验不足等。临床表现：宫腔塌陷，视线不清。超声提示子宫 周围游离液体或大量灌流液进入腹腔。宫腔镜可见腹 膜、肠管或大网膜。如有腹腔镜监护则可见子宫浆膜面 透亮、起水泡、出血、血肿或穿

9、孔的创面。作用电极进 入并损伤盆、腹腔脏器引起相应并发症症状等。（3）处理：首先查找穿孔部位，确定邻近脏器有无损 伤，决定处理方案。无活动性出血及脏器损伤时，可使 用缩宫素及抗生素、观察。穿孔范围大、可能伤及血管 或有脏器损伤时，应立即腹腔镜或开腹探查并进行相应处 理。预防：加强宫颈预处理、避免暴力扩宫。酌情联 合超声或腹腔镜手术。提高术者手术技巧。酌情使用 GnRH-a类药物缩小肌瘤或子宫体积、薄化子宫内膜。2.出血(1)主要原因：是对子宫内膜下方肌层组织破坏过深。出血的高危因素包括：子宫穿孔、动静脉痿、胎盘植 入、宫颈妊娠、剖宫产瘢痕妊娠和凝血功能障碍等。(3) 处理：一般宫颈出血点不易止

10、血，因宫颈收缩作用 差，宫颈出血可采用浸有垂体后叶加压素稀释液(30ml生理 盐水+20U垂体后叶素)的纱布填塞止血，具有刺激宫缩作 用，术后8-12小时取出。子宫肌层深部的血管被切开， 电凝止血困难时可放置Foley导尿管，剪掉前端仅留球囊， 囊内注水。正常子宫腔的容积是5-10ml,对于较大子宫的 严重出血可注入15-30ml。有子宫肌瘤的患者则需要30- 60ml。因球囊膨胀后与子宫壁紧密接触，子宫壁受力均匀，压迫止血，多能奏效。一般球囊放置12-24h即可充分 止血。注意同时应予抗生素预防感染。(4) 预防：尽量使子宫内膜变薄以利于切除，如术前药 物处理或术中先行刮宫然后进行内膜切除。

11、保证灌流液有足够的流速，使手术视野保持清晰。切除子宫内膜深 度应在内膜下2-3mm处。因子宫肌壁的血管层位于内膜下 5-6mm，如切除过深，损伤血管层可致大量出血，且不易 控制。切除创面应光滑平整，有利于看清楚喷血的血 管。对不易看到隐蔽在组织后或组织间的出血点，盲目电 凝止血往往不理想，应将隆起的组织切除，显露清楚出血 点后再止血才容易成功。顺序切割，每切除一个部位待 止血完善后，再切割下一部位。避免创面太大，出血过 多。多处出血，易造成手术野模糊，影响操作。3. 气体栓塞（1）原因：手术操作中的组织气化和室内空气可能经过宫 腔创面开放的血管进入静脉循环，导致气体栓塞。（2）临床表现：气体栓

12、塞发病突然，进展快，早期症状如 呼气末PCO2下降、心动过缓、PO2下降，心前区闻及大 水轮音等：继之血流阻力增加、心输出量减少，出现发 绀、低血压、呼吸急促、心肺功能衰竭而死亡。处理：立即停止操作、正压吸氧、纠正心肺功能衰 竭。同时，输入生理盐水促进血液循环，放置中心静脉导 管，监测心肺动脉压。（4）预防：避免头低臀高体位。手术前排空注水管内 气体。进行宫颈预处理，避免粗暴扩宫致宫颈裂伤。 加强术中监护与急救处理。4. 灌流液过量吸收综合征（1）原因：宫腔镜手术中膨宫压力与使用非电解质灌流介 质可使液体介质进入患者体内，当超过人体吸收阈值时， 可引起体液超负荷及稀释性低钠血症，并引起心、脑、

13、肺 等重要脏器的相应改变，出现一系列临床症状。临床表现：包括血压升高或降低、心率缓慢、恶心、 呕吐、头痛、视物模糊、焦躁不安、精神紊乱和昏睡等， 如诊治不及时，将出现抽搐、心肺功能衰竭甚至死亡。（3）诱发因素：宫内高压、灌流介质大量吸收等。（4）处理：吸氧、利尿、治疗低钠血症、纠正电解质紊 乱和水中毒。处理急性左心功能衰竭、防治肺和脑水 肿。特别注意稀释性低钠血症的纠正，应按照补钠量计 算公式计算并补充：所需补钠量=（正常血钠值-测得血钠 值）52%X体量（kg）。宫腔镜双极电系统以生理盐水作为 宫腔内灌流介质，发生低钠血症的风险降低，但仍有液体 超负荷的危险。（5）预防：宫颈和子宫内膜预处理有助于减少灌流液的 吸收。保持宫腔压力WIOOmmHg或5. 宫腔粘连预防措施：采用针状电极在宫腔内突出的肌瘤 表面切开黏膜及肌瘤的包膜，再用环状电极切割瘤体，尽 量不要伤及瘤体周围正常子宫内膜是预防术后继发性宫腔 粘连的关键。宫内若有较大裸露创面或术前应用GnRH-a